Cena brutto Suma ceny netto oraz kwoty należnego podatku VAT 1 Niejonowy środek kontrastowy stężenie 370, w op 50 lub 100ml

Transkrypt

1 Załącznik nr 1b do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (pieczęć wykonawcy) UWAGA: Proszę załączyć formularz dotyczący wyłącznie pakietów, na które została złożona oferta. Pakiet 1 1 Niejonowy środek kontrastowy stężenie 370, w op 50 lub 100ml 250 litrów Pakiet 2 OBJĘTE REFUNDACJĄ 1 Insulin detemir 1 ml 100j. insulin detemir a) Inj. 300 j. / 3 ml x 5 wkładów 2 RAZEM** Strona 1 z 5

2 Pakiet 3 1 Kalium hypermanganium subst x 5,0g 0,15 kg 2 Ol. Cacao x 100,0g 0,8 kg 3 Saccharum lactis 0,1 kg 4 Bismuthum subgalicum subst x 50,0g 0,1 kg 5 Glukoza subst x 1 000,0g 8 kg 6 Jodyna x 800.0g 10kg 7 Balsam peruwiański x 100,0 g 2,5kg 8 Chloramina T subst 1 kg 9 Povidone jodyne a 1 litr 5 op. 10 Acidum boricum krystaliczny subst x 20,0g 11 Argentum nitricum subst x 25,0g 0,1 kg 0,05 kg 1 Strona 2 z 5

3 Pakiet 4 1 Insulina lispro inj. 300j/3ml x 5 wkładów 2 Insulina lispro mieszanina 25 (25% insuliny lispro i 75% zawiesiny protaminowej insuliny lispro) inj 300j/3 ml x 5 wkładów 5 op 3 Insulina lispro mieszanina 50 (50% insuliny lispro i 50% zawiesiny protaminowej insuliny lispro) inj 300j/3 ml x 5 wkładów 5 op 4 RAZEM** Pakiet 5 OBJĘTE REFUNDACJĄ ANALOGI INSULINY LUDZKIEJ 1 Insulin aspart 1ml 100 j. insulin aspart a Inj. 300 j. / 3 ml x 5 wkładów 2 Insulin aspart (zawiesina mieszanina insuliny aspart we frakcji rozpuszczalnej i krystalizowanej z protaminą a 1 ml 100 j (30% insuliny Strona 3 z 5

4 b aspart we frakcji rozpuszczalnej i 70 % krystalizowanej z protaminą inj 300j/3 ml x 5 wkładów 1 ml 100j (50% insuliny aspart we frakcji rozpuszczalnej i 50 % krystalizowanej z protaminą) inj 300j/3ml x 5 wkładów 3 RAZEM** Pakiet 6 1 Methylergometrine inj 0,2 mg/ml x 5 7 op. Pakiet 7 1 Tiamina 100 mg amp 2 ml x 1 (dożylna) 2000 amp. Strona 4 z 5

5 Pakiet 8 1 Verapamil amp 2,5 mg/ml 2 ml x op. Pakiet 9 1 Calcium chloratum 10% 10 ml x 10 amp. 100 op. Wykonawca zobowiązany jest do zawarcia obok nazwy handlowe informacji o refundacji, w przypadku leków podlegających refundacji data podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej do reprezentowania wykonawcy Strona 5 z 5