Formularz Szczegółowy Oferty

Transkrypt

1 Załącznik nr do siwz Znak postępowania: DA-ZP-252-9/6 Formularz Szczegółowy Oferty Uwaga: W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający dopuszcza zaoferowanie leków (Pakiet nr, 2, 3, 4, 5, 6) w opakowaniach innej wielkości, niż określona w siwz. W takim przypadku Wykonawca jest zobowiązany podać zaoferowaną wielkość opakowania. Ilość opakowań należy przeliczyć w następujący sposób: oferowaną ilość opakowań zaokrąglić do pełnego opakowania w górę.

2 PAKIET Nr Lp. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość 2 3 Dieta kompletna, peptydowa, bezresztowa, klinicznie wolna od laktozy, bezglutenowa, normokaloryczna (kcol/ml) źródłem białka jest mieszanina krótkołańcuchowych peptydów i wolnych aminokwasów, niska zawartość tłuszczu, zawiera 47% tłuszczy MCT, źródłem węglowodanów są maltodekstrany, osmolarność 455mOsm/l, płyn o pojemności 000mlw opakowaniu miękkim typu pack. Dieta kompletna pod względem odżywczym normalizująca glikemię, normokaloryczna (kcal/ml) zawierająca 6 rodzajów błonnika, białka nie więcej niż 4,3g/ml, źródłem białka jest wyłącznie soja, osmolarność nie wyższa niż 300 mosm/l. % energii z: białka-7,2%, węglowodanów-45%, tłuszczów-37,8%. Opakowanie typu pack 000ml Dieta bezresztkowa hiperkaloryczna (,5 kcal/ml), zawierająca mieszankę białek w szt. 32 szt. 800 szt. 56 2

3 4 proporcji: 35% serwatkowych, 25% kazeiny, 20% białek soi, 20% białek grochu. Zawartość białka nie mniej niż 6g/00 ml; zawartość wielonienasyconych tłuszczów omega-6/omega-3 w proporcji 3,2; zawartość DHA+EPA nie mniej niż 34mg/00 ml. Dieta zawierająca 6 naturalnych karotenoidów. % energii z: białka-6%, węglowodanów-48,9%, tłuszczów-35,%. Opakowanie typu worek 000ml Dieta bezresztkowa normokaloryczna ( kcal/ml), zawierająca mieszankę białek w proporcji: 35% serwatkowych, 25% kazeiny, 20% białek soi, 20% białek grochu. Zawartość białka nie mniej niż 4g/00; zawartość wielonienasyconych tłuszczów omega-6/omega-3 w proporcji 2,87; zawartość DHA+EPA nie mniej niż 33,5 mg/00 ml. Dieta zawierająca 6 naturalnych karotenoidów. % energii z: białka-6%, węglowodanów-48,9%, tłuszczów- 35,%.Opakowanie typu butelka 500ml. szt Dieta kompletna, wysokobiałkowa, 7,5g szt. 86 3

4 białka/00ml, w oparciu o kazeinę i soję, z glutaminą minimum,5 g/00ml, hiperkaloryczna (,28 kcal/ml), bogatoresztkowa z zawartością 6 rodzajów błonnika ( frakcje rozpuszczalne: guma arabska, inulina, fluktooligosacharydy i nierozpuszczalne: polisacharydy sojowe, oporna skrobia, celuloza), klinicznie wolna od laktozy, w opakowaniu miękkim typu worek 500 ml, pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 4

5 PAKIET Nr 2 Lp. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość Deksmedetomidyna 00mcg/ml koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji-0ml op.4amp op Deksmedetomidyna 00mcg/ml koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji- 2ml op.25amp op. 30 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 5

6 PAKIET Nr 3 Lp. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość Thiopental sodium g fiol. 50 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 6

7 PAKIET Nr 4 Lp. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość Nitrogliceryna 25mg/5ml do wstrzykiwań amp. 300 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 7

8 PAKIET Nr 5 Lp. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość 20mg omeprazolu x 28 kaps. Możliwość zastosowania u dzieci w wieku powyżej roku oraz o masie ciała 0kg w leczeniu refluksowego zapalenia przełyku - leczenie objaw zgagi i zarzucania kwaśnej treści żołądkowej w chorobie refluksowej przełyku u dzieci i młodzieży w wieku powyżej 4 lat w skojarzeniu z antybiotykami w leczeniu owrzodzenia dwunastnicy wywołanego przez H.pyloni op. 30 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 8

9 PAKIET Nr 6 Lp. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość Zamknięty zestaw instylacyjny BCG szczep RIVM kpl. 00 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 9

10 PAKIET Nr 7 L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy Wytwórca Bezalkoholowe chusteczki do dezynfekcji powierzchni wrażliwych na działanie alkoholi (głowice USG) -spektrum działania B,F,V(HBV,HCV,HIV,Rota) -preparat na bazie czwartorzędowych zwiazków amoniowych -preparat do powierzchni czystych i brudnych -czas działania min. -chusteczki o wymiarze 2-24cm(+/- 2cm) Opakowanie po 200 chusteczek w opakowaniu typu twarda tuba op. 30 a Pakowanie uzupełniające po 200 chusteczek op. 290 Alkoholowe chusteczki do dezynfekcji sprzętu 2 medycznego o spektrum działania B, prątki, F, V (HBV, HCV, HIV), adeno rota, czas działania do min. Chusteczki o wymiarze 4cm -20cm(+/-2cm) -opakowania do 00 szt chusteczek typu twarda tuba szt / ilość op... x wielkość op. 0

11 68 000/ ilość op. 2a Pakowanie uzupełniające do 00 chusteczek szt... x wielkość op. Uwaga: w pozycji 2 i 2a) należy podać ilość op. i wielkość op. Ilość opakowań należy zaokrąglić w górę do pełnego opakowania tak, aby możliwa była realizacja wskazanej ilości wyrobu. Cenę jednostkową należy podać za szt. pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... %

12 PAKIET Nr 8 L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy Wytwórca Dezynfekcja higieniczna i chirurgiczna rąk - gotowy do natychmiastowego użycia - spektrum działania: B (w tym MRSA), V (HBV, HIV, Rota) F, prątki - przedłużone działanie min. 3 godz. 80/ ilość op. - zawierający substancje pielęgnacyjne o niedrażniącym zapachu - opakowanie do 0,5 l - wykonawca dostarczy pompki dozujące do każdego opakowania litr.. x wielkość op. - wykonawca dostarczy naklejki z nazwą preparatu 000 szt. Uwaga: należy podać ilość op. i wielkość op. Ilość opakowań należy zaokrąglić w górę do pełnego opakowania tak, aby możliwa była realizacja wskazanej ilości wyrobu. Cenę jednostkową należy podać za litr. Oświadczamy, że oferowany przedmiot zamówienia jest zgodny z normą: PN - EN 500: higieniczna dezynfekcja rąk, PN - EN 279: chirurgiczna dezynfekcja rąk pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 2