Formularz Szczegółowy Oferty

Transkrypt

1 Oznaczenie postępowania: DA-ZP-252-9/13 Formularz Szczegółowy Oferty Załącznik nr 1 do siwz Uwaga : W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający dopuszcza zaoferowanie leków w opakowaniach innej wielkości, niŝ określona w siwz. W takim przypadku Wykonawca jest zobowiązany podać zaoferowaną wielkość opakowania. opakowań naleŝy przeliczyć w następujący sposób: oferowaną ilość opakowań zaokrąglić do pełnego opakowania w górę. 1

2 PAKIET NR 1 Formaldehydum 35%-40% 270 litr 2. Kalium hupermanganicum subst. 5g op Kalium hypermang.100mg x 30 tabl op 20 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... %

3 PAKIET NR 2 Alkohol etylowy retyfikowany 96% skaŝony benzoesanem op 40 deratonium oraz mieszaniną meku 2. Alkohol etylowy odwodniony 99,5% skaŝony alkoholem op 40 izopropylowym,alkoholem tetrbutylowym oraz benzoesanem deratonium pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 1

4 PAKIET NR 3 Worki typu DiMixEva-3000ml* + 3 przewody do napełniania szt 50 1 szt 2. Worki typu DiMixEva-2000ml* + 3 przewody do napełniania szt 50 1 szt 3. Worki typu DiMixEva-500ml* + 3 przewody do napełniania szt szt 4. Worki typu DiMixEva-250ml* + 3 przewody do napełniania szt 1 szt 300 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 2

5 PAKIET NR 4 Benzylpenicillin j fiol Piperacillin 1g fiol Piperacillin 2g fiol 650 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 3

6 PAKIET NR 5 Amoxicillin 0,5g x 16 kaps op Amoxicillin 1g x 16 kaps op Colistin 1 mln.jm x 20 fiol op Doxycyclina 0,1g x 10 kaps op Neomycin 0,25g x 16 tabl op Neomycin aerozol 55ml fl Neomycin subst.10g op Oxycort A aerozol 55ml fl 5 9. Fifampicin 300mg x 100kaps op 3 4

7 10. Rifampicin +izoniazid 150mg x 100tabl op 2 1 Roxithromycin 150mg x 10tabl op 5 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 5

8 PAKIET NR 6 Rrocuronium bromide 50mg/5ml x 5amp Mianserin 30mg x 20tabl 100 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 6

9 PAKIET NR 7 Vecuronium bromide 4mg x 50amp op Vecuronium bromide 10mg x 10amp op 15 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 7

10 PAKIET NR 8 Progesterone 50mg x 30 tabl.vag. op Progesterone 50mg x 30 tabl.pojęz. op Metyloprednizolon 16mg x 30tabl op Methylprednisolone 4mg x 30tabl op Metotrexate 2,5mg x 50tabl op Tuberculina PPD RT23 a' 1,5ml x 10 fl op 5 7. Butamirate 1,5mg/ml-200ml syrop fl 10 8

11 8. Butamirate 5mg/ml-20ml gutt. fl 5 9. Butamirate 1,5mg/ml-100ml syrop fl Belladonna dry extract 1,5g x 10 suup.doodbyt. op Sulfathiazole gutt.20ml fl Benzydamine aerozol 30ml fl Distigmine bromie 5mg x 20tabl op Sultamicillin 0,375g x 12 tabl op Sulodexide F 600LSU/2ml x 10amp 16. op 20 Sulodexide F 250j x 50 kaps op Pridinol 5mg x 50tabl op 5 9

12 18. Protaminum sulf.1%-50mg/5ml amp 10 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 10

13 PAKIET NR 9 Balsam Peruwiański g Euceryna kg Gliceryna 86% kg Jodyna a' 800g op 8 5. Lanolinom anhydricum kg 5 6. Maść cholesterolowa kg Oleum cacao g Oleum Ricini g Pasta cynkowa g

14 10. Paraffinum liquidum kg 90 1 Spirytus salicylowy kg Spirytus camphoratus kg Vaselinum album kg Carbo medicinalis g Sulfur precipitatum g 200 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 12

15 PAKIET NR 10 Ferri hydroxidum dextranum 50mgFe(III)ml-2ml x 5amp - roztwór do wstrzykiwań i infuzji op 190 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 13

16 PAKIET NR 11 Benzynum litr 90 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 14

17 PAKIET NR 12 Ludzki rekombinowany czynnik krzepięcia krwi VIIa(rFVIIa)- 2mg/fiolkę opakowanie zawiera - fiol 6 proszek w fiolce i rozpuszczalnik + zestaw do wlewu pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 15

18 PAKIET NR 13 Spirytus Vini 70% skaŝony 0,5% hibitanem-1000ml fl Etanol 96%-1000ml fl 50 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 16

19 PAKIET NR 14 Fluticasone aerozol 50mcg/d x 120 dawek op Fluticasone aerozol 250mcg/d x 60 dawek op 5 3. Alfacaldiolum 0,25mcg x 100tabl op 15 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 17

20 PAKIET NR 15 Ciprofloxacine 2mg/ml-100ml roztwór do infuzji fl Simvastatin 40mg x 28tabl op 180 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 18

21 PAKIET NR 16 Piperacillin + tazabactam 4,5g x 10 fiol op 30 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 19

22 PAKIET NR 17 Imipenem 500mg x 10 fiol op 300 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 20

23 PAKIET NR 18 Clemastine syrop 100ml fl Hyoscine 10mg x 30tabl op Ketotifen syrop 100ml fl Carbamazepine ret.300mg x 50tabl op Calcii chloridum 10%-10ml x 10amp 6. Carbo medicinalis 300mg x 20tabl 7. 1ml zawiera 0,25mg bromku ipiatropinum i 0,5mg bromowodoru fenoterolu-płyn do inhalacji 20ml op 050 op 260 op 440 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 21

24 PAKIET NR 19 Infliksymab-100mg-subst.sucha do przygotowania roztworu do wlewów - iv fiol 30 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 22

25 PAKIET NR 20 Alteplaza 20mg -proszek i rozpuszczalnik do sporzadzania roztworów do infuzji fiol 116 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 23

26 PAKIET NR 21 Hydroxizine 10mg x 30tabl op Hydroxizine 25mg x 30tabl op Thiamazole 5mg x 50tabl op Levothyroxine 50mcg x 100tabl op Levothyroxine 100mcg x 100tabl op Budesonide z nebul.zawiesina do inh.0,25mg/ml-2ml x 20 poj. 7. Budesonide z nebul.zawiesina do inh.0,125mg/ml-2ml x 20 poj. op 112 op Perazine 100mg x 30tabl op Aciclovir 3% ung.opht.4,5g op 8 24

27 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 25

28 PAKIET NR 22 6% hydroksyetyloskrobia 130/0,42 zawieszona w roztworze elektrolitów zawierających jony:na+k+ca2+mg2+cl oraz octany i jabłczany fl 770 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 26

29 PAKIET NR 23 Worek trzykomorowy do Ŝywienia pozajelitowego do podawania centralnie,zawierający aminokwasy,glukozę i emulsję tłuszczową(80% oleju z oliwek i 20% oleju sojowego)zawartość azotu 9g energia niebiałkowa 840kcal,objętość 1000ml.Stosunek energii pozabiałkowej do azotu 93. szt 300 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 27

30 PAKIET NR 24 Dieta wspomagająca leczenie ran,kompletna pod względem odŝywczym, normokaloryczna, szt 336 bogatoresztkowa, do leczenia Ŝywieniowego drogą przewodu pokarmowego, o zawartości białka 5,5g/100 w tym argininy min.0,85g,bezglutenowa,wolna od laktozy- o poj.1000ml w opakowaniu miękkim typu pack pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 28

31 PAKIET NR 25 Ranibizumab 2,3mg/0,23ml roztwór do wstrzykiwań - fiolka fiol 30 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 29