... Załącznik nr 1. 1 pieczątka Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... Leki - Varia (CPV )

Transkrypt

1 ... Załącznik nr 1. 1 pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 1 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki - Varia (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Lidocainum amp 1% 20 ml 5 amp 2 2 Amitryptylinum draż 10 mg 60 draż 1 3 Chlorpromazinum amp 50 mg/2 ml 10 amp 6 4 Chlorpromazinum krople 4% 10 g 3 5 Chlorprothixenum tabl 15 mg 50 tabl 25 6 Chlorprothixenum tabl 50 mg 50 tabl 6 7 Donepezilum tabl 10 mg 28 tabl 12 8 Hydroxyzinum tabl 10 mg 30 tabl 48 9 Perazinum tabl 25 mg 20 tabl Perazinum tabl 100 mg 30 tabl 6 11 Risperidonum tabl 2 mg 20 tabl Sulpirydum tabl 50 mg 24 tabl 8 13 Allopurinolum tabl 100 mg 50 tabl Allopurinolum tabl 300 mg 30 tabl 2 15 Azathioprine tabl 50 mg 50 tabl 4 16 Allopurinolum tabl 300 mg 30 tabl 2 17 Bebilon pepti MCT proszek 450 g Bebilon Nenatal proszek 400 g Digoxinum tabl 0,1 mg 30 tabl Digoxinum tabl 0,25 mg 30 tabl 8 21 Digoxinum amp 0,5 mg/2 ml 5 amp Amiodaronum amp 150 mg/ 3 ml 6 amp Spironolactonum tabl 100 mg 20 tabl Nitrendipinum tabl 10 mg 30 tabl Nitrendipinum tabl 20 mg 30 tabl Verapamilum amp 5 mg/ 2 ml 5 amp 1 27 Clemastinum syrop 1 mg/10 ml 100 ml 40

2 28 Clemastinum tabl 1 mg 30 tabl Dimetindenum krople 1 mg/ 1 ml 20 ml Fenoterolum + Ipratropinum roztwór do inhalacji 0,25 mg/ 1 ml 20 ml Ambroxolum roztwór do inhalacji 15 mg/2 ml 100 ml 6 32 Salbutamolum aerozol wziewny 100 mcg/dawka 200 dawek 2 33 Sulfasalazinum EN tabl 500 mg 100 tabl 2 34 Trimebutinum zawiesina doustna 4,8 mg/1 ml 250 ml 2 35 Glicerolum czopki 2 g 10 czop Fludrocortisoni+ Gramicidini+ Neomycinum zawiesina do oczu prep. zł. 5 ml 1 37 Gentamycinum krople do oczu 0,3% 5 ml Argosulfan krem 2% 400 g 3 39 Novoscabin płyn 150 g % woda utleniona płyn 3,0% 100 g Ornithinum saszetki 3 g 30 szt 5 42 Paracetamolum o smaku owocowym syrop 120 mg/ 5 ml 150 g Terlipressinum amp 0,2 mg/2 ml 5 amp Cefuroximum tabl 500 mg 10 tabl Ofloxacinum tabl 200 mg 10 tabl Dextromethorphani hydrobromidum tabl 15 mg 30 tabl 100 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

3 ... Załącznik nr 1. 2 pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 2 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Produkty lecznicze dla ośrodkowego układu nerwowego (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Midazolamum amp 5mg/5ml 10 amp, 5 ml 15 2 Midazolamum amp 15mg/3ml 5 amp, 3 ml 20 3 Midazolamum amp 50mg/10ml 5 amp, 10 ml 50 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

4 ... Załącznik nr 1. 3 pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 3 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki obniżające krzepliwość krwi (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Enoxaparinum amp.-strzyk. 0,08g/0,8ml 10 amp-strz. 80 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

5 ... Załącznik nr 1. 4 pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 4 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki obniżające krzepliwość krwi (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Nadroparinum calcium amp.-strzyk j.m/0,6 ml 10 amp-strz. 200 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

6 ... Załącznik nr 1. 5 pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 5 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Płyny infuzyjne (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Glucosum 20 % r-r do wlewu doż. 500 ml 300 OGÓŁEM: Zamawiający dopuszcza płyny z osobnymi portami tworzącymi układ zamknięty. UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

7 ... Załącznik nr 1. 6 pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 6 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Płyny uzupełnizjące - roztwory glukozy (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Glucosum 20% amp 10 ml 20 amp 2 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

8 ... Załącznik nr 1. 7 pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 7 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Płyny uzupełnizjące - roztwory glukozy (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Glucosum 40% amp 10 ml 20 amp 2 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

9 ... Załącznik nr 1. 8 pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 8 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki moczopędne (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Furosemidum amp 20mg/2ml 50 amp 100 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

10 ... Załącznik nr 1. 9 pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 9 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki stosowane w chorobie wrzodowej (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Omeprazol lub Pentoprazol lub Esmoprazol fiol 40 mg 1 fiol 600 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

11 ... Załącznik nr pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 10 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Produkty lecznicze dla dermatologii (CPV ) Surowce farmaceutyczne Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Acidum borcium subst. kg 20 2 Ammonium bromatum subst. 250 g 2 3 Argentum nitricum subst. 100 g 3 4 Balsamum peruwianum płyn 100 g 1 5 Calcium carbonicum ppt. subst. kg 1 6 Chloralum hydratum subst. 100 g 4 7 Chloramphenicolum subst. 25 g 6 8 Eucerinum podłoże maściowe kg 24 9 Fiolet krystaliczny (Pyoctaninum coeruleum) subst. 1 g Formalina 40% płyn kg 4 11 Glicerolum 86% płyn kg 5 12 Glucosum subst.recepturowa 1 kg 9 13 Hydrocortisonum subst. 25 g 2 14 Hydrogenium peroxydatum 30% płyn kg 1 15 Ichtiol (Ammonium sulfobituminicum) płyn 100 g 2 16 Jodi Solutio spirituosa płyn kg 1 17 Kalium bromatum subst. 500 g 1 18 Lanolinum anhydricum podłoże maściowe kg Lekobaza / Hascobaza subst.recepturowa 1 kg 1 20 Natrium bromatum subst. kg 1 21 Natrium tetraboricum subst.recepturowa 1 kg 1 22 Neospasminum subst.recepturowa ok g 1 23 Paraffinum liquidum płyn 800 g 6 24 Rivanolum subst. 50 g 1

12 25 Vaselinum Album podłoże maściowe kg 25 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

13 ... Załącznik nr pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 11 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Środki antybakteryjne do użytku ogólnoustrojowego (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Ethambutolum kaps 250 mg 250 kaps Rifampicinum kaps 150 mg 100 kaps 40 3 Rifampicinum kaps 300 mg 100 kaps 120 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

14 ... Załącznik nr pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 12 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Środki antybakteryjne do użytku ogólnoustrojowego (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Amoxicillinum + Acidum Clavulanicum fiol 600 mg 1 fiol 60 proszek do sporz. 2 Amoxicillinum + Acidum Clavulanicum zawiesiny doustnej 457 mg/5 ml 140 ml 8 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

15 ... Załącznik nr pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 13 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Środki antybakteryjne do użytku ogólnoustrojowego (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Cefotaximum fiol 2 g 1 fiol 2000 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

16 ... Załącznik nr pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 14 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Środki antybakteryjne do użytku ogólnoustrojowego (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Clarithromycinum fiol 500 mg 1 fiol 200 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

17 ... Załącznik nr pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 15 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Środki antybakteryjne do użytku ogólnoustrojowego (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Clindamycinum amp 300 mg/2 ml 1 amp Clindamycinum amp 600 mg/4 ml 1 amp 450 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

18 ... Załącznik nr pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 16 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Środki antybakteryjne do użytku ogólnoustrojowego (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Fluconazolum kaps 100 mg 7 kaps Fluconazolum kaps 50 mg 14 kaps 100 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

19 ... Załącznik nr pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 17 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Środki antybakteryjne do użytku ogólnoustrojowego (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Flukonazolum wlew doż. 2 mg/ 1 ml 100 ml 200 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

20 ... Załącznik nr pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 18 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki stosowane w leczeniu zakażeń - Leki przeciwgrzybicze (CPV ) Środki antybakteryjne do użytku ogólnoustrojowego (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Amfoterycyna B fiol 50 mg 1 fiol 50 2 Chloramphenicol fiol 1 g 1 fiol 50 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

21 ... Załącznik nr pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 19 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki przeciwwirusowe (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Gancyclovir fiol 500 mg 1 fiol 50 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

22 ... Załącznik nr pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 20 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki - Varia (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa tabl. o przedłużonym 1 Gliclazidum działaniu 30 mg 90 tabl 30 2 Perindoprilum argininum + amlodipinum tabl 5 mg + 5 mg 30 tabl 15 3 Perindoprilum argininum + amlodipinum tabl 5 mg + 10 mg 30 tabl 15 4 Indapamidum tabl o przedł.działaniu 1,5 mg 90 tabl 30 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

23 ... Załącznik nr pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 21 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki obniżające krzepliwość krwi (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Dalteparinum natricum amp.-strzyk. 5000j.m.anti-X/0,2ml 10 amp-strz Dalteparinum natricum amp.-strzyk. 7500j.m.anti-X/0,3ml 10 amp-strz Dalteparinum natricum amp.-strzyk j.m.anti-X/0,4ml 10 amp-strz Dalteparinum natricum amp.-strzyk j.m.anti-X/0,5ml 5 amp-strz Dalteparinum natricum amp.-strzyk j.m.anti-X/0,6ml 5 amp-strz. 10 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

24 ... Załącznik nr pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 22 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki przeciwwirusowe (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Interferon alfa-2 b amp-strzyk 18 mln j.m 1 pen 40 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

25 ... Załącznik nr pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 23 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki przeciwwirusowe (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Lamivudyna + Zydowudyna tabletki 150/300 mg 60 tabl 10 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

26 ... Załącznik nr pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 24 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki przeciwwirusowe (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Lopinavir + Ritonavir kapsułki 200/500 mg 120 kaps 10 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

27 ... Załącznik nr pieczątka Wykonawcy Pakiet nr 25 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Środki antybakteryjne do użytku ogólnoustrojowego (CPV ) Wielkość Cena Cena Wartość Podatek Wartość Producent Nazwa Postać Dawka opakowania Ilość jednostk. jednostkowa netto VAT brutto Nazwa netto brutto w % Handlowa 1 Pipercylinum + Tazobactanum fiol 4,5 g 12 fiol 4 OGÓŁEM: UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego. Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnie wielkość opakowania. Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnie ilość.... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39