FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY"

Tadeusz Czajka
7 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY Załącznik nr 1 do siwz PAKIET NR 1 Wartość 1 96% alkohol etylowy rektyfikowany + benzoesan deratonium + 3% izopropanolu a 5 l op Alkohol etylowy odwodniony 99,5% + 3% izopropanolu a 5 l op. 40 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 1

2 PAKIET NR 2 Wartość 1 Parafina histologiczna do celów laboratoryjnych kg Parafina z woskiem kg 100 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 2

3 PAKIET NR 3 Wartość 1 Acid.Ascorbin. 100mg/10ml-30ml fl 40 2 Silver Sulfadiazine 1% krem 250g op Dexamethason 0,1% zawiesina do oczu 5ml op Diprogenta maść 15g op Doxazocin 2mg x 30 tabl. op Aciclovir 200mg x 30 tabl. op Ung.Ichtiolowa 20g op Ung.Tranowa 20g op Oftaquix 0,5% gutt.opht.5ml op Paracetamol syrop 150ml fl Ibuprofen 5mg/ml-2ml x 4 amp. op Salbutamol 0,1% 2,5mg/2,5ml płyn do inh. op Psendophedrine 60mg x 12 tabl. op. 15 3

4 14 Sulodexide due F 600LSU/2ml x 10 amp. op Silver Sulfathiazole 2% krem 40g op Diphenhydramini hydroch. + naphazolini nitras.gutt.opht. 2 x 5ml 17 Phenylbutazonum 20% -600mg/3ml x 5 amp. fl 10 op Polyvinilate alcohol gutt.opht. 2 x 5ml op Retinol żel do oczu 10g op Calcii chloridum 10% - 10ml x 10 amp. op Hydrocortisone 25mg x 5 fiol. op Hydrocortisone 20mg x 20 tabl. op Ketotifenum 1mg x 30 tabl. op Budesonide z nebul. zawiesina do inh. 0,25mg/2ml x 20 poj. 25 Budesonide z nebul. zawiesina do inh. 0,5mg/2ml x 20 poj. op. 20 op Cyclo 3 forte 150mg x 30 tabl. op Vinpocetine 10mg/2ml x 10 amp. op

5 28 Preparat zawierający 3 miliardy żywych kultur bakterii Lactobacillus rhamnosus GG w 1 kapsułcex 30 kaps. Dla niemowląt i dzieci. op Mianserin 10mg x 30 tabl. op Vecuronium bromide 4mg amp Cordarone 200mg x 30 tabl. op Piracetam 400mg x 60 tabl. op Timolol 0,5% gutt.opht. 5ml op Acidum Acetylsalicylic 150mg x 60 tabl. 35 Methylprednisolone hemisuccinate 250mg/4ml 36 Methylprednisolone hemisuccinate 40mg/ml op. 170 fiol. 50 fiol Thioctic acid. 600mg x 30 tabl. pow. op Esomeprazol sodowy - proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji 40mg fiol Desmopresyna 4mcg/ml x 10 amp. op ,5% chlorowodorek moksyfloksacyny krople do oczu 3ml fl 90 5

6 g zawiera 10mg natemycyny, 10mg hydrocortysonu i 3,5 tys. jm neomycymy w postaci siarczanu - maść 15g 1ml zawiera 0,25mg bromku ipiatropinum i 0,5mg bromowodorku fenoterolu - płyn do inhalacji 20ml Opakowanie aerozolowe bezfreonowe 200 dawek po 21 µg jednowodnego bromku ipratropinum i 50 µg bromowodorku fenoterolu - 10ml op. 20 fl 140 fl % krople cetyzyzyna -10ml fl Sól sodowa montelukastu 4mg x 28 tabl. do żucia op Warfaryna 3mg x 100 tabl. op Warfaryna 5mg x 100 tabl. op Meloksykam 7,5mg x 20 tabl. op Chlorowodorek beteksololu 20mg x 28 op. 20 tabl. 50 Colchici extractum siccum normatum 0,5mg x 50 tabl. pow. op. 10 Cerebrolysinum 10ml x 5 amp. 51 op Phenylbutazone 250mg x 5 supp op. 20 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 6

7 PAKIET NR 4 Wartość 1 Środek kontrastowy niejałowy o stężeniu 370mg/ml. Wymaga się, aby preparat był dostępny w opakowaniach o pojemnościach: 50ml, 100ml, 200ml, 500ml. Wymaga się, aby cena jednego litra preparatu była stała dla każdej wielkości opakowania. l 150 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 7

8 PAKIET NR 5 Wartość 1 Ertapenem proszek do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji - fiol. 1g. fiol. 940 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 8

9 PAKIET NR 6 Wartość 1 Jonowy środek kontrastowy o stężeniu 75-76% - 50ml fl 320 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 9

10 PAKIET NR 7 Wartość 1 Voriconazol 200mg iv fiol Voriconazol 200mg x 20 tabl. op mg Anidulafunginy - proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji. 4 Tygecyklina 50mg - proszek do sporządzania roztworu do infuzji. fiol. 30 fiol Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 10

11 PAKIET NR 8 Wartość 1 Ceftazidim 2g.. fiol. 100 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 11

12 PAKIET NR 9 Wartość 1 Pentaglobin 2,5mg/50ml. fl 30 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 12

13 PAKIET NR 10 Wartość 1 Remifentanil 5mg. fiol. 100 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 13

14 PAKIET NR 11 Wartość 1 Fluticasone zaw. do neb. 2mg/2ml x 10 poj. op Fluticasone aerozol 50mcg/d x 120 dawek 3 Fluticasone aerozol 250mcg/d x 60 dawek 4 Nadroparin calcium 2850jm/0,3ml x 10 amp. 5 Nadroparin calcium 3800jm/0,4ml x 10 amp. 6 Nadroparin calcium 5700jm/0,6ml x 10 amp. op. 10 op. 5 op. 700 op. 580 op. 395 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 14

15 PAKIET NR 12 Wartość 1 Dwukomorowy worek do żywienia pozajelitowego do podawania drogą żył centralnych o zawartości azotu 14,0g energia całkowita 1540 kcal o poj. 2000ml. szt Roztwór aminokwasów i elektrolitów 10% - 500ml 3 Dieta płynna kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna 1 kcal/ml, zawierająca nie mniej niz 4g białka/100ml, bogatoresztkowa (6 rodzajów błonnika o odpowiednich proporcjach włókien rozpuszczalnych i nierozpuszczalnych), węglowodany (skrobia i fruktoza) nie więcej niż 11,5g/100ml, bezglutenowa, wolna od laktozy, do podaży przez zgłębnik, o poj. 1000ml w opakowaniu miękkim typu pack. 4 Preparat osoczozastępczy oparty na 4% zmodyfikowanej płynnej żelatyny - 500ml. 5 Dieta płynna kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna, oparta ma kazeinie i białku sojowym, bogatoresztkowa (6 rodzajów błonnika), bezglutenowa, wolna od laktozy o osmolarności nie wyższej niż 240mOsm/l do podaży przez zgłębnik, o poj. 1000ml w opakowaniu miękkim typu pack. fl. 40 szt. 450 fl. 190 szt

16 6 Roztwór pierwiastków śladowych dla wcześniaków, noworodków i dzieci - 10ml. 7 Hydroksyetyloskrobie 6% 130/04-500ml amp. 170 fl Glucosa 10% ml szt Płyn wieloelektrolitowy bez wapnia w workach z gumowym korkiem z dwoma niezależnymi portami - 500ml. 10 Płyn wieloelektrolitowy bez wapnia, w workach z gumowym korkiem z dwoma niezależnymi portami - 250ml. szt szt. 500 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 16

17 PAKIET NR 13 3 komorowy worek ze sterylnymi 1 portami do żywienia pozajelitowego zawierający: aminokwasy(8g azotu), 15% oleju rybiego, olej sojowy, MCT, olej z oliwek, węglowodany i elektrolity (900kcal n.b.) ml. 3 komorowy worek ze sterylnymi 2 portami do żywienia pozajelitowego zawierający: aminokwasy (12g azotu), 15% oleju rybiego, olej sojowy, MCT, olej z oliwek, węglowodany i elektrolity (1300kcal n.b.) ml. 3 komorowy worek ze sterylnymi 3 portami do żywienia pozajelitowego zawierający: aminokwasy (16g azotu), 15% oleju rybiego, olej sojowy, MCT, olej z oliwek, węglowodany i elektrolity (1800kcal n.b.) ml. szt. 40 szt. 40 szt. 40 Wartość 4 6% hes 200/05 w 7,2%NaCl: roztwór do uzupełniania objętości krwi - 250ml worek szt NaCl 0,9% - 100ml (butelka stojąca z dwoma membranami różnej wielkości). fl % hes 130/0,4 na bazie skrobi kukurydzianej roztworze zbilansowanym zawierającym: Cl, Na, Mg, K oraz octany 500ml w opakowaniu typu freeflex. szt. 150 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 17

18 PAKIET NR 14 Wartość 1 Eptyfibatyd 0,75mg/ml - 100ml roztwór do infuzji fiol Eptyfibatyd 2mg/ml - 10ml roztwór do wstrzykiwań fiol. 150 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 18

19 PAKIET NR 15 Wartość 1 Abciximabum 2mg/ml - 5ml roztwór do wstrzykiwań lub infuzji. fiol. 600 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 19

20 PAKIET NR 16 Wartość 1 Thiamine 100mg/ml x amp. amp Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 20

21 PAKIET NR 17 Wartość 1 Teicoplaninum 400mg. fiol. 350 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 21

22 PAKIET NR 18 Wartość 1 Adalimumab 40 mg x 2 ampstrz. op. 30 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 22

23 PAKIET NR 19 Wartość 1 Drotrekogina alfa (aktywowana) 5mg proszek do sporządzania roztworu do infuzji fiol. 200 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 23

Podobne dokumenty

3. Aluminii acetotartras 1g x 6 tabl. opakowanie 35

3. Aluminii acetotartras 1g x 6 tabl. opakowanie 35 w Pakiet nr 2 - leki Paracetamolum 500mg, roztwór do infuzji 10 mg/ml, fiolki lub butelki lub worki 50ml fiolka / worek / butelka 110 2. Paracetamolum 1000mg, roztwór do infuzji 10 mg/ml, fiolki lub butelki