FORMULARZ OFERTY. Zakup i sukcesywne dostawy produktów farmaceutycznych. Sygnatura przetargu: ZP 3311/35/2017. Przedmiot: Nazwa Oferenta:

Transkrypt

1 FORMULARZ OFERTY Sygnatura przetargu: ZP 3311/35/2017 Przedmiot: Zakup i sukcesywne dostawy produktów farmaceutycznych Nazwa Oferenta: ulica: nr domu: nr lokalu: kod: miejscowość: Powiat: Województwo: NIP: Bank: REGON: nr konta: Składamy ofertę na następujące zadania: Numer zadania: Temat: Cena brutto: 0,0,00 1 pakiet nr 1 PLN PLN 2 pakiet nr 2 0,00 PLN 0,00 PLN 3 pakiet nr 3 0,00 PLN 0,00 PLN 4 pakiet nr 4 0,00 PLN 0,00 PLN 5 pakiet nr 5 0,00 PLN 0,00 PLN 6 pakiet nr 6 0,00 PLN 0,00 PLN 7 pakiet nr 7 0,00 PLN 0,00 PLN 8 pakiet nr 8 0,00 PLN 0,00 PLN 9 pakiet nr 9 0,00 PLN 0,00 PLN 10 pakiet nr 1,00 PLN 0,00 PLN 11 pakiet nr 11 0,00 PLN 0,00 PLN Wykonawca oświadcza, że jest mikroprzedsiębiorstwem/ małym/średnim/dużym (zaznaczyć właściwe)** Oferowany termin dostawy zamówienia jednostkowego wynosi... [kryterium oceny oferty punktowane] Oferowany termin wykonania zamówienia publicznego wynosi od dnia ania umowy do dnia 11/07/2018 r.. Oferowany podwykonawcom termin (niepotrzebne płatności:... skreślić) dni od dnia dostarczenia prawidłowo wystawionej faktury do siedziby Zamawiającego *na zasoby następujących podmiotów powołuję/my się na zasadach określonych w art. 22a ust. 1 ustawy, w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b ustawy: 1)... 2) Zobowiązujemy się zawrzeć umowę w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego. 8 Wszystkie złożone przez nas dokumenty są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 9 Nie uczestniczę(my) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej udzielenia niniejszego zamówienia publicznego. 10 Oferta została złożona na stronach anych i kolejno ponumerowanych od nr do nr. 11 Pozostaję(my) związany(i) złożoną ofertą przez okres 30 dni Załącznikami do niniejszej oferty są: 12 1) 2) 3) 4) * niepotrzebne skreślić **Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z , s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. Wszelką korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem należy kierować do: Imię i nazwisko : Adres: Telefon: Fax: poczta Imię i nazwisko : Adres: Telefon: Fax: poczta Wykonawcy System ProPublico Informacje ogólne Strona 1 z 18

2 Zadanie nr: 1 Temat: pakiet nr 1 Nazwa międzynarodowa Opakowanie zawierające Kalii chloridum, Natrii rozt.do (3g+9g)/l a 10 but.a 500ml op. 3 chloridum infuzji 500ml Kalii chloridum, Glucosum rozt.do (3g+55g)/l a 10 but.a 500ml op. 3 monohydr. infuzji 500ml Oferowany produkt/postać dawka/ ilość w opak. Nazwa handlowa of. Ilość szacowana na czas umowy VAT [należy wpisać liczbowo 5 lub 8 bez znaku procentowego] Termin wykonania/ termin realizacji zamówienia Warunki płatności: System ProPublico Zadanie 1 Strona 2 z 18

3 Zadanie nr: 2 Temat: pakiet nr 2 Nazwa międzynarodowa Opakowanie zawierające Nadroparinum rozt.do 47500j.m./5ml 10fiol5ml+zest.do op calcicum wstrz.podsk/doż. podania Oferowany produkt/postać dawka/ ilość w opak. Nazwa handlowa of. Ilość szacowana na czas umowy 8 bez znaku procentowego] Termin wykonania/ termin realizacji zamówienia Warunki płatności: System ProPublico Zadanie 2 Strona 3 z 18

4 Zadanie nr: 3 Temat: pakiet nr 3 Nazwa międzynarodowa Opakowanie zawierające Oferowany produkt/postać dawka/ ilość w opak. Nazwa handlowa of. Ilość szacowana na czas umowy VAT [należy wpisać liczbowo 5 lub 8 bez znaku procentowego] Mleko Bebiko1 (od płyn doustny 90ml 1 fl a 90 ml op mies.) Mleko Bebilon Nenatal płyn 70ml 70 ml op Premium lub równoważny Mleko Bebilon 1 z płyn doustny - 90 ml op Pronutra płyn doustny lub rowno Mleko Bebilon HA z płyn doustny - 90 ml op Pronutra płyn płyn doustny lub równoważny Mleko Bebiko Comfort 2 prosz. 350 g 350 g op. 1 0 lub równoważny Mleko Bebiko Comfort 1 prosz. 350g 350 g op. 1 0 lub równoważny System ProPublico Zadanie 3 Strona 4 z 18

5 Mleko Bebilon Pepti 2 prosz. 450g 450 g op. 5 0 DHA lub równoważny Mleko Bebilon pepti 1 prosz. 450g 450 g op. 3 0 DHA lub równoważnyażny Termin wykonania/ termin realizacji zamówienia Warunki płatności: System ProPublico Zadanie 3 Strona 5 z 18

6 Zadanie nr: 4 Temat: pakiet nr 4 Nazwa międzynarodowa Opakowanie zawierające Oferowany produkt/postać dawka/ ilość w opak. Nazwa handlowa of. Ilość szacowana na czas umowy VAT [należy wpisać liczbowo 5 lub 8 bez znaku procentowego] Imipenemum, pr.do p.roztw.do 0,5g+0,5g/1fiol. 10 fiol. op. 7 0 Cilastatinum infuzji Termin wykonania/ termin realizacji zamówienia System ProPublico Zadanie 4 Strona 6 z 18

7 Warunki płatności: OFERTA CENOWA System ProPublico Zadanie 4 Strona 7 z 18

8 Zadanie nr: 5 Temat: pakiet nr 5 Nazwa międzynarodowa Opakowanie zawierające Oferowany produkt/postać dawka/ ilość w opak. Nazwa handlowa of. Ilość szacowana na czas umowy VAT [należy wpisać liczbowo 5 lub 8 bez znaku procentowego] Tigecyclinum pr.do p.roztw.do 0,05g / 1 fiol. 10 fiol.a 5ml op. 15 infuzji Termin wykonania/ termin realizacji zamówienia System ProPublico Zadanie 5 Strona 8 z 18

9 Warunki płatności: OFERTA CENOWA System ProPublico Zadanie 5 Strona 9 z 18

10 Zadanie nr: 6 Temat: pakiet nr 6 Nazwa międzynarodowa Opakowanie zawierające Theophyllinum rozt.do infuzji 1,2 mg/1ml 250 ml (tw.szt.) op Oferowany produkt/postać dawka/ ilość w opak. Nazwa handlowa of. Ilość szacowana na czas umowy VAT [należy wpisać liczbowo 5 lub 8 bez znaku procentowego] Termin wykonania/ termin realizacji zamówienia System ProPublico Zadanie 6 Strona 10 z 18

11 Warunki płatności: OFERTA CENOWA System ProPublico Zadanie 6 Strona 11 z 18

12 Zadanie nr: 7 Temat: pakiet nr 7 Nazwa międzynarodowa Opakowanie zawierające Oferowany produkt/postać dawka/ ilość w opak. Nazwa handlowa of. Ilość szacowana na czas umowy VAT [należy wpisać liczbowo 5 lub 8 bez znaku procentowego] Acidum folicum tabl. 0,015 g 30 tabl. op Rivastigminum kapsułki twarde 6 mg 56 kaps. op Lactobacillus rhamnosus kaps.żel. 0,29 g 20 kaps. op. 75 GG Chlorambucilum tabl.powl. 2 mg 25 tabl. op Nebivololum tabletki 5 mg 28 tabl. op Piracetamum tabl.powl. 0,4 g 60 tabl. op Methyldopum tabl. 0,25 g 50 tabl. op Metildigoxinum tabl. 0,1 mg 30 tabl. op Acidum kapsułki twarde 0,25 g 100 kaps. op. 5 ursodeoxycholicum Morphinum tabl.o przedł.uwaln. 0,1 g 20 tabl. op Bromocriptinum tabl. 2,5 mg 30 tabl. op Cefuroximum proszek do przyg. 0,25 g/5ml a 50ml 50 ml op. 25 zaw.doustnej Alfacalcidolum kaps.miękkie 0,25 mcg 100 kaps. op. 1 0 System ProPublico Zadanie 7 Strona 12 z 18

13 Metoprololi tartras tabl.powl./tabl. 0,05 g 30 tabl./tabl op powl Termin wykonania/ termin realizacji zamówienia Warunki płatności: System ProPublico Zadanie 7 Strona 13 z 18

14 Zadanie nr: 8 Temat: pakiet nr 8 Pozyc je Nazwa międzynarodowa Opakowanie zawierające Oferowany produkt/postać dawka/ ilość w opak. Nazwa handlowa of. Ilość szacowana na czas umowy VAT [należy wpisać liczbowo 5 lub 8 bez znaku procentowego] Carbomerum żel do oczu 2 mg/g a 10g 10 g (tuba) op Dexamethasonum aer.na skórę 9,1 mg/32.5g 55 ml (32,5g) op Phenylbutazonum maść 0,05 g/1g a 30g 30 g (tuba) op Bacitracinum, maść (250j.m. 20 g op. 9 0 Neomycinum +5mg)/g 20g Natrii hyaluronas krople 1mg/ml a 10ml 1op.a 10ml op. 5 nawilżające opht Clobetasoli roztwór na 0,5 mg/1ml a 25 ml (but.) op. 1 0 propionas skórę 25ml Lidocainum aer.,roztw. 10%(0,1g/ml)a3 38 g (butelka) op. 33 8g Povidonum rozt.na skórę 0,1 g/ml a 30ml 30 ml op iodinatum System ProPublico Zadanie 8 Strona 14 z 18

15 Natrii roztwór (0,0322g+0, szt.a 150ml op. 6 dihydrophosphas, doodbytniczy g)/ml Natrii hydrophos Povidonum maść 0,1 g/g a 20g 20 g op. 5 iodinatum Rec. Kalium subst. 1g 100g op. 13 bromatum Nifuratelum, globulki 0,5g j. 12 glob. op. 2 0 Nystatinum dopochwowe m Rec. Ammonii gęsta ciecz 1g 100g op. 9 bituminosulfonas Termin wykonania/ termin realizacji zamówienia Warunki płatności: System ProPublico Zadanie 8 Strona 15 z 18

16 Zadanie nr: 9 Temat: pakiet nr 9 Nazwa międzynarodowa Opakowanie zawierające Oferowany produkt/postać dawka/ ilość w opak Worek do żywienia emul.do inf.bez 900kcal a 986ml 986 ml (worek )3-kom. op pozajelitow.,do elektr. podawania C,zawierający roztwór aminokwasów bez elektrolitów, węglowodany i emulsję tłuszczową. Zawartość azotu ok. 8g.Energia całkowita 1100 kcal. Nazwa handlowa of. Ilość szacowana na czas umowy VAT [należy wpisać liczbowo 5 lub 8 bez znaku procentowego] Termin wykonania/ termin realizacji zamówienia Warunki płatności: System ProPublico Zadanie 9 Strona 16 z 18

17 Zadanie nr: 10 Temat: pakiet nr 10 Nazwa międzynarodowa Opakowanie zawierające Oferowany produkt/postać dawka/ ilość w opak. Nazwa handlowa of. Ilość szacowana na czas umowy VAT [należy wpisać liczbowo 5 lub 8 bez znaku procentowego] Ins.krotkodz.analog.ins.lu rozt.do wstrz. 300 j.m./3ml 10 wkł.a 3ml op. 14 dz. aspart Ins.dwufazowa zawiesina do 100 j.m./ml 10 wkł.a 3ml op. 4 analogowa aspartum wstrzykiwań Ins.dwufazowa zawiesina do 100 j.m./ml 10 wkł.a 3ml op. 15 analogowa aspartum wstrzykiwań Termin wykonania/ termin realizacji zamówienia Warunki płatności: System ProPublico Zadanie 10 Strona 17 z 18

18 Zadanie nr: 11 Temat: pakiet nr 11 Nazwa międzynarodowa Opakowanie zawierające Oferowany produkt/postać dawka/ ilość w opak. Nazwa handlowa of. Ilość szacowana na czas umowy VAT [należy wpisać liczbowo 5 lub 8 bez znaku procentowego] Lidocainum rozt.do wstrz. 0,2 g/20ml 5 fiol.a 20ml op Clindamycinum roztwór do 0,3 g/2ml 1 amp.a 2ml op wstrzykiwań i infuz Neostigminum rozt.do wstrz. 0,5 mg/1ml 10 amp.a 1ml op Naloxoni hydrochloridum roztw.do wstrz. 0,4 mg/1ml 10 amp.a 1ml op Acidum ascorbicum rozt.do wstrz. 0,5 g/5ml 10 amp.a 5ml op Hydroxyzini rozt.do wstrz. 0,1 g/2ml 5 amp.a 2ml op hydrochloridum Betamethasoni dip., zaw.do wstrz. (6,43mg+2,63mg)/1ml 5 amp.a 1ml op. 25 Betamethasoni nat.p Phytomenadionum rozt.do wstrz. 0,01 g/1ml 10 amp.a 1ml op Pyridoxinum rozt.do wstrz. 0,05g/2ml 5 amp.a 2ml op Thiamine inj. 0,025 g/1ml 10 amp.a 1ml op Cefotaximum pr.do p.roztw.do 1 g 1 fiol. op wstrz Ornithini aspartas rozt.do infuzji 0,5g/5ml 10 amp.a 5ml op Tuberculinum 2 inj.śródsk. 2TU/DAW.0,1ML1,5ml 10 fiol.a 1,5ml op. 5 T.U./1,5ml Acidum ibandronicum rozt.do wstrz. 9 mg 1 amp.-strz.a 3ml (+1 op. 9 0 igła) Antitoxinum vipericum rozt.do inj.dom. 500 j.a./5ml 1 amp.a 5ml op Furosemidum inj. 0,02 g/2ml 5 amp.a 2ml op Coffeinum rozt.do infuzji i roztwór 0,02 g/ml 10 amp.a 1ml op. 1 dous Esmolol hydrochloride rozt.do wstrz. 0,10 g/10ml 5 fiol.a 10ml op Calcio gluconato 10% 10 roztw.do wstrz. 1g/10ml 5amp op ml x 5amp Termin wykonania/ termin realizacji zamówienia Warunki płatności: System ProPublico Zadanie 11 Strona 18 z 18