Formularz Szczegółowy Oferty. Załącznik nr 1 do siwz

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Formularz Szczegółowy Oferty. Załącznik nr 1 do siwz"

Oskar Tomczak
7 lat temu
Przeglądów:

1 Znak postępowania: DA-ZP /13 Formularz Szczegółowy Oferty Załącznik nr 1 do siwz Uwaga: W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający dopuszcza zaoferowanie leków w opakowaniach innej wielkości, niż określona w siwz. W takim przypadku Wykonawca jest zobowiązany podać zaoferowaną wielkość opakowania. Ilość opakowań należy przeliczyć w następujący sposób: oferowaną ilość opakowań zaokrąglić do pełnego opakowania w górę. 1

2 PAKIET NR 1 Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość Cena jedn. 1. Mebeverine 135mg x 40tabl op Propylthiouracil 50mg x 90tabl op 2 3. Dehydrogesterone 10mg x 20 tabl op Desmopresyna 0,2mg x 30tabl op 3 5. Desmopresyna 0,1mg x 30tabl op 2 6. Desmopresyna 4mg/ml x 10 amp op 4 7. Desmopresyna 50 dawek aer.do nosa 5ml fl 2 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 2

3 PAKIET NR 2 Lp. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość Cena jedn. 1. Allopurinol 100mg x 50 tabl op Glyceryli trinitras aerosol 11g 200 dawek fl Methyldopa 250mg x 50 tabl op Ketamine 500mg/10ml x 5amp Miconazolum + malipredonum 20+2,5mg/g krem.15g op 8 op 5 6. Mesalazine 250mg x 100 tabl op Ketokonazol 200mg x 10tabl op Nitrendypina 10mg x 30tabl op Oxytocin 5j/ml x 5 amp op Mebendazole 100mg x 6tabl op 5 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 3

4 PAKIET NR 3 Lp. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość Cena jedn. 1 Sufentanil 5mcg/ml 2ml x 5amp op 50 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 4

5 PAKIET NR 4 Lp. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość Cena jedn. 1. Hipoalergiczny preparat dietetyczno-leczniczy z dodatkiem trójglicerydów średniołańcuchowych-mct, dla niemowląt od urodzenia, stosowany w zaburzeniach trawienia i op 10 wchłaniania oraz leczeniu alergii na białka pokarmowe - proszek 450g 2. Preparat mlekozastępczy początkowy z prebiotykami GOS/FOS -proszek 450g op Preparat mlekozastępczy następny z prebiotykami GOS/FOS- proszek 450g op Preparat mlekozastępczy początkowy zawierający hydrolizat kazeiny syrop glukozowy, tłuszcz roślinny substancje op 400 mineralne - proszek 425g (puszka) 5. Preparat mlekozastępczy nastpny zawierający hydrolizat kazeiny syrop glukozowy,tłuszcz roslinny substancje mineralne - proszek 425g(puszka) op Dodatek do mleka kobiecego przeznaczony do karmienia niemowląt z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała, zawiera zhydrolizowane białko (hydrolizat białek seratkowych i kazeinowych) proszek saszetki 2,15g x 50szt op 10 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 5

6 PAKIET NR 5 Lp. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość Cena jedn. 1. Początkowe mleko modyfikowane gotowe do spożycia w jednorazowych butelkach + smoczek standard L 500 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 6

7 PAKIET NR 6 Lp. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość Cena jedn Fenofibrat 215mg(substancjąmikromizowaną) x 30 tabl.powl. Fenofibrat 160mg(substancją mikromizowaną) x 30 tabl.powl. op 20 op Vildagliptin 50mg x 28tabl op Prasugrel 10mg x 28 tabl.powl. op 5 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 7

8 PAKIET NR 7 j.m. Ilość 1. Fluticasone aerozol 50mcg/d x 120 dawek op Fluticasone aerozol 250mcg/d x 60 dawek op 5 3. Alfacaldiolum 0,25mcg x 100tabl op 15 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 8

9 PAKIET NR 8 i.m. Ilość 1. Vecuronium bromide 4mg x 50amp op Vecuronium bromide 10mg x 10amp op 15 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 9

10 PAKIET NR 9 i.m. Ilość 1. Dalteparin sodium 2500jm/0,2ml x 10 amp strz. op Dalteparin sodium 7500jm/0,3ml x 10 amp strz. op 160 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 10

11 PAKIET NR 10 i.m. Ilość 1. Omeprazol 40mg x fiol iv. W podawaniu bez ograniczeń czasowych. Wymagane badanie w stosowaniu u małych dzieci. Rozpuszczalnik fiol 250 wymagany NaCl 0,9% pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 11

12 PAKIET NR 11 j.m. Ilość 1. Crotamiton 10% ung.40g op Crotamiton 10% płyn 100ml fl Terlipressin 1mg/8,5 ml x 5amp op Aciclovir 400mg x 30 tabl op Hydrocortisone 1% krem 15g op g zawiera: 10mg natemycyny, 10mg hydrocortysonu i 3,5 tys.jm neomycyny w postaci siarczanu-maść 15g op Lamotrigina 25mg x 30tabl op 4 8. Promazine 100mg x 60 tabl op Promazine 50mg x 60 tabl op Promazine 25mg x 60 tabl op Antytoksyna jadu żmij 500j. fiol Levodopa 125mg(100mg+25mg) x 100 kaps op Nebivololum 5mg x 28tabl op Walsartan 80mg x 28tabl op Walsartan 160mg x 28 tabl op 90 12

13 16. Quetiapinum 25mg x 30 tabl op Lacidipine 2mg x 28 tabl op Lacidipine 4mg x 28 tabl op 10 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 13

14 PAKIET NR 12 j.m. Ilość 1. Fosamil ceftaroliny w postaci solwatu z kwasem octowym jednowodnym proszek do sporządzania koncentratu roztworu do op 10 infuzji 600mg x 10 fiol pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 14

15 PAKIET NR 13 j.m. Ilość 1. Cytrynian kofeiny 20mg/ml a 1ml x 10 amp roztwór do infuzji i roztwór doustny op 80 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 15

16 PAKIET NR 14 j.m. Ilość 1. Dieta normokaloryczna, kompletna, bezresztowa oparta na białku kazeinowym i serwatkowym (min. 4g/100ml), klinicznie wolna od laktozy, której źródło węglowodanów stanowią maltodekstrany, bezsmakowa, oparta na tłuszczach LCT i MCT i osmolarności 255 mosmol/l z szt zawartością karetoneidów min 0,2mg w 100ml oraz kwasami EPA i DHA min 33mg w 100ml płyn o poj ml w opak. miękkich typu pack. pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 16

17 PAKIET NR 15 j.m. Ilość 1. Paliwizumab 100 mg fiolka + rozpuszczalnik do przygotowania roztworu do wstrzykiwań fiol 30 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 17

18 PAKIET NR 16 j.m. Ilość 1. Pasta o działaniu ochronnym,gojącym,uszczelniajacym i wypełniajacym,stosowana na skorę wokół kolo-,ileo-,urostomii i innych przetok.stosuje się pod sprzęt stomijny oraz jako wypełniacz szt 20 do pokrycia blizn i nierówności na skórze a' 60g pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 18

19 PAKIET NR 17 j.m. Ilość 1. Alfacaldiolum 1mcg x 100tabl op Bisacodyl 0,01g x 5 supp op Phenylbutazone ung.5%-30g op Phenylbutazone 0,25g x 5 supp op 5 5. Clotrimazole 1% krem 20g op Clotrimazole 0,1 x 6 tabl.vag. op Fenoterol 5mg x 100tabl op mg siarczanu żelazowego (105mg jonów żelaza.) x 30tabl o przedłużonym uwalnianiu op Heparin j krem 20g op Phenobarbital 15mg x 10 supp op Nitrazepam 5mg x 20tabl op Oxazepam 10mg x 20tabl op Diazepam 2mg x 20tabl op

20 14. Diazepam 5mg x 20tabl op Kalii chloridum tabl.o przedł. op uwalnianiu 291mcg jon.pot.x 30tabl 16. Mivacurium 20mg/10ml x 5amp op Mivacurium 10mg/5ml x 5amp op 110 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 20

21 PAKIET NR 18 j.m. Ilość 1. Remifentanil 2mg fiol Remifentanil 5mg fiol 600 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 21

22 PAKIET NR 19 j.m. Ilość 1. 5% roztwór wieloważnej Ig do podawania iv IgG co najmniej 95%: IgA nie więcej niż 0,2mg/ml,rozkład podklas IgG: 60% IgGı,32% IgG2,7% IgG3oraz1% IgG4. fiol 25 Zawiera stabilizator maltozę. poj.5g/100ml pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 22

23 PAKIET NR 20 j.m. Ilość 1. Deksmedetomidyna 100 mikrogramów/ml koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji -10ml fiol 80 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 23

24 PAKIET NR 21 j.m. Ilość 1. Mykafungina 100mg proszek do sporządzania roztworu do infuzji fiol 50 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 24

25 PAKIET NR 22 j.m. Ilość 1. Fitomenadion 10mg x 30tabl op Haloperidolum 1mg x 40 tabl op Torasemidum 5mg x 30tabl. op Aciclovir 250mg x 5 fiol op Diclofenac 50mg x 10 supp op Trandolapryl 0,5mg x 28tabl op 5 7. Trandolapryl 2mg x 28tabl op ,2mg Fe II w postaci glukonianu żelaza x 50tabl op 5 9. Fenofibratum 215mg x 30 tabl.powl. op 20 25

26 10. Fenofibratum 160 mg x 30 tabl.powl. op Wildagliptyna 50mg x 28tabl op 10 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 26

27 PAKIET NR 23 j.m. Ilość Cena jedn. 1. Płyn wieloelektrolitowy zawierający w swoim składzie jony wapnia - 500ml Worek lub butelka z dwoma niezależnymi szt. portami pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 27

28 PAKIET NR 24 j.m. Ilość 1. Linezolid 2mg/ml -300ml x 10 worków op 30 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 28

29 PAKIET NR 25 j.m. Ilość 1. Troxerutin 50mg/ml -krople do oczu 10ml fl Salbutamol 100 µg/dawkę inhalacyjną aerozol wziewny 200dawek op 5 3. Finasteridum 5mg x 30tabl op Polisulfonian sodowy azapentacenu (phacolysin) 0,15mg.ml krople oczne 15ml fl Citalopramum 20mg x 28tabl op 40 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 29

30 PAKIET NR 26 j.m. Ilość 1. Hydrogenium peroxydatum 3%-1000ml fl pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 30

31 PAKIET NR 27 j.m. Ilość 1. Clarithromycin 500mg x fiol fiol pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 31

32 PAKIET NR 28 j.m. Ilość 1. Dieta kompletna pod względem odżywczym, bogatobiałkowa oparta wyłącznie na białku kazeinowym(20% energii pochodzi z białka), bezresztkowa,oparta wyłącznie na tłuszczach LCT, hiperkaloryczna(max 1,25kcol/1ml),o osmolarności 290 mosmol/l -o pojemności fl ml w opakowaniu miękkim typu pack. pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 32

33 PAKIET NR 29 j.m. Ilość 1. Acidum boricum subst. g Acidum salicylum subst. g Aminophyllinum subst. g Ammonium bromatum subst. g Ammonium sulfobitumicum -subst g Anaesthesinum subst. g Argentum nitricum subst. g Bismuthum subacarbonicum-subst g Bismuthum subgallicum-subst. g

34 10. Calcium carbonicum -subst. g Calcium chloratum subst. g Chloralum hydratum-subst. g Codeinum phosphoricum -subst. g Coffeinum natr.benz.-subst. g Detreomycyna subst. g Ephedrinum h/chl.-subst. g Pyoctanina(fiolet krystaliczny) g Glucosum pulvis -subst. kg Hydrocortisonum-subst. g

35 20. Jodum subst. g Kalium bromatum subst. g Kalium chloratum subst. g Kalium jodatum subst. g Lignocaina h/chl.-subst g Luminalum acid.-subst. g Luminalum natr.-subst. g Magnesium sulf.-subst. g Mentholum -subst. g Natrium bicarbonicum subst. g

36 30. Natrium benzoicum subst. g Natrium tetraboricum subst. g Natrium bromatum subst. g Natrium chloratum subst. g Natrium citricum subst. g Nystatyna subst. g Oleum menthae piper. 25ml fl Papaverinum h/chl.-subst. g Procainum h/chl.-subst. g Pyralginum subst. g

37 40. Siropus Pini Compositus g (Lactosa) Sacharum lactis subst. g Talk-subst. g Tinct.Menthae Piper g Tinct.Valeriane g Tinct.Adonis Vernalis g Tinct.Convallariae g Zincum oxydatum -subst. g Rywanol subst. g Chlorheksydyny diglukonian rozt.20%-500ml fl 5 37

38 50. Tetrakaina subst. g Kalium quajacolosulfonicum g 500 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 38

Podobne dokumenty

Formularz Szczegółowy Oferty. Załącznik nr 1 do siwz

Formularz Szczegółowy Oferty. Załącznik nr 1 do siwz Znak postępowania: DA-ZP-252-71/13 Formularz Szczegółowy Oferty Załącznik nr 1 do siwz Uwaga: W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający dopuszcza zaoferowanie leków w opakowaniach innej wielkości, niż określona