10 mg/5 ml 11 op. x 5 amp. 180 op. x 30 tabl. 50 op. x 30 draż. 63,6 g 30 op.x 10 but. 74,2 g 90 op.x 10 but. Razem: brutto A B A*B C

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK A Opis przedmiotu zamówienia/ formularz cenowy Pakiet 1 leki różne 1 Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 Mivacurium chloride iv 10 mg/5 ml 11 op x 5 amp 2 Mivacurium chloride iv 20 mg/10 ml 5 op x 5 amp 3 Heparin krem 300 jm/g 140 op x 20 g 4 Potassium chloride 391 mg (10 tabl powl o przedł meq) jonów potasu 180 op x 30 tabl 5 Phenylbutazone czopek 0,25g 3 op x 5szt 6 Phenylbutazone maść 0, op x 30 g 7 Ferrous sulfate draż 105 mg jonów żelaza II 50 op x 30 draż 8 Clotrimazole tabl dopochwowe 100 mg 8 op x 6 tabl Razem Pakiet 2 - loversolum Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 Ioversolum roztw do wstrz i wlewu 63,6 g 30 opx 10 but 2 Ioversolum roztw do wstrz i wlewu 74,2 g 90 opx 10 but Pakiet 3 - Dexamethasone sodium phosphate Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 Dexamethasone sodium phosphate inj 4mg/1ml 130 op x 10 amp 2 Dexamethasone sodium phosphate inj 8mg/2ml 130 op x 10 amp Pakiet 4 - preparaty do żywienia Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 Białko 2,6 g/100 ml Tłuszcz 3,9 g/100 ml (w tym: kwas linolowy 503 mg/100 ml, kwas α-linolenowy 72 mg/100 ml, ara 17,7 mg/100 ml, dha 13,6 mg/100 ml, epa 2,94 mg/100 ml) Węglowodany 8,4 g/100 ml (w tym laktoza 4,7 g/100 ml) Oligosacharydy prebiotyczne gos/fos 0,8g/100mlBłonnik Pokarmowy 0,6g/100mlWitaminySkładniki MineralneZawiera Nukleotydy, l-karnitynę, cholinę, inozytol i taurynę Energetyczna 80kcal/100ml (335kj/100ml)Produkt Bezglutenowy płyn doustny 70 ml 400 opx 1 butelka 2 Białko 4 g/100 ml Węglowodany 12,3 g/100 ml (cukry proste i dwucukry 1 g/100 ml, laktoza mniej niż 20 mg/100 ml) Tłuszcz 3,9 g/100 ml Składniki mineralne, pierwiastki śladowe i witaminy Wzbogacony w cholinę Osmolarność 260 mosm/l energetyczna 100kcal/100mlButelka płyn 500 ml 20 op x 500 ml 3 Białko 4 g/100 ml Węglowodany 12,3 g/100 ml (cukry proste i dwucukry 1 g/100 ml, laktoza mniej niż 20 mg/100 ml) Tłuszcz 3,9 g/100 ml Składniki mineralne, pierwiastki płyn śladowe i witaminy Wzbogacony w cholinę 1000 ml 15 op x 1000 ml Osmolarność 260 mosm/l energetyczna 100kcal/100mlOpakowanie Miękkie typu pack 4 Białko 7,5 g/100 ml (kazeina) Węglowodany 15,4 g/100 ml (maltodekstryny, laktoza <0,025 g/100 ml) Tłuszcz 3,7 g/100 ml (lct) Błonnik pokarmowy 1,5 g/100 ml Witaminy płyn Składniki mineralne Wzbogacony w cholinę 500ml 70 op x 500 ml Osmolarność 270 mosm/l energetyczna 128kcal/100ml(540kj/100ml) Opakowanie miękkie typu pack

2 5 Białko 4 g/100 ml (białko sojowe) Węglowodany 12,3 g/100 ml (maltodekstryny, laktoza <0,006 g/100 ml) Tłuszcz 3,9 g/100 ml Witaminy Składniki mineralne Wzbogacony w cholinę Osmolarność 250 mosm/l energetyczna 100 kcal/100 ml (420 kj/100 ml) Opakowanie miękkie typu pack płyn 1000ml 30 op x 1000 ml 6 1 saszetka zawiera: 0,6 g białka, 1,4 g węglowodanów (w tym 1,2 g polisacharydów; nie zawiera laktozy), nie zawiera tłuszczu ani błonnika Witaminy Składniki mineralne energetyczna 8 proszek 2,2g 2 op x 50 sasz kcal/sasz (33 kj/sasz) Osmolarność (zawartość 1 saszetki + 50ml pokarmu kobiecego) 399 mosm/l Potencjalny nerkowy ładunek osmotyczny 104 mosm/l 7 Białka mleka krowiego 88,5 g/100 g proszku Ca 1,35 g/100 g proszku Osmolarność 10% roztworu 30 mosm/l energetyczna 373 kcal/100 g proszkuopak225g proszek 225g 30 op x 225g 8 Białko 5,5 g/100 ml (kazeina 4,1 g/100 ml) Węglowodany 12,5 g/100 ml (maltodekstryny) Tłuszcz 3,3 g/100 ml (w tym mct 0,8 g/100 ml) Błonnik pokarmowy 1,5 g/100 ml Witaminy Składniki mineralne Wzbogacony w cholinę i argininę Osmolarność 315 mosm/l energetyczna 100kcal/100ml (420kj/100ml) Opakowanie miękkie typ pack płyn 1000ml 20 op x1000ml 9 Dieta kompletna pod względem odżywczym, gotowa do użycia, wysokobiałkowa,o wartości energetycznej 15 kcal/ml, niskim indeksie glikemicznym, wzbogacona o błonnik, przeznaczona do stosowania przez zgłębnik Wskazania do leczenia pacjentów z ograniczeniem podaży węglowodanów podczas wentylacji mechanicznej, upośledzona tolerancja glukozy, cukrzyca płyn 1000ml 50 op x1000ml Białko 4-7,5 g/100 ml Węglowodany 8,8 g- 13,1/100 ml Tłuszcz 3,8-7 g/100 ml Składniki mineralne, pierwiastki śladowe, witaminy Osmolarność mosm/l energetyczna kcal/100 mlwskazania: cukrzyca, nietolerancja glukozy Białko 10 g/100 ml Węglowodany 12,1-14,2 g/100 ml Tłuszcz 3,5-6,7 g/100 ml Składniki mineralne, pierwiastki śladowe, witaminy Osmolarność mosm/l energetyczna kcal/100 ml Wskazania: leczenie odleżyn, trudno gojących się ran płyn do podaży doustnej płyn do podaży doustnej 200 ml 30 op x 200 ml 200 ml 70 op x 200 ml 12 Linia do podaży diety metodą grawitacyjną kompatybilna z oferowanym em w pozycji nr 2 szt Linia do podaży diety przez pompę kompatybilna z oferowanym em w pozycji nr 3,4,5,8 i 9 szt Linia do podaży diety metodą grawitacyjną kompatybilna z oferowanym em w pozycji nr 3,4,5,8 i 9 szt 30 Razem Pakiet - 5 antybiotyki Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena proszek do 1 Amoxicillin sporządzania 0,25 g/5 ml 15 flak a 60 ml zawiesiny 2 Amoxicillin tabl 0,5 g 20 op x 16 szt 3 Amoxicillin tabl 1 g 70 op x 16 szt 4 Amoxicillin + clavulanic acid tabl powl 1g(875mg+1 25mg) 90 op x 14 tabl 5 Amoxicillin + clavulanic acid tabl powl 625mg(500m g+125mg) 30 op x 14 tabl 6 Amoxicillin + clavulanic acid tabl powl 375mg(250m g+125mg) 5 op x 21 tabl

3 Pakiet 6 - Cisatracurium Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 Cisatracurium inj 5mg/2,5ml 3 op x 5 amp 2 Cisatracurium inj 10mg/5ml 25 op x 5 amp Pakiet 7 - Etomidate Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 Etomidate 2mg/ml 90 op x 5 amp Pakiet 8 - Rocuronium bromide Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 Rocuronium bromide inj 50mg/5ml 500 fiol Pakiet 9 - Hydroxyzine Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 Hydroxyzine inj 100mg/2ml 50 op x 5 amp 2 Hydroxyzine syrop 1,6mg/g 250 op x 250g 3 Hydroxyzine tabl powl 10 mg 70 op x 30 tabl 4 Hydroxyzine tabl powl 25 mg 70 op x 30 tabl Pakiet 10 - różne antybiotyki Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena gran do sporz 1 Nystatin zaw doustnej i do 2,4 mln jm/5 stosowania w g 80 op x 30ml jamie ustnej 2 Nystatin tabl dojelitowe jm 6 op x 16 tabl 3 Nystatin tabl dopochwowe jm 8 op x 10 tabl 4 Norfloxacin tabl 0,4g 7 op x 20 tabl 5 Phenoxymethylpenicillin tabl powl 1,5 mln jm 15 opx 12 tabl 6 Roxithromycin tabl powl 100mg 3 op10 tabl 7 Roxithromycin tablpowl 150 mg 5 op x 10 tabl 8 Rifaximin tablpowl 200mg 15 opx 28 tabl 9 Neomycin tabl 0,25g 25 op x 16 tabl 10 Metronidazole tabl 0,25g 70 op x 20 tabl 11 Fluconazole kaps 50 mg 50 op x 7 kaps 12 Fluconazole kaps 100 mg 4 op x 28 kaps 13 Doxycycline kaps 100mg 60 op x 10 kaps 14 Doxycycline tabl 100mg 2 op x 10 tabl 15 Cefalexin kaps 250 mg 2 op x 12kaps 16 Cefalexin kaps 500 mg 2 op x 12kaps 17 Azithromycin proszek do sporz zaw doustnej 100mg/5ml 20 op x 20 ml 18 Azithromycin tabl powl 500mg 5 op x 3 tabl 19 Azithromycin proszek do sporz roztworu do infuzji 500 mg 2 op x 5 fiol 20 Ciprofloxacin tablpowl 0,25 g 15 op x 10 tabl 21 Ciprofloxacin tablpowl 0,5 g 150 op x 10 tabl 22 Clindamycin tablpowl 300mg 35 op x 16 tabl 23 Gentamicin roztw do wstrz i infuzji 80mg/2ml 50 op x 10 amp 24 Cefuroxime axetil tablpowl 0,25 g 3 op x 10 tabl 25 Cefuroxime axetil tablpowl 0,5 g 60 op x 10 tabl 26 Cefuroxime axetil zawiesina doustna 0,25g/5ml 2 opx 50ml 27 Nifuroxazide tabl powl 100 mg 20 op x 24 tabl 28 Nifuroxazide zawiesina 220 mg/5 ml 6 op x 90ml 29 Sulfamethoxazole + trimethoprim tabl (400mg+80m g) 15 op x 20 tabl 30 Sulfamethoxazole + trimethoprim tabl (800mg+160 mg) 40 op x 10 tabl 31 Furazidin tabl 50 mg 160 op x 30 tabl 32 Clarithromycin tabl powl 500 mg 70 op x 14 tabl Pakiet 11 - Budesonide Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 Budesonide zaw do inhalacji z 0,5mg/2ml nebulizatora 20 op x 20 poj 2 Budesonide zaw do inhalacji z 1mg/2ml nebulizatora 60 op x 20 poj Pakiet 12 - Cilastatin + imipenem Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena

4 1 Cilastatin + imipenem inf 500mg+500 mg 220 fiol Pakiet 13 - leki różne 2 Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 Biperiden tabl 2 mg 2 opx 50 tabl 2 Bromocriptine tabl 0,0025g 2 op x 30 tabl 3 Benserazide + levodopa kaps 62,5mg 3 op x 100 kaps 4 Benserazide + levodopa kaps 125mg 3 op x 100 kaps 5 Benserazide + levodopa kapso powol 125mg 3 op x 100 kaps 6 Carbamazepine tabl 0,2 g 10 op x 50 szt 7 Carbamazepine tabl o przedł 0,3 g 5 op x 50 szt 8 Carbamazepine tabl o przedł 200 mg 8 op x 50 szt 9 Carbamazepine tabl o przedł 400 mg 6 op x 30 szt 10 Carbamazepine syrop 0,02 1 flaka 250 ml 11 Methyldopa tabl 250 mg 15 op x 50 tabl 12 Sodium valproate tabl o przedł 300mg 3 opx 30 tabl 13 Sodium valproate tabl o przedł 500mg 3 opx 30 tabl 14 Sodium valproate + valproic acid tabl powl o przedł 300 mg 15 op x 30 tabl 15 Sodium valproate + valproic acid tabl powl o przedł 500 mg 10 op x 30 tabl 16 Sodium valproate + valproic acid gran o przedł (333,3+145,1 4) 5 op x 30 sasz 17 Selegiline tabl 5 mg 3 op x 60 tabl 18 Levetiracetam inj 0,5g/5ml 2 op x 10fiol 19 Levetiracetam płyn doustny 0,1g/1ml 2 op x 300ml 20 Levetiracetam tabl powl 250 mg 3 op x 50 tabl Pakiet 14 - Diclofenac Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 Diclofenac inj 75mg/3ml 20 op x 5 amp 2 Diclofenac tabl dojelitowe 50mg 30 op x 50 tabl 3 Diclofenac czopki 100 mg 140 op x 10 czop 4 Diclofenac krople do oczu 0, op x 1 but 5 Diclofenac tabl dojelitowe 25 mg 2 op x 30 tabl 6 Diclofenac tabl powl o przedł 100 mg 4 op x 20 tabl 7 Fenpiverine + metamizole + pitofenon 0,1mg+2,5g+ 10mg 3 op x 10 amp Pakiet 15 - leki psychotropowe i inne Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 Chlorpromazine hydrochloride inj 50mg/2ml 2 op x 10 amp 2 Chlorpromazine hydrochloride inj 25mg/5ml 5 op x 5 amp 3 Chlorprothixene tablpowl 15 mg 5 op x 50 tabl 4 Midazolam tablpowl 7,5mg 5 op x 10 tabl 5 Midazolam tablpowl 15mg 5 op x 100 tabl 6 Lorazepam tabl 2,5 mg 5 op x 25 tabl 7 Haloperidol inj 5mg/ml 10 op x 10 amp 8 Haloperidol krople 0,002 3 op x 10 ml 9 Haloperidol tabl 1 mg 8 op x 40 tabl 10 Haloperidol tabl 5 mg 4 op x 30 tabl 11 Fluoxetine kaps 0,02g 4 op x 30 szt 12 Estazolam tabl 2 mg 170 op x 20 tabl 13 Flumazenil 0,5 mg/5ml 3 op x 5 amp 14 Doxepin kaps 10mg 3 op x 30 kaps 15 Doxepin kaps 25mg 3 op x 30 kaps 16 Clorazepate dipotassium kaps 5 mg 40 op x 30 tabl 17 Clonazepam tabl 0,5mg 8 opx 30 tabl 18 Clonazepam tabl 2mg 3 opx 30 tabl 19 Clonazepam inj 0,001g/ml 15 opx 10amp 20 Amitriptyline tablpowl 10mg 4 op60 tabl 21 Amitriptyline tablpowl 25mg 4 op60 tabl 22 Mianserin tabl powl 10 mg 5 op x 30 tabl 23 Mianserin tabl powl 30 mg 3 op x 20 tabl 24 Nitrazepam tabl 5 mg 1 op x 20 tabl 25 Sertraline tablpowl 50mg 25 opx 28 tabl 26 Levomepromazine inj 25mg/1ml 10 op x 10 amp 27 Levomepromazine tabl 25 mg 5 op x 30 tabl 28 Opipramol draż 50 mg 5 op x 60 draż 29 Phenobarbital czopek 15 mg 3 op x 10 szt 30 Phenobarbital tabl 15 mg 3 op x 10 tabl 31 Promazine draż 25 mg 5 op x 60 draż 32 Promethazine draż 10 mg 4 op x 20 tabl 33 Promethazine draż 25 mg 3 op x 20 tabl 34 Promethazine syrop 0,001 4 op x 150ml 35 Quetiapine tabl powl 25 mg 130 op x 30 tabl 36 Alprazolam tabl 0,5mg 2 opx 30 tabl 37 Thiethylperazine czopek 6,5mg 40 op x 6 czopków 38 Thiethylperazine draż 6,5mg 10 op x 50 draż 39 Thiethylperazine inj 6,5mg/ml 4 op x 5 amp

5 Pakiet 16 - leki różne 3 Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 Betamethasone disodium phosphate inj 4mg 90 op x 1amp 2 Dexamethasone tabl 1 mg 30 op x 20 tabl 3 Dydrogesterone (micronised) tablpowl 10 mg 20 op x 20 tabl 4 Finasteride tabl powl 5 mg 5 op x 30 tabl 5 Prednisone tabl 1 mg 2 op x 20 tabl 6 Prednisone tabl 5 mg 4 op x 100 tabl 7 Prednisone tabl 10 mg 25 op x 20 tabl 8 Prednisone tabl 20 mg 20 op x 20 tabl 9 Progesterone tabl dopochwowe 50 mg 25 op x 30 tabl 10 Progesterone tabl podjęzykowe 50 mg 5 op x 30 tabl Pakiet 17 - Vecuronium bromide Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 Vecuronium bromide inj 4mg 25 op x 10amp 2 Vecuronium bromide inj 10mg 2 op x 10fiol Pakiet 18 - Midazolam Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 Midazolam * inj 5mg/1ml 600 amp 2 Midazolam * inj 5mg/5ml 350 amp 3 Midazolam * inj 15mg/3ml 600 amp 4 Midazolam * inj 50mg/10ml 500 amp razem * możliwość mieszania w jednej strzykawce z morfiną zgodnie z chpl u i wykazywanie stabilności przez 24h w temp 25 C Pakiet 19 - Nadroparin Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 Nadroparin 2 Nadroparin 3 Nadroparin 4 Nadroparin 5 Nadroparin iv, sc iv, sc iv, sc iv, sc iv, sc sc sc sc 2850 jm AXa/0,3 ml 3800 jm AXa/0,4 ml 5700 jm AXa/0,6 ml 7600 jm AXa/0,8 ml 9500 jm AXa/1 ml 50 op x 10 amp-strz 5 op x 10 amp-strz 5 op x 10 amp-strz 3 op x 10 amp-strz 2 op x 10 amp-strz 6 Nadroparin jm AXa/0,6 ml 1 op x 10 amp-strz 7 Nadroparin jm AXa/0,8 ml 1 op x 10 amp-strz 8 Nadroparin jm AXa/1 ml 1 op x 10 amp-strz 9 Fondaparinux sodium inj 2,5mg/0,5ml 2 op x 10 amp Razem Pakiet 20 - Clindamycin Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 Clindamycin 300mg/2ml 120 op x 5 amp 2 Clindamycin 600mg/4ml 5 op x 5 amp Pakiet 21 - Metronidazole Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 Metronidazole inf 5mg/ml 3600 flakx 100ml Pakiet 22 - ornithine aspartate Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 ornithine aspartate infuzji 500mg/ml 40 op x 10 amp 2 ornithine aspartate gran 3g/5g 40 op x 30 sasz 3 amantidinum infuzji 200mg/500ml 10 op x 10 but Pakiet 23 - propofol Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena emulsja do 1 propofol 10mg/ml 1300 amp X 20ml (i,lub)infuzji

6 Pakiet 24 - Zamknięty system do nawilżania tlenu Lp nazwa materiału ilość jednostka cena wartość stawka vat oferowany producent 1 Zamknięty system do nawilżania tlenu z adapterem do reduktora tlenowego, kompatybilny z dozownikami tlenu będącymi na wyposażeniu oddziałów szpitala Butelka wypełniona sterylną wodą Wrób może być zastosowany u więcej niż jednego pacjenta Objętość 325 ml 30 szt 2 Zamknięty system do nawilżania tlenu z adapterem do reduktora tlenowego, kompatybilny z dozownikami tlenu będącymi na wyposażeniu oddziałów szpitala Butelka wypełniona sterylną wodą Wyrób może być zastosowany u więcej niż jednego pacjenta Objętość 500 ml 320 szt RAZEM Poz 1 i 2 należy dołączyć dokumenty potwierdzające możliwość stosowania u więcej niż jednego pacjenta