Okres objęty kontrolą: od 1 stycznia 2012 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne w Podmiocie zostały przeprowadzone 21 i 25 listopada 2013 r.

Transkrypt

1 MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII PROTOKÓŁ kontroli problemowej przeprowadzonej 21 i 25 listopada 2013 r. w Samodzielnym Publicznym Gminnym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Rzezawie, ul. Wiśniowa 304, Rzezawa. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie: starszy inspektor Barbara Gąsior, inspektor wojewódzki Małgorzata Jakubiak na podstawie upoważnienia nr 314/13 z dnia 7 listopada 2013 r. wydanego przez Kierownika Oddziału w Wydziale Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: Samodzielny Publiczny Gminny Zakład Opieki Zdrowotnej w Rzezawie. 2. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: SPG ZOZ Rzezawa. Dyrektor Podmiotu: lek. Jerzy Boczek. Przedmiot i zakres kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru, ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej, położniczej i medycyny szkolnej oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres objęty kontrolą: od 1 stycznia 2012 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne w Podmiocie zostały przeprowadzone 21 i 25 listopada 2013 r. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: 1. Jerzy Boczek Dyrektor Podmiotu, 2. Wanda Świtalska Główny Księgowy, 3. Halina Dziki Pracownik Administracyjny, 4. Wanda Jewiasz Pielęgniarka Koordynująca, 5. Stanisława Nawrocka Pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania, 6. Krystyna Jarosz Pielęgniarka środowiskowo-rodzinna. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217). 2. Podmiot jest wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego pod numerem i rozpoczął działalność 1 kwietnia 1997 r., co jest zgodne z wpisem do księgi rejestrowej. Ustalenia szczegółowe: 1. W księdze rejestrowej Podmiotu, w Przedsiębiorstwie wyszczególnione są jednostki udzielające świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, zgłoszone z datą rozpoczęcia działalności 1 kwietnia 1997 r. tj.:

2 a) 2 funkcjonujące: Gminny Ośrodek Zdrowia w Rzezawie z komórkami organizacyjnymi: Poradnia podstawowej opieki zdrowotnej, Poradnia dziecięca, Gabinet medycyny szkolnej, Gabinet pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, Gabinet położnej środowiskowo-rodzinnej, Gabinet zabiegowy, Punkt szczepień, Gminny Ośrodek Zdrowia w Rzezawie Filia w Bratucicach z komórkami organizacyjnymi: Poradnia podstawowej opieki zdrowotnej, Poradnia dziecięca, Gabinet medycyny szkolnej, Gabinet pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, Gabinet zabiegowy, Punkt szczepień oraz niefunkcjonująca jednostka, zgłoszona z datą rozpoczęcia działalności 11 października 2012 r., tj.: Gminny Ośrodek Zdrowia w Rzezawie Filia w Uściu Solnym z komórkami organizacyjnymi, z datą rozpoczęcia działalności 23 października 2012 r.: Poradnia podstawowej opieki zdrowotnej, Poradnia dziecięca, Gabinet medycyny szkolnej, Gabinet pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, Gabinet zabiegowy, Punkt szczepień. Dyrektor Podmiotu podczas kontroli złożył pisemne oświadczenie, że w lokalu Gminnego Ośrodka Zdrowia w Rzezawie Filii w Uściu Solnym od 27 listopada 2012 r. do 20 listopada 2013 r. trwał remont w związku z czym pacjenci przyjmowani byli w Gminnym Ośrodku Zdrowia w Rzezawie i Gminnym Ośrodku Zdrowia w Rzezawie Filii w Bratucicach, a o nowym miejscu udzielania świadczeń powiadomieni byli podczas zebrań wiejskich oraz poprzez wywieszkę na remontowanym budynku, przy czym podczas wizytacji obiektu nie stwierdzono takiej informacji na budynku. Na czas remontu Gmina Szczurowa udostępniła Podmiotowi na mocy Umowy użyczenia z 30 listopada 2012 r. lokal zastępczy w budynku wielofunkcyjnym położonym w Uściu Solnym (działka nr 993/1). Lokal ten zgodnie z zawartą umową miał być wykorzystywany na potrzeby udzielania świadczeń zdrowotnych dla mieszkańców wsi Uście Solne i Gminy Szczurowa, a koszty eksploatacji lokalu w okresie użyczenia, dotyczące zaopatrzenia w usługi i media oraz utrzymanie czystości i porządku wokół tej części budynku, w której znajduje się lokal, miał regulować biorący w użyczenie, tj. Podmiot. Dyrektor Podmiotu w ww. oświadczeniu stwierdził, że lokal zastępczy nie spełniał wymogów i wobec stanowiska Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wyrażonego w piśmie znak: WSOZ I/III MO/12 z 8 stycznia 2013 r., został wezwany do natychmiastowego zaprzestania udzielania świadczeń w lokalu pod adresem Uście Solne Rynek, gdzie jak ustalili pracownicy Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia podczas wizytacji w Podmiocie przeprowadzonej 21 grudnia 2012 r., świadczenia były udzielane bez zgody Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia i bez decyzji 2

3 Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego, opiniującej pozytywnie warunki sanitarno-epidemiologiczne wymagane do udzielania świadczeń w rodzaju podstawowej opieki zdrowotnej. 2. W trakcie kontroli przedstawiono Statut Podmiotu nadany Uchwałą Nr XVII/111/2012 Rady Gminy Rzezawa z 31 sierpnia 2012 r. (zaopiniowany przez Radę Społeczną Podmiotu Uchwałą Nr 7/12 z 24 sierpnia 2012 r.) i zmieniony Uchwałą XXIII/163/2013 z 24 maja 2013 r. (zmiana zaopiniowana przez Radę Społeczną Podmiotu Uchwałą Nr 4/2013 z 21 maja 2013 r.). Statut zawiera zapisy odnośnie zadań realizowanych przez Podmiot m.in. w zakresie udzielania świadczeń w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. W strukturze organizacyjnej wyszczególnionej w Statucie brak informacji nt. przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, tj. SPG ZOZ Rzezawa, wykazano natomiast niefunkcjonującą jednostkę organizacyjną, tj. Gminny Ośrodek Zdrowia w Rzezawie Filia w Uściu Solnym wraz z komórkami organizacyjnymi, tj.: Poradnią podstawowej opieki zdrowotnej, Poradnią dziecięcą, Gabinetem medycyny szkolnej, Gabinetem pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, Gabinetem zabiegowym i Punktem szczepień. 3. W trakcie kontroli przedstawiono regulamin organizacyjny wprowadzony przez Dyrektora Podmiotu Zarządzeniem Nr 2/2013 z 4 kwietnia 2013 r. i zaopiniowany przez Radę Społeczną Podmiotu Uchwałą Nr 3/2013 z 21 maja 2013 r. W regulaminie organizacyjnym znajdują się zapisy odnośnie udzielania świadczeń w zakresie m.in. podstawowej opieki zdrowotnej. W strukturze organizacyjnej wyszczególnionej w regulaminie brak informacji nt. przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, tj. SPG ZOZ Rzezawa, wykazano natomiast niefunkcjonującą jednostkę organizacyjną, tj. Gminny Ośrodek Zdrowia w Rzezawie Filia w Uściu Solnym (wskazując miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych pod adresem Uście Solne 80 A), wraz komórkami organizacyjnymi, tj.: Poradnią podstawowej opieki zdrowotnej, Poradnią dziecięcą, Gabinetem medycyny szkolnej, Gabinetem pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, Gabinetem zabiegowym i Punktem szczepień. 4. W okresie kontrolowanym Podmiot zawarł umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z Towarzystwem Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S. A. Polisa Nr na okres od 18 stycznia 2011 r. do 17 stycznia 2012 r., Polisa Nr , na okres od 31 grudnia 2011 r. do 31 grudnia 2012 r. i Polisa Nr (wraz z Aneksem z 17 grudnia 2012 r. dotyczącym objęcia ubezpieczeniem dodatkowej liczby osób świadczących usługi medyczne 3 lekarzy i 2 pielęgniarki i dodatkowego miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych Uście Solne 80, Uście Solne), na okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2013 r. Aktualna polisa obowiązkowego OC została złożona do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. 5. Podmiot zajmuje nieruchomości zabudowane stanowiące mienie komunalne, położone: a) w Rzezawie przy ul. Wiśniowej 30 i w Bratucicach pod numerem 12 na mocy Umowy użytkowania z 11 stycznia 1999 r. (wraz z aneksem), zawartej z Gminą Rzezawa i obowiązującej na czas nieokreślony. b) w Uściu Solnym pod numerem 80 a (parter budynku) na mocy Porozumienia z 29 czerwca 2012 r. zawartego pomiędzy Gminą Szczurowa a Gminą Rzezawa i Samodzielnym Publicznym Gminnym Ośrodkiem Zdrowia w Rzezawie, dotyczącego utworzenia Ośrodka Zdrowia w Uściu Solnym, dla prowadzenia obsługi medycznej mieszkańców Uścia Solnego i okolicznych sołectw Gminy Szczurowa, obowiązującego na czas nieokreślony, c) w Uściu Solnym (lokal usytuowany w budynku wielofunkcyjnym na działce nr 993/1, pełniący funkcję lokalu zastępczego na czas remontu właściwych pomieszczeń ośrodka zdrowia) na mocy Umowy użyczenia z 30 listopada 3

4 2012 r. zawartej z Gminą Szczurowa i obowiązującej na czas remontu lokalu, w którym mieści się Gminny Ośrodek Zdrowia w Rzezawie Filia w Uściu Solnym. 6. Na zajmowane pomieszczenia Podmiot posiada następujące Decyzje: a) Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Bochni - znak PSE.N.NZ /3/11 z 10 marca 2011 r., pozytywnie opiniującą pomieszczenia i urządzenia Gabinetu Medycyny Szkolnej zlokalizowanego w Rzezawie pod adresem Wiśniowa 30 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pod względem fachowych i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 31, poz. 158); - znak PSE.N.NZ /34/Rz/12 i znak PSE.N.NZ /34/Br/12 z 27 czerwca 2012 r., stwierdzającą, że na podstawie przedstawionego programu dostosowawczego dla komórek organizacyjnych zlokalizowanych w Rzezawie i Bratucicach, w gabinetach funkcjonujących z rozdziałem czasowym, Podmiot spełnia warunki ogólnoprzestrzenne, sanitarne i instalacyjne określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pod względem fachowych i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 31, poz. 158), - znak PSE.N.NZ /30/13 z 30 października 2013 r., stwierdzającą, że pomieszczenia i urządzenia gabinetów diagnostyczno-zabiegowych zlokalizowanych w Rzezawie pod adresem ul. Wiśniowa 30 spełniają wymagania higieniczne i zdrowotne określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r., poz. 739), b) Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Brzesku - znak NZ /12 z 20 sierpnia 2012 r., pozytywnie opiniującą program dostosowania Gminnego Ośrodka Zdrowia w Rzezawie Filii w Uściu Solnym w odniesieniu do wymagań określonych rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r., poz. 739), - znak NZ /12 z 24 września 2012 r., potwierdzającą spełnianie ww. wymagań. Na pomieszczenia zastępcze w Uściu Solnym, wynajmowane na czas remontu Podmiot nie uzyskał opinii właściwego organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej. 7. W Podmiocie świadczenia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych udzielane są bezpłatnie pacjentom ubezpieczonym oraz uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów. Podmiot zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia Umowę Nr 065/100038/POZ/05/2011 z 25 stycznia 2011 r. wraz z aneksami, na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2015 r. o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (świadczenia: lekarza, położnej poz, pielęgniarki poz i pielęgniarki szkolnej). Ponadto, zgodnie z zapisem w 23 pkt 1 regulaminu organizacyjnego, z tytułu świadczeń zdrowotnych nie finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia pobierane są opłaty w wysokości ustalonej przez Dyrektora (załącznik nr 2 do regulaminu organizacyjnego). 4

5 8. Populacja zadeklarowana do Podmiotu to: 7005 osób do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, 6989 osób do pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych i 3521 osób do położnej środowiskowej. Opieką pielęgniarek szkolnych objętych jest 1117 uczniów. 9. Podmiot leczniczy udziela świadczeń zdrowotnych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej codziennie od poniedziałku do piątku z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, od 7.30 do Godziny przyjęć w poszczególnych komórkach organizacyjnych wyszczególniono w Załączniku Nr 1 do listy kontrolnej. Harmonogramy pracy personelu medycznego zatrudnionego w tych komórkach wykazane do NFZ i umieszczone w budynkach Podmiotu różnią się i nie odpowiadają wykazanym godzinom funkcjonowania komórek organizacyjnych. Szczegółowej kontroli poddano jednostki organizacyjne wraz z komórkami organizacyjnymi, tj.: a) Gminny Ośrodek Zdrowia w Rzezawie, który mieści się w wolnostojącym dwukondygnacyjnym budynku z dwoma odrębnymi wejściami: jedno główne na parter, a drugie do klatki schodowej, która prowadzi m.in. do pomieszczeń administracyjnych na I piętrze. Świadczenia w zakresie POZ udzielane są w pomieszczeniach na parterze budynku, tj.: 2 gabinetach lekarskich (w tym 1 dla Poradni podstawowej opieki zdrowotnej i 1 dla Poradni dziecięcej), gabinecie diagnostyczno-zabiegowym z punktem szczepień. Pielęgniarka środowiskoworodzinna, pielęgniarka szkolna i położna środowiskowo-rodzinna zajmują wspólne pomieszczenie, w którym przechowują dokumentację medyczną, natomiast świadczeń zdrowotnych udzielają w gabinecie diagnostycznozabiegowym, a położna również w gabinecie lekarskim Poradni ginekologicznopołożniczej. Na parterze znajduje się także rejestracja ogólna, pokój socjalny, poczekalnia i 2 WC dla pacjentów. Na podstawie przedstawionego harmonogramu pracy lekarzy Poradni podstawowej opieki zdrowotnej (obowiązującego od 1 listopada do 31 grudnia 2013 r.) wynika, że godziny ich pracy pokrywają się ze sobą, tj. w 1 gabinecie lekarskim w poniedziałek i piątek przyjmuje 3 lekarzy, a we wtorki, środy i czwartki przyjmuje 2 lekarzy. Harmonogramy pracy lekarzy Poradni dziecięcej (funkcjonującej w 1 gabinecie lekarskim) pokrywają się ze sobą we wtorki, kiedy przyjmuje 2 lekarzy pediatrów. Pielęgniarki zatrudnione w Gabinecie pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej i Gabinecie medycyny szkolnej pracują według opracowanych harmonogramów pracy zabezpieczając godziny pracy ww. komórek organizacyjnych wykazane w Załączniku nr 1 do listy kontrolnej. W Gabinecie zabiegowym i Punkcie szczepień zatrudniona jest 1 pielęgniarka w wymiarze etatu, która nie zabezpiecza godzin funkcjonowania Gabinetu zabiegowego wykazanych z w Załączniku nr 1 do listy kontrolnej. Godziny funkcjonowania Gabinetu położnej środowiskowo-rodzinnej wykazane w Załączniku nr 1 do listy kontrolnej różnią się od godzin pracy położnej środowiskowo-rodzinnej wykazanych do NFZ i umieszczonych na drzwiach gabinetu. W rejestracji ogólnej zatrudniona jest 1 osoba pracująca od 7.30 do 15.05, a po godzinach jej pracy rejestrację pacjentów prowadzi pielęgniarka lub położna, która jednocześnie pracuje w innej komórce organizacyjnej. Podczas czynności kontrolnych stwierdzono, że w godzinach popołudniowych w budynku przebywała tylko 1 pielęgniarka, która pracowała w gabinecie zabiegowym i jednocześnie miała za zadanie obsługiwać rejestrację. 5

6 b) Gminny Ośrodek Zdrowia w Rzezawie Filię w Bratucicach, który mieści się w wolnostojącym jednokondygnacyjnym budynku, gdzie znajdują się następujące pomieszczenia: gabinet lekarski, gabinet zabiegowy wspólny z punktem szczepień, pokój socjalny z WC dla personelu i WC dla pacjentów (dostosowane dla potrzeb osób niepełnosprawnych) oraz pomieszczenie gospodarcze. Rejestracja wydzielona jest z części poczekalni. Godziny pracy Poradni podstawowej opieki zdrowotnej i Poradni dziecięcej wykazane w załączniku nr 1 do listy kontrolnej różnią się od harmonogramów pracy lekarzy w nich zatrudnionych, umieszczonych na drzwiach do gabinetu lekarskiego oraz wykazanych do NFZ. Stwierdzono brak harmonogramu pracy 1 lekarza POZ (zgłoszonego do NFZ). Nie stwierdzono obecności personelu pielęgniarskiego zatrudnionego docelowo w Uściu Solnym, który zgodnie z ustną informacją uzyskaną od Dyrektora na czas remontu tamtejszego budynku został oddelegowany do pracy w Gabinecie zabiegowym w Filii w Bratucicach. Godziny pracy Gabinetu zabiegowego różnią się pomiędzy godzinami wykazanymi w Załączniku nr 1 do listy kontrolnej, a umieszczonymi na drzwiach gabinetu oraz informacjami uzyskanymi w trakcie kontroli od Dyrektora. Ponadto brak było oznaczenia komórek organizacyjnych tj.: Gabinetu medycyny szkolnej i Gabinetu pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej oraz harmonogramów pracy zatrudnionego w nich personelu medycznego. Podczas kontroli Dyrektor poinformował, że w godzinach, w których przyjmowani są pacjenci z Bratucic i okolic, nie są przyjmowani pacjenci z Uścia Solnego i odwrotnie, a rejestrację pacjentów do lekarzy na stałe pracujących w Filii w Bratucicach i przyjmujących tam tymczasowo prowadzi odrębny personel. Ponadto zwizytowano wyremontowany, ale nie uruchomiony Gminny Ośrodek Zdrowia w Rzezawie Filia w Uściu Solnym, na którym brak było informacji dla pacjentów o zastępczym miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych. 10. W Podmiocie świadczenia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej aktualnie udziela personel medyczny w składzie: a) 9 lekarzy zatrudnionych na: umowy o pracę 2 w wymiarze pełnego etatu, 1 w wymiarze 32 godz. 15 min./tyg., 1 w wymiarze 17 godz./tyg., 1 w wymiarze 8 godz./tyg., umowy cywilnoprawne 3 w łącznym wymiarze 12 godz. 30 min./tyg. i umowę zlecenie 1 w wymiarze 10 godz./tyg. Lekarze posiadają następujące specjalizacje: 2 specjalistów w dziedzinie medycyny rodzinnej, 1 z IIº specjalizacji w zakresie pediatrii, 1 z Iº specjalizacji w zakresie pediatrii, 1 specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych. Ponadto 3 lekarzy jest w trakcie specjalizacji: 1 w zakresie pediatrii, 1 w zakresie medycyny rodzinnej i 1 w zakresie chorób wewnętrznych, b) 8 pielęgniarek, zatrudnionych na umowy o pracę 6 w wymiarze pełnego etatu i 2 w wymiarze 30 godz. 30 min./tyg. Zatrudnione pielęgniarki ukończyły m. in.: 3 kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla pielęgniarek, kurs 2 kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa środowiskowego, 3 kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa w środowisku nauczania i wychowania dla pielęgniarek, 1 kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarskiej opieki długoterminowej i 8 kurs specjalistyczny w zakresie szczepień ochronnych dla pielęgniarek, c) 1 położna/pielęgniarka dyplomowana, zatrudniona na umowę o pracę w wymiarze etatu (z czego 27 godz. 55 min./tyg., w Poradni położnej środowiskoworodzinnej), mająca ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych. 6

7 W aktach osobowych personelu medycznego znajdują się dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje (dyplomy ukończenia szkoły i/lub studiów wyższych, prawa wykonywania zawodu, zaświadczenia i certyfikaty potwierdzające ukończone szkolenia) oraz aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań do pracy na zajmowanych stanowiskach. 11. W Podmiocie prowadzona jest dokumentacja medyczna w formie papierowej. Kontroli poddano dokumentację medyczną zbiorczą i indywidualną, która prowadzona jest w: - Gminnym Ośrodku Zdrowia w Rzezawie: a) dokumentacja zbiorcza obejmuje: Księgę przyjęć (wspólną dla dorosłych i dla dzieci), Książkę gabinetu zabiegowego, Zeszyt środowiskowej pielęgniarki szkolnej oraz Kartoteki środowisk epidemiologicznych. Ponadto przedstawiono: Księgę ewidencji noworodków i badań profilaktycznych dzieci, Dziennik Położnej cz. I i III. Księga przyjęć zawierała: nr kolejny wpisu, datę dokonania wpisu, imię i nazwisko pacjenta, adres zamieszkania, numer PESEL pacjenta, rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego, imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu. Księga gabinetu zabiegowego zawierała: numer kolejny pacjenta w księdze, datę wykonania zabiegu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, oznaczenie lekarza zlecającego zabieg, adnotacje o rodzaju zabiegu i jego przebiegu, przy czym pielęgniarki jako osoby uprawnione do udzielenia świadczenia zdrowotnego w oznaczeniu używały określonych w legendzie symboli (kwestię tą omówiono z Pielęgniarką Koordynującą). Księgi zawierały prawidłowe oznaczenie kontrolowanej jednostki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, natomiast brak było identyfikatorów dla następujących komórek organizacyjnych, tj.: Poradni dziecięcej, Gabinetu medycyny szkolnej, Gabinetu pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, Gabinetu położnej środowiskowo-rodzinnej, Gabinetu zabiegowego i Punktu szczepień, b) dokumentacja indywidualna prowadzona jest w postaci: historii zdrowia i choroby, karty zdrowia ucznia, karty profilaktycznego badania lekarskiego, karty uodpornienia, karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karty opieki nad kobietą ciężarną, karty wizyty patronażowej u noworodka i położnicy. Kontroli poddano po 5 historii zdrowia i choroby Poradni podstawowej opieki zdrowotnej i Poradni dziecięcej oraz 5 kart uodpornienia. Historie zdrowia i choroby zawierały: prawidłowe oznaczenie podmiotu leczniczego, przedsiębiorstwa, jednostki i komórki organizacyjnej, pełne dane identyfikujące pacjenta oraz informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, przebytych chorób, wizyt patronażowych i badań lekarskich (pielęgniarki w oznaczeniu używały określonych w legendzie symboli kwestię tą omówiono z Pielęgniarką Koordynującą w obecności Dyrektora Podmiotu). Do kartotek dołączone były karty informacyjne z leczenia szpitalnego oraz wyniki badań. Historie posiadały luźne kartki, a kolejne wkładki nie były ułożone chronologicznie i nie zawierały numeru kolejnego. W kartach uodpornienia znajdowały się wpisy z wykonanych szczepień ochronnych. Każdy z wpisów opieczętowany był i podpisany przez osoby udzielające świadczeń zdrowotnych. Do dokumentacji indywidualnej dołączone były oświadczenia pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o ich stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenia o braku takiego upoważnienia. Skontrolowano po 10 losowo wybranych kart: indywidualnej opieki pielęgniarskiej, opieki nad kobietą ciężarną, wizyty patronażowej u noworodka i położnicy dokumentacja położnej i pielęgniarek środowiskowo- 7

8 rodzinnych posiadała wymagane wpisy. Karty zdrowia ucznia i karty profilaktycznego badania lekarskiego uczniów obejmowały wpisy z wykonanych badań przesiewowych i bilansowych. Dokumentacja medyczna jest zabezpieczona przed dostępem osób nieupoważnionych. - Gminnym Ośrodku Zdrowia w Rzezawie Filii w Bratucicach: a) dokumentacja zbiorcza obejmuje: Księgę przyjęć (prowadzoną dla komórek organizacyjnych w Bratucicach, tj. Poradni podstawowej opieki zdrowotnej i Poradni dziecięcej) oraz odrębną Księgę przyjęć (w której wpisywani są pacjenci z Uścia Solnego, zgłaszających się do Poradni podstawowej opieki zdrowotnej i Poradni dziecięcej). Obie Księgi przyjęć zawierały oznaczenie kontrolowanej jednostki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, tj. Gminnego Ośrodka Zdrowia w Rzezawie Filii w Bratucicach. Księga przyjęć (pacjentów z Uścia Solnego) prowadzona jest od 3 września 2012 r., przy czym komórki, tj. Poradnia podstawowej opieki zdrowotnej i Poradnia dziecięca są wpisane w rejestrze z datą rozpoczęcia działalności 23 października 2013 r. W księdze w okresie od 3 września 2012 r., do 31 grudnia 2012 r. wpisano 1426 pacjentów, a od 1 stycznia do 21 listopada 2013 r. wpisanych zostało 4054 pacjentów. Księgi przyjęć zawierały rubryki: nr kolejny wpisu, datę dokonania wpisu, imię i nazwisko pacjenta, adres zamieszkania, numer PESEL pacjenta, rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego, imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu. Ponadto dokumentacja zbiorcza obejmuje: Książkę gabinetu zabiegowego, Książkę pracy terenowej pielęgniarki środowiskowej, Książkę ewidencji noworodków i badań profilaktycznych dzieci, w których wpisywani są pacjenci wyłącznie z Bratucic, a brak w nich adnotacji o udzielonych świadczeniach pacjentom z Uścia Solnego. Księga gabinetu zabiegowego zawierała: numer kolejny pacjenta w księdze, datę wykonania zabiegu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, oznaczenie lekarza zlecającego zabieg, adnotacje o rodzaju zabiegu i jego przebiegu oraz podpis osoby uprawnionej do udzielenia świadczenia zdrowotnego. Książka pracy terenowej pielęgniarki środowiskowej i Książka ewidencji noworodków i badań profilaktycznych dzieci prowadzone były prawidłowo i zawierały wymagane dane i wpisy, b) dokumentacja indywidualna prowadzona jest w formie historii zdrowia i choroby, oraz kart uodpornień dzieci. Kontroli poddano po 5 losowo wybranych historii zdrowia i choroby Poradni podstawowej opieki zdrowotnej i Poradni dziecięcej w Bratucicach oraz 5 kart uodpornienia dzieci. W kartach uodpornienia znajdowały się wpisy z wykonanych szczepień ochronnych. Historie zawierały: oznaczenie podmiotu leczniczego, przedsiębiorstwa, jednostki i komórki organizacyjnej, pełne dane identyfikujące pacjenta oraz informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, przebytych chorób, wizyt patronażowych i badań lekarskich. Do kartotek dołączone były karty informacyjne z leczenia szpitalnego oraz wyniki badań. Ponadto przedstawiono do wglądu losowo wybranych 5 Historii zdrowia i choroby pacjentów z Uścia Solnego, które opatrzone były identyfikatorem jednostki organizacyjnej, tj. Gminnego Ośrodka Zdrowia w Rzezawie Filia w Bratucicach. Każdy z wpisów opieczętowany był i podpisany przez osoby udzielające świadczeń zdrowotnych. Do dokumentacji indywidualnej dołączone były oświadczenia pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o ich stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz uzyskiwania dokumentacji medycznej ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenia o braku takiego upoważnienia. Dokumentacja medyczna 8

9 umieszczona jest w szufladach, znajdujących się w rejestracji, która jest wydzielona z części poczekalni, ale nie posiada stałego zamknięcia, chroniącego przed dostępem osób nieupoważnionych. 11. W trakcie wizytacji pomieszczeń Gminnego Ośrodka Zdrowia w Rzezawie i Gminnego Ośrodka Zdrowia w Rzezawie Filia w Bratucicach stwierdzono, że poradnie/gabinety, w których udzielane są świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. Skontrolowano nesesery pielęgniarki i położnej wyposażone zgodnie z wymogami prawnymi. Wykaz wyposażenia stanowi załącznik nr 4, 4a, 4b i 4c do listy kontrolnej. 12. Aparatura medyczna znajdująca się na wyposażeniu kontrolowanych komórek organizacyjnych udzielających świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (2 aparaty EKG, aparat USG, kardiotokogram, detektor tętna płodu), posiadała paszporty z wpisami przeglądu technicznego wykonanego 13 listopada 2013 r. przez Zakłady Techniki Medycznej Sp. z o. o. z siedzibą w Tarnowie. W udostępnionych paszportach brak było wpisów poprzednich przeglądów technicznych, przy czym przedstawiono faktury VAT wystawione przez Zakłady Techniki Medycznej Sp. z o. o. z siedzibą w Krakowie za przeglądy techniczne wykonane w 2012 r. i 2013 r. 13. Podmiot posiada umowy na: a) badania diagnostyki laboratoryjnej Umowa współpracy z 24 marca 2009 r. (wraz z aneksem), zawarta z SYNEVO Polska Sp. z o. o. z siedzibą w Warszawie, na czas nieokreślony, b) badania analityczne, bakteriologiczne, ultrasonograficzne radiologiczne, serologiczne i kolposkopii Umowa z 11 grudnia 2012 r., zawarta z Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej w Bochni Szpitalem Powiatowym im. bł. Marty Wieckiej, na okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2013 r., c) transport personelu medycznego do pacjenta Umowa zawarta z prywatną firmą taksówkarską z siedzibą w Borku, obowiązująca na czas nieokreślony, począwszy od 1 stycznia 2012 r. 14. Transport sanitarny w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej dla populacji pacjentów zadeklarowanych do Podmiotu scedowano na Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Bochni Szpital Powiatowy im. bł. Marty Wieckiej stosowne oświadczenia dotyczące okresu kontroli przedstawiono do wglądu, przy czym Oświadczenie za 2012 r., nie było wypełnione i opieczętowane przez przyjmującego Oświadczenie poinformowano o konieczności uzupełnienia ww. brakujących elementów. 15. Odpłatne usługi w zakresie wywozu odpadów medycznych świadczy dla Podmiotu Małopolska Kolumna Transportu Sanitarnego Sp. z o.o. z siedzibą w Tarnowie, zgodnie z Umową 244/08 z 1 kwietnia 2008 r., obowiązującą na czas nieokreślony. 16. W okresie kontrolowanym nie wpłynęły do Podmiotu żadne skargi dotyczące organizacji udzielania świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej. Dyrektor Podmiotu w sprawach skarg i wniosków przyjmuje strony w czwartki od do w biurze administracji Podmiotu. Książka skarg i wniosków znajduje się w rejestracji. 17. Poinformowano o konieczności powiadamiania organ rejestrowy o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217). 9

10 Lista kontrolna podpisana przez Dyrektora Podmiotu, stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli, kontrolowana działalność została oceniona pozytywnie z nieprawidłowościami w zakresie: 1. Niezgłoszenia do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą niefunkcjonującej jednostki organizacyjnej, tj.: Gminnego Ośrodka Zdrowia w Rzezawie Filia w Uściu Solnym, wpisanej z datą rozpoczęcia działalności 11 października 2012 r., wraz z komórkami organizacyjnymi: Poradnią podstawowej opieki zdrowotnej, Poradnią dziecięcą, Gabinetem medycyny szkolnej, Gabinetem pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, Gabinetem zabiegowym i Punktem szczepień, wpisanych z datą rozpoczęcia działalności 23 października 2012 r. 2. Braku informacji nt. przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, tj. SPG ZOZ Rzezawa w strukturze organizacyjnej wyszczególnionej w Statucie oraz wykazania niefunkcjonującej jednostki organizacyjnej, tj. Gminnego Ośrodka Zdrowia w Rzezawie Filia w Uściu Solnym wraz z komórkami organizacyjnymi, tj.: Poradnią podstawowej opieki zdrowotnej, Poradnią dziecięcą, Gabinetem medycyny szkolnej, Gabinetem pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, Gabinetem zabiegowym i Punktem szczepień. 3. Braku informacji nt. przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, tj. SPG ZOZ Rzezawa w strukturze organizacyjnej wyszczególnionej w regulaminie organizacyjnym oraz wykazania niefunkcjonującej jednostki organizacyjnej, tj. Gminnego Ośrodka Zdrowia w Rzezawie Filia w Uściu Solnym wraz komórkami organizacyjnymi, tj.: Poradnią podstawowej opieki zdrowotnej, Poradnią dziecięcą, Gabinetem medycyny szkolnej, Gabinetem pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, Gabinetem zabiegowym i Punktem szczepień. 4. Różnicy pomiędzy godzinami przyjęć w poszczególnych komórkach organizacyjnych wyszczególnionymi w Załączniku Nr 1 do listy kontrolnej a harmonogramami pracy personelu medycznego zatrudnionego w tych komórkach, wykazanymi do NFZ i umieszczonymi w budynkach Podmiotu. 5. Niezgodnego z aktualnym stanem prawnym prowadzenia indywidualnej i zbiorczej dokumentacji medycznej oraz braku identyfikatorów komórek organizacyjnych funkcjonujących w Gminnym Ośrodku Zdrowia w Rzezawie, tj.: Poradni dziecięcej, Gabinetu medycyny szkolnej, Gabinetu pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, Gabinetu położnej środowiskowo-rodzinnej, Gabinetu zabiegowego i Punktu szczepień. 6. Braku oznakowania komórek organizacyjnych i braku harmonogramów pracy personelu medycznego oraz informacji na budynku w Uściu Solnym odnośnie tymczasowego (na czas remontu) miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych. Wynik kontroli będzie zamieszczony w księdze rejestrowej. W Książce kontroli z datą 21 i 25 listopada 2013 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. 10

11 065/ Do ustaleń zawartych w protokole wniesiono/nie wniesiono zastrzeżeń *. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu przekazano Dyrektorowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Podpis i pieczątka Dyrektora jednostki kontrolowanej DYREKTOR SPG ZOZ RZEZAWA (-) Jerzy Boczek specjalista medycyny rodzinnej Podpisy osób kontrolujących Starszy Inspektor (-) Barbara Gąsior Inspektor Wojewódzki (-) mgr Małgorzata Jakubiak Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej SAMODZIELNY PUBLICZNY GMINNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ Rzezawa, ul. Wiśniowa 30 tel./fax REGON NIP Rzezawa, dnia 7 stycznia 2014 r. * niepotrzebne skreślić 11