MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

Transkrypt

1 MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 17, 19 i 20 marca 2013 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy Centrum Medyczne Ujastek Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Ujastek 3, Kraków, przedsiębiorstwie Centrum Medycznym Ujastek, ul. Ujastek 3, Kraków. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor Grażyna Sańka, starszy inspektor Joanna Kielar, na podstawie upoważnienia Nr 71/15 z dnia 12 marca 2015 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć, podmiot leczniczy: Centrum Medyczne Ujastek Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. 2. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: Centrum Medyczne Ujastek. Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej, położniczej i medycyny szkolnej oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2014 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone 17, 19, 20 i zakończone 20 marca 2015 r. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: Specjalista ds. administracyjnych Pani Paulina Krupa, Przełożona pielęgniarek Pani Małgorzata Salasa. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.). 2. Podmiot został wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego 21 grudnia 1995 r., pod numerem Ustalenia szczegółowe: 1. W przedsiębiorstwie funkcjonuje m.in. jednostka organizacyjna, pn. Przychodnia Podstawowej Opieki Zdrowotnej, w skład której wpisano w księdze rejestrowej nastepujace komórki organizacyjne: Poradnia Lekarska "Centralna", Ośrodek Pielęgniarstwa Środowiskowego, Gabinet Diagnostyczno-Zabiegowy, Punkt szczepień, Gabinet położnej podstawowej opieki zdrowotnej, Poradnia Pediatryczna mieszczące się przy ul. Ujastek 3 w Krakowie. Poradnia Lekarska "Na Skarpie", Gabinet Pielęgniarki Środowiskowej-Rodzinnej mieszczące się na os. Na Skarpie 64.

2 Wyżej wymienione komórki organizacyjne zostały poddane kontroli. Poradnia Lekarska "Złota Jesień" mieszcząca się na os. Złotej Jesieni 15b, Poradnia Lekarska "Kurdwanów", gabinet pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej mieszczące się przy ul. Marii i Bolesława Wysłouchów 13. Komórki organizacyjne pn.: gabinet pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej zlokalizowany przy ul. Marii i Bolesława Wysłouchów 13 oraz Ośrodek Pielęgniarstwa Środowiskowego przy ul. Ujastek 3 w Krakowie pełnią funkcję organizacyjną dla pracy pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych podmiotu. 2. Podmiot posiada regulamin organizacyjny wprowadzony Uchwałą Zarządu z dnia 9 lipca 2014 r. Wykazana struktura organizacyjna w regulaminie dotycząca komórek organizacyjnych POZ jest niezgodna ze stanem faktycznym. Ponadto brakowało zapisów dotyczących udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu położnych środowiskowo-rodzinnych. 3. Podmiot przedstawił umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zawartą z towarzystwem ubezpieczeń na okres od 1 stycznia 2015 r. do 31 grudnia 2015 r. Przedmiotowy dokument został złożony do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności składania kontynuacji ubezpieczenia wraz z wnioskiem o wpis zmian oraz stosownym oświadczeniem, w momencie wygaśnięcia umowy oraz zawarcia nowej. 4. W trakcie kontroli przedstawiono aktualne umowy najmu pomieszczeń, w których udzielane są świadczenia zdrowotne. 5. W trakcie kontroli przedstawiono Decyzje Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Krakowie znak: NZ-PG /13, ZL/2013/01/987 z 30 stycznia 2013 r. opiniującą pozytywnie pomieszczenia zlokalizowane przy ul. Ujastek 3 w Krakowie, jako spełniające wykonywanej działalności leczniczej oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych w zakresie: gabinetu (poradni) POZ, punktu szczepień, gabinetu diagnostycznozabiegowego dla poradni poz, NZ-PG /13, ZL/2013/05/772 z 14 czerwca 2013 r. opiniującą pozytywnie pomieszczenia zlokalizowane w budynku przy ul. Wysłouchów 13 jako spełniające wykonywanej działalności leczniczej oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych do poszerzenia działalności w zakresie poradni pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, NZ-PG /13, ZL/2013/08/925 z 26 sierpnia 2013 r. opiniującą pozytywnie pomieszczenia zlokalizowane przy ul. Ujastek 3 w Krakowie, jako spełniające wykonywanej działalności leczniczej oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych w zakresie gabinetu położnej podstawowej opieki zdrowotnej, NZ-PG /12, ZL/2012/05/863 z 30 maja 2012 r. opiniującą pozytywnie pomieszczenia zlokalizowane przy ul. Ujastek 3 w Krakowie, jako spełniające wykonywanej działalności leczniczej oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych w zakresie: poradni lekarza POZ, gabinetu zabiegowego, poradni pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, NZ-PG /12, ZL/2012/05/861 z 29 maja 2012 r. opiniującą pozytywnie pomieszczenia Poradni Lekarskiej Kurdwanów zlokalizowane przy ul. Wysłouchów 13 w Krakowie, jako spełniające wymagania ogólnoprzestrzenne, 2

3 sanitarne i instalacyjne odpowiednie do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych w zakresie: gabinetu lekarza POZ, gabinetu zabiegowego z punktem szczepień, NZ-PG /12, ZL/2012/05/860 z 29 maja 2012 r. opiniującą pozytywnie pomieszczenia Poradni Lekarskiej Złota Jesień zlokalizowanej os. Złota Jesień 15 w Krakowie, jako spełniające wymagania ogólnoprzestrzenne, sanitarne i instalacyjne odpowiednie do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych w zakresie: gabinetu lekarza POZ, gabinetu zabiegowego, punktu szczepień. 6. Podmiot udziela nieodpłatnych świadczeń zdrowotnych na podstawie umowy z Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia nr 061/200207/POZ/03/2011 z 25 stycznia 2011 r. wraz z aneksami - o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. 7. W kontrolowanym podmiocie w ramach podstawowej opieki zdrowotnej wykonywane są badania rtg, badania ultrasonograficzne, endoskopowe w komórkach organizacyjnych będących w strukturze organizacyjnej podmiotu. Ponadto podmiot posiada aktualne umowy z podwykonawcami na wykonywanie świadczeń m. in. w zakresie badań laboratoryjnych, mikrobiologicznych, biochemicznych, TK. Szczegółowy wykaz podwykonawców, z którymi podmiot zawarł umowy stanowi załącznik nr 3 do listy kontrolnej. 8. W trakcie kontroli sprawdzono dokumenty potwierdzające sprawność aparatury medycznej będącej na wyposażeniu kontrolowanych komórek organizacyjnych i stwierdzono, że paszporty techniczne posiadają aktualne wpisy potwierdzające sprawność techniczną i dokonywanie okresowych przeglądów. 9. Skontrolowano akta osobowe personelu medycznego udzielającego świadczeń zdrowotnych w przedsiębiorstwie, które zawierały dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe pracowników oraz aktualne zaświadczenia lekarskie o zdolności do pracy. 10. Do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej zadeklarowanych jest osób, w tym od 0 do 18 roku życia 1306 dzieci i młodzieży. Do pielęgniarek środowiskowo rodzinnych zadeklarowanych jest osób. Do położnych środowiskowo rodzinnych zadeklarowanych jest 451 pacjentek. 11. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych na os. Na Skarpie 56. Pomieszczenia w których udzielane są świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zlokalizowane są w wolnostojącym budynku. Na parterze budynku znajdują się m. in. 2 gabinety lekarskie, gabinet pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych, gabinet zabiegowy, rejestracja. Świadczenia zdrowotne w gabinecie zabiegowym wykonywane są od poniedziałku do piątku w godzinach od 8 00 do Szczepienia dla dorosłych wykonywane są codziennie w godzinach pracy gabinetu zabiegowego, przez 2 pielęgniarki posiadające kursy ze szczepień ochronnych. Poradnia Lekarska Na Skarpie. Świadczenia zdrowotne w poradni udzielane są przez 2 lekarzy od poniedziałku do piątku w godzinach od 8 00 do 18 00, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, według wyznaczonych harmonogramów pracy. Pacjenci mogą się rejestrować osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem osób trzecich w godzinach od 7 00 do Pacjenci przyjmowani są w dniu zgłoszenia lub na konkretny termin. Lekarze udzielają świadczeń zdrowotnych w gabinecie lekarskim, a w razie potrzeby w domu pacjenta. Z informacji uzyskanej podczas kontroli wynika, że wizyty domowe realizowane są 3

4 przez lekarzy w dniu zgłoszenia, w ramach godzin ujętych w harmonogramach pracy lekarzy POZ. Gabinet Pielęgniarki Środowiskowo-Rodzinnej. Opiekę pielęgniarską w środowisku pacjenta sprawuje 7 pielęgniarek środowiskoworodzinnych. Czas pracy pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych dzielony jest na pracę w środowisku oraz w gabinecie. Pielęgniarki środowiskowo rodzinne sprawują kompleksową opiekę pielęgniarską nad zadeklarowanymi pacjentami, podejmując działania z zakresu świadczeń pielęgnacyjno-higienicznych, leczniczych, diagnostycznych, promocji zdrowia, profilaktyki chorób. W ramach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pielęgniarki współpracują m.in. z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej na zlecenie którego wykonują świadczenia lecznicze. Skontrolowano 3 torby pracy terenowej pielęgniarek. W dwóch torbach znajdował się roztwór do wstrzykiwań - Glucosum 20% z nieaktualną datą ważności. Natomiast w trzeciej torbie brakowało zestawu przeciwwstrząsowego oraz fartucha ochronnego. 12. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych przy ul. Ujastek 3. Pomieszczenia w których udzielane są świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zlokalizowane są w wolnostojącym budynku. Na parterze budynku znajduje się m. in. 9 gabinetów lekarskich, w których świadczeń zdrowotnych wg harmonogramów pracy udzielają lekarze, gabinet położnych podstawowej opieki zdrowotnej, punkt szczepień, gabinet diagnostyczno-zabiegowy, gabinet pediatryczny z punktem szczepień, poczekalnią i rejestracja. Świadczenia zdrowotne w gabinecie zabiegowym wykonywane są od poniedziałku do piątku w godzinach od 8 00 do Szczepienia dla dorosłych wykonywane są w punkcie szczepień po uprzednim badaniu lekarskim kwalifikującym danego pacjenta do szczepienia ochronnego. Szczepienia wykonywane są przez 3 pielęgniarki posiadające kursy ze szczepień ochronnych. Poradnia Lekarska Centralna. Świadczenia zdrowotne w poradni udzielane są od poniedziałku do piątku w godzinach od 8 00 do 18 00, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, według wyznaczonych harmonogramów pracy przez 10 lekarzy. Pacjenci mogą się rejestrować osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem osób trzecich w godzinach od 7 00 do Pacjenci przyjmowani są w dniu zgłoszenia lub na konkretny termin. Poradnia pediatryczna. Świadczenia zdrowotne w poradni udzielane są według wyznaczonego harmonogramu pracy przez 1 lekarza pediatrę. Punkt szczepień, czynny jest we wtorki i czwartki w godzinach od do Planowe szczepienia dzieci zdrowych wykonywane są po uprzednim badaniu lekarskim kwalifikującym dane dziecko do szczepienia ochronnego, przez pielęgniarki posiadające dokumenty potwierdzające ukończenie kursu w zakresie szczepień ochronnych. Gabinet położnej podstawowej opieki zdrowotnej. Położne środowiskowo-rodzinne udzielają świadczeń od poniedziałku do piątku w godzinach od 8 00 do Opiekę położniczą w środowisku pacjentki sprawuje 9 położnych środowiskowo-rodzinnych. Czas pracy położnych środowiskoworodzinnych dzielony jest na pracę w środowisku oraz w gabinecie. Położne środowiskowo-rodzinne sprawują kompleksową opiekę położniczą i ginekologiczną nad kobietą oraz opiekę neonatologiczną nad noworodkiem. Położne prowadzą także edukację w zakresie planowania rodziny, edukację kobiet w ciąży, przygotowują kobiety do porodu, także do porodu rodzinnego Po porodzie położne opiekują się kobietą w okresie połogu i noworodkiem do ukończenia drugiego miesiąca życia. Położne wykonują od 4 do 6 wizyt patronażowych w okresie dwóch miesięcy 4

5 kalendarzowych. Po zakończeniu wizyt patronażowych położne przekazują opiekę nad niemowlęciem pielęgniarce podstawowej opieki zdrowotnej. Położne opiekują się także kobietami po operacjach ginekologicznych lub onkologiczno-ginekologicznych. Skontrolowano 2 torby pracy terenowej położnych, w których znajdowały się zestawy przeciwwstrząsowe oraz materiały i sprzęt medyczny niezbędny do wykonywania bieżących czynności pielęgnacyjnych. 13. W miejscu ogólnodostępnym znajdują się informacje dotyczące m.in. karty praw pacjenta, numerów telefonów alarmowych. W podmiocie na zewnątrz budynku oraz w miejscu ogólnodostępnym znajduje się informacja na temat lekarskiej opieki całodobowej. 14. Wyposażenie w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. W trakcie wizytacji pomieszczeń stwierdzono, że poradnie/gabinety, w których udzielane są świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. Wykaz wyposażenia stanowi załącznik nr 4, 4a, 4b do listy kontrolnej. 15. W podmiocie leczniczym dokumentacja medyczna prowadzona jest w formie papierowej i elektronicznej. a) W zakresie zbiorczej dokumentacji medycznej przedstawiono wydruki Ksiąg przyjęć do kontrolowanych poradni, które spełniają wymogi dotyczące Księgi przyjęć, zgodnie 44 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz z późn. zm.). Księga gabinetu zabiegowego (Gabinet zabiegowy os. Na Skarpie 64) nie zawierała wszystkich danych zawartych w 32 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, tj.: numeru kolejnego pacjenta, oznaczenia lekarza kierującego na zabieg, zgodnie z 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d ww. rozporządzenia, oznaczenia osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych (widniały jedynie znaki graficzne parafki). Księga gabinetu zabiegowego (Gabinet diagnostyczno-zabiegowy ul. Ujastek 3) nie zawierała również wszystkich danych, tj.: oznaczenia lekarza kierującego na zabieg, zgodnie z 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d ww. rozporządzenia, oznaczenia osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych (widniały jedynie znaki graficzne parafki). Do Ksiąg dołączone były tzw. wzorniki podpisów osób udzielających świadczeń zdrowotnych. Pouczono o konieczności stosowania oznaczenia osób udzielających świadczeń zdrowotnych, zgodnego z 10 ust. 1 pkt 3 ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia. b) W zakresie indywidualnej dokumentacji medycznej lekarze prowadzą historie zdrowia i choroby. Kontroli poddano 30 losowo wybranych historii zdrowia i choroby z poradni (os. Na Skarpie 64) i 30 historii zdrowia i choroby z poradni (ul. Ujastek 3), w których brakowało daty urodzenia pacjenta i oznaczenia płci. Strony w dokumentacji numerowane są od stycznia 2015 r. W przypadku dokumentacji z poradni (os. Na Skarpie 64) w historiach zdrowia i choroby brakowało pełnego adresu zamieszkania pacjenta. Do dokumentacji dołączane były oświadczenia pacjentów o wyrażeniu zgody na świadczenia zdrowotne oraz o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji i informacji o jego stanie zdrowia, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą lub o braku takiego upoważnienia. Podczas kontroli zwrócono również uwagę na konieczność weryfikacji oświadczeń składanych przez pacjentów, przez osoby przyjmujące w celu poprawnego ich wypełniania. 5

6 Ponadto skontrolowano 30 historii z poradni pediatrycznej, w których stwierdzono, że nie wszystkie strony w dokumentacji były ponumerowane i oznaczone imieniem i nazwiskiem pacjenta. Skontrolowano 15 kart uodpornienia z punktu szczepień, w których znajdowały się wpisy z wykonanych szczepień ochronnych, karty zawierały oznaczenie osoby wykonującej świadczenia zdrowotne. Natomiast w oznaczeniu podmiotu brakowało nazwy komórki organizacyjnej zgodnej z wpisem do rejestru i kodu identyfikującego komórkę organizacyjną stanowiącą część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych. Ponadto poddano kontroli dokumentację prowadzoną przez położne. Skontrolowano Karty opieki nad kobietą po porodzie/po zabiegu operacyjnym, Karty opieki nad noworodkiem, Karty edukacji przedporodowej kobiety ciężarnej, w których w kilku przypadkach brakowało daty urodzenia pacjentki. Nie wszystkie strony w dokumentacji były ponumerowane. Dokumentacja zawierała prawidłowe oznaczenie podmiotu. Skontrolowana dokumentacja medyczna (Karta odwiedzin pielęgniarki w środowisku) prowadzona przez pielęgniarki środowiskowo-rodzinne, zawierała wywiad zdrowotny, wywiad środowiskowo-rodzinny, adnotacje o udzielonych świadczeniach zdrowotnych opatrzone były pieczęcią i podpisem osoby udzielającej świadczenia zdrowotne. Nie wszystkie strony w dokumentacji oznaczone były imieniem i nazwiskiem pacjenta. Ponadto w kilku przypadkach stwierdzono brak daty urodzenia pacjenta albo numeru PESEL. W trakcie kontroli zwrócono uwagą na numerowanie stron, a nie poszczególnych kartek dokumentacji. Dokumentacja zawierała prawidłowe oznaczenie podmiotu. 16. W okresie objętym kontrolą do podmiotu wpłynęły 3 skargi dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej, które zostały rozpatrzone. 17. Poinformowano o konieczności powiadamiania organ rejestrowy o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217). Lista kontrolna wypełniona przez Prezesa Zarządu stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli stwierdzono nieprawidłowości w zakresie: 1. Uaktualnienia zapisów w regulaminie organizacyjnym. 2. Prowadzenia dokumentacji medycznej niezgodnie z obowiązującymi przepisami, w ww. zakresie. 3. Braku w wyposażeniu torby pracy terenowej pielęgniarek środowiskowo rodzinnych zestawu przeciwwstrząsowego, fartucha ochronnego i posiadania roztworu do wstrzyknięć Glucosum 20% z nieaktualną datą ważności. Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 17, 19 i 20 marca 2015 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. 6

7 Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Kierownikowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do protokołu nie wniesiono zastrzeżenia /wniesiono zastrzeżenia.* Podpis i pieczątka Kierownika jednostki Podpisy osób kontrolujących kontrolowanej Dyrektor ds. medycznych Starszy Inspektor (-) lek. med. Krzysztof Mydel (-) mgr Joanna Kielar Starszy Inspektor (-) Grażyna Sańka Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej CENTRUM MEDYCZNE UJASTEK SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ Kraków, ul. Ujastek 3 Tel. 12/ , fax 12/ NIP , REGON Kraków, 26 marca 2015 r. * niepotrzebne skreślić 7