Formularz asortymentowo-cenowy. Producent, Nazwa handlowa, Postać leku Dawka leku. Wielkość opakowania

Transkrypt

1 Pakiet nr 1 Lp. Opis przedmiotu zamówienia śądana ilość op. Formularz asortymentowo-cenowy Producent, Nazwa handlowa, Postać leku Dawka leku Wielkość Ilość Cena % VAT Załącznik nr Acidum boricum subst.pro rec x 30g 1 2 Aqua purificata x 250ml 20 3 Benzyna apteczna 1000 ml x Calcium Carbonicum subst. pro rec. x 1 kg 3 5 CARBO MEDICINALIS SUBST. x 250g 1 (ostatnio carbo activatus) 6 Codeinum phosphoricum subst. x 10g 1 7 ETHACRIDINE PŁYN 0,1 % x 250ml 10 8 Eucerinum anhydricum podł. do maści x 1 500g 9 Formaldehyd 40% płyn a 1 l Fiolet gencjanowy, r-r wodny 2%, 20g Fiolet gencjanowy, r-r wodny 1%, 20g Glucosum subst. pro rec. x 1kg 2 13 Glycerolum 86% płyn x 1 kg Hydrogenium perox. 3% roztwór x 100g Iodum subst. pro rec. x 5g 1 16 Kalium bromatum subst. pro rec.x 250g 2 17 Kalium iodatum subst. pro rec.x100g 1 18 Lanolinum anhydricum podł. do maści x1 kg 4 19 Luminalum natrium subst. x 50g 1 20 Magnesium sulfas siccatus x 500g 2 21 Natrium bromatum subst. pro rec.x 500g 1 22 Natrium tetraboricum subst. pro rec.x g 23 Neomycini sulfas pulv. pro receptura x 25g 8 24 Oleum Menthae piperite x 25ml 1 25 Oleum Rapae płyn x100ml 2 26 Paraffinum liguidum płyn ( 820 g = 1 l) 6 27 Puder Płynny z anestezyną 100g x SPIRYTUS SALICYLOWY x 800g Talcum subst. pro rec.x250g 1 30 Tinct. Valerianae x 250g 4 31 Vaselinum album podłoŝe do maści x 1 kg 7 32 Zincum oxydatum subst. pro rec. X 250g 1 Razem: ---- brutto Pieczęć i podpis osoby uprawnionej 12

2 Załącznik nr 2 Pakiet nr 2 ( 33) Lp. Opis przedmiotu zamówienia śądana ilość op. Producent, Nazwa handlowa, Postać leku Dawka leku Wiekość opakowa nia Ilość opakowań Cena Preparat zawierający dwupeptyd w 1 ml 200 mg N(2) -L-alanylo-L-glutaminę, w postaci koncentratu roztworu do wlewów doŝylnych, stanowiący dodatek doŝylnego odŝywiania pozajelitowego w stanach hyperkatabolicznych i/ lub hypermetabolicznych, poj. 100ml x Roztwór pierwiastków śladowych przeznaczony jako dodatek do płynów infuzyjnych w postaci koncentratu do przygotowania roztworu do wlewu, amp. 10ml x 20 amp 24 3 StęŜony roztwór dwufosforanu potasu, wodorofosforanu sodu, wodorotlenku potasu w postaci koncentratu do przygotowania roztworu do wlewu doŝylnego, fiol. 20ml x 10 fiol 12 4 Preparat zawierający jałową, liofilizowaną mieszaninę witamin rozpuszczalnych w wodzie do przygotowania roztworu do wlewów doŝylnych w postaci proszkuu do sporzadzania roztworu, fiol. x 10 fiol 24 5 Emulsja typu olej w wodzie zawierająca w fazie olejowej witaminy rozpuszczalne w tłuszczach w postaci koncentratu do Ŝywienia pozajelitowego, amp. 10ml x 10 amp 24 6 Gotowa mieszanina zawierająca roztwory aminokwasów oraz węglowodanów w połączeniu z elektrolitami do Ŝywienia pozajelitowego ( infuzja doŝylna), worki dwukomorowe 1500ml ( 1500kcal)x Gotowa mieszanina zawierająca roztwory aminokwasów oraz węglowodanów w połączeniu z elektrolitami do Ŝywienia pozajelitowego ( infuzja doŝylna), worki dwukomorowe 2000ml (2000kcal)x 4 20 % VAT brutto 13

3 8 Gotowa mieszanina zawierająca roztwory aminokwasów, glukozy i emulsji tłuszczowej do Ŝywienia pozajelitowego (infuzja doŝylna: podanie do Ŝyły głównej lub Ŝyły obwodowej ), worki trójkomorowe 1540ml( 1400kcal) lub 1440 ml (1000kcal) x 4. Rodzaj preparatu zamawiający określi składając zamówienie 10 9 Gotowa mieszanina zawierająca roztwory aminokwasów, glukozy i emulsji tłuszczowej do Ŝywienia pozajelitowego ( infuzja doŝylna: podanie do Ŝyły głównej lub obwodowej ), worki trójkomorowe 2053ml(1900kcal) lub 1920 ml(1400kcal) x 4. Rodzaj preparatu zamawiający określi składajac zamówienie Gotowa mieszanina zawierająca roztwory aminokwasów, glukozy i emulsji tłuszczowej do Ŝywienia pozajelitowego ( infuzja doŝylna: podanie do Ŝyły głównej lub obwodowej ), worki trójkomorowe 2566ml( 2300kcal) lub 2400 ml(1700kcal) x 4. Rodzaj preparatu zamawiający określi składajac zamówienie Gotowa mieszanina zawierająca roztwory aminokwasów, glukozy i 4 rodzajów emulsji tłuszczowej do Ŝywienia pozajelitowego ( infuzja doŝylna, podanie do Ŝyły głównej) zawierająca elektrolity lub bez elektrolitów, worki trójkomorowe 1477ml x 4.Rodzaj preparatu zamawiający określi składając zamówienie Gotowa mieszanina zawierająca roztwory aminokwasów, glukozy i 4 rodzajów emulsji tłuszczowej do Ŝywienia pozajelitowego ( infuzja doŝylna: podanie do Ŝyły głównej) zawierająca elektrolity lub bez elektrolitów, worki trójkomorowe 1970ml x 4. Rodzaj preparatu zamawiający określi składając zamówienie Gotowa mieszanina zawierająca roztwory aminokwasów, glukozy i 4 rodzajów emulsji tłuszczowej do Ŝywienia pozajelitowego ( infuzja doŝylna: podanie do Ŝyły obwodowej), worki trójkomorowe 1448ml x Gotowa mieszanina zawierająca roztwory aminokwasów, glukozy i 4 rodzajów emulsji 5 14

4 tłuszczowej do Ŝywienia pozajelitowego ( infuzja doŝylna: podanie do Ŝyły obwodowej), worki trójkomorowe 1904ml x Emulsja tłuszczowa do Ŝywienia pozajelitowego zawierająca oczyszczony olej sojowy zemulgowany oczyszczonymi fosfolipidami do Ŝywienia pozajelitowego 20%,poj. 500ml, butelka x 1 5 Razem: ---. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej 15

5 Załącznik nr 2 Pakiet nr 3(34) Lp. Opis przedmiotu zamówienia śądana ilość op. Producent, Nazwa handlowa, Postać leku Dawka leku Wiekość opakowa nia Ilość opakowań Cena Szczepionka T- tęŝcowa adsorb. INJ 0,5ml x 3 amp 1 2 THROMBINE 40, proszek i rozp. do przyg. r-ru do stos miejsc.( 400j.m) x 5 amp 25 3 Szczepionka przeciwgruźlicza BCG 10 (10 dawek-0,5mg), 5 amp.+ 5 rozp.x 1 zestaw 2 4 Standardowa tuberkulina do wykonywania testu skórnego, słuŝącego wykryciu zakaŝenia Mycobacterium Tuberculosis, roztwór do wstrzyk.śródskórnych ( 1 dawka 2T.U./0,01ml) fiol.1,5 ml x 10 fiol (TUBERCULIN PPD RT 23 SSI) 20 5 Surowica przeciw jadom węŝy i Ŝmij, roztwór do wstrzykiwań i.m 500j.a./5ml amp. x 1 (VIPER VENOM ANTITOXIN) 3 6 Ludzka immunoglobulina przeciwtęŝcowa, roztwór do wstrzykiwań, 250j.m/ml, 1ml amp-strz. x 1 IGANTED 5 7 Szczepionka skojarzona, 5-składnikowa przeciw błonicy, tęŝcowi, krztuścowi (acelularna), poliomyelitis ( inaktywowana) i Haemophilus influenzae typ b, fiolka + ampstrz. 0,5ml, do podania i.m x 1 (Pentaxim) 8 Szczepionka przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu, inaktywowana, przeznaczona dla dzieci,zawiesina do wstrzykiwań i.m 0,25ml, amp-strz x 1 (FSME-IMMUN junior) 9 Szczepionka przeciw meningokokom, zawiesina do wstrzykiwań i.m 0,5ml amp.- strz x 1(NEIS VAC- C ) 10 Szczepionka przeciw pneumokokom, roztwór do wstrzyknięć i.m 0,5ml ampstrzyk. x 1 (PNEUMO 23) Szczepionka przeciw grypie 0,5ml, amp.- strz.x 1 (VAXIGRIP ) Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu 70 % VAT brutto 16

6 watroby typu B (rekombinowana), zawiesina do wstrzyknięć i.m, 0,02mg/ml, 1ml x 1 fiol./amp-strz Razem: ---. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej 17