ZOLiRM.ZP/341-1/07 załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY

Transkrypt

1 FORMULARZ OFERTOWY Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy NIP, REGON Wykonawcy Telefon/fax Wykonawcy Do: nazwa i siedziba zamawiającego Zakład Opiekuńczo Leczniczy i Rehabilitacji Medycznej Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Poznań ul. Mogileńska 42 tel , fax NIP REGON W związku z ogłoszeniem przetargu nieograniczonego na: dostawę leków dla pacjentów Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji Medycznej przy ul. Mogileńskiej 42 w Poznaniu Oferujemy wykonanie w/w przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia za następującą cenę: Lp. Nazwa leku Postać leku Dawka Ilość leku w opakowaniu jednostkowym Przybliżona ilość opakowań zamawianyc h w ciągu roku Cena za opakowani e w (PLN brutto) Cena za całość (w PLN brutto) =7x8 1 ACARD TA g ACC 200 KA g ACC 300 AM 3ml 5x3ml 15 4 ACC 600 TA g ACCU-CHEK WS 50 szt 100 GLUCOSE 6 ACCUPRO 10 TA g ACENOCUMAR OL TA g ACIDUM FOLICUM TA g ACLOTIN TA g ACODIN SY g 100ml 5 11 ADRENALINUM AM g 10x1ml 2

2 12 AESCIN TP g AESCIN ZE g AFOBAM TA g AFOBAM TA g AGAPURIN TA g 20 5 RETARD 17 AKINETON TA g ALANTAN PLUS MA 30g ALANTAN PLUS KR 30g ALAX DR ALLERTEC TA g ALLIOFIL TP ALTACET ZE 75g AMANTIX TP g AMARYL 2 TA g AMINOPHYLLIN UM AM 2.50% 50x10m AMINOSTERIL KE 10% AM 10,00% 500ml AMIZEPIN TA g AMLORATIO TA g AMLORATIO TA g AMOKSIKLAV TA g AMOKSIKLAV FI 1,200000g 5 fi AMOTAKS KA g APAP TA g APHTIN (Olsztyn) PL 10g AQUA PRO INJECTIONE FL 500ml AQUA-GEL -OPATRUNEK 22x 28 x 5 szt 5 HYDROZ. 38 ARCALEN MA 30g ARGOSULFAN KM 2.00% 40g ASENTRA TA 0,500000g ASMAG B TA ASPARGIN TA ATECORTIN ZA 5ml ATENOLOL TA g ATRAUMAN AG OP 10x10x10szt 10

3 46 ATROPINUM AM g 10x1ml 3 SULFURICUM MCG/D ATROVENT N AE 200 doz 1 OZ 48 BACLOFEN TA g BACLOFEN TA g BERODUAL N AE 200,00doz 10ml 3 51 BEROTEC N 100 AE doz 10ml 1 52 BESTPIRYN TD g BETALOC ZOK TA g BETASERC TA g BETOPTIC KO 0.50% 5ml 2 56 BIODACYNA OPHTALMICUM KO 0,30% 5 ml 5 57 BIODACYNA(LZ ) FI ml BIODACYNA(LZ ) FI g 4 ml BIOFUROXYM FI g 1 fi BIOFUROXYM FI g 1 fi BIOPAROX AE 20ml BIOSOTAL TA g BISACODYL CZ g BISACODYL TP g BISEPTOL 960 TA g BISORATIO 5 TA g BORASOL PL 200g BUDESONID AE g 10ml 2 FORTE 69 BUTAPIRAZOL MA 5.00% 30g BUVASODIL TP g CALCIHEXAL AM 100 iu 5x1ml i. CALCIHEXAL 50 AM u 5x1 ml CALCIUM C TM CALCIUM DOBESILATE TA g CALCIUM POLFA AM 10.00% 10x10m 2 76 CALPEROS (WEGLAN KA g 30 3 WAPNIA) 77 CAPTOPRIL TA g CARBO MEDICINALIS TA g 20 1

4 79 CARDIAMID- COFFEIN KR 15ml CARDONIT PROLONGATUM TA g CECLOR MR TP g CHLORPROPTHI XEN TP g CHOLINEX PS CIMETIDINE AM 0,200000g 10x2ml CIPHIN TP g CLEXANE 20 AS g 10x CLEXANE 40 AS g 10x CLONAZEPAMU M TA g CLONAZEPAMU M TA g CLONAZEPAMU M AM 0,001000g 10 x 1ml 5 91 CLOPIXOL- DEPOT AM g 10x1ml 5 92 CLORANXEN 10 TA g CLORANXEN 5 TA g CLOTRIMAZOL UM (HASCO) TA 0,100000g CLOTRIMAZOL UM (HASCO) KM 1.00% 20g COAXIL TA g COCARBOXYLA SUM AM g COGITON 5 TP 0,00500g COLCHICUM DISPERT DR g CONTROLOC 20 TA 0,020000g CORDAFEN TP g CORDARONE AM 0,150000g 6x3ml CORHYDRON 100 FI g CYCLONAMINE AM x2ml CYCLONAMINE TA g CZOPKI GLICERYNOWE CZ g 10szt DALACIN C KA g DECALDOL AM g 5x1ml DEKSTRAN 40 PL 10.00% 500ml DENTOSEPT PL 25 g DEPAKINE- CHRONO TA g 30 75

5 112 DEPAKINE- CHRONO TP g DEPO-MEDROL FI g 1ml DERMAZIN KM 50g DERMOVATE CREAM KM 0.05% 25g DETREOMYCYN A MA 1.00% 5g DEXAPOLCORT N AE 55ml DEXAVEN AM 0,004000g 10x1ml DEXAVEN AM g 10x2ml DIAPREL MR TA g DIAZEPAM REC TUBES WL g 5x 2.5 ml DICLAC 50 TP g DICLOFENAC CZ g DICLORATIO RETARD 100 TA 0,100000g DICORTINEFF ZO 10ml DIGOXIN AM g 5x2ml DIGOXIN TA g DIGOXIN TA 0,025000g DIPHERGAN AM g 10x2ml DIPHERGAN DR g DIPHERGAN DR 0,025000g DIPHERGAN SY 150ml DIPROGENTA KM 15g DIPROMAL TA g DORMICUM TA g DOXAR TA 0,001000g DOXEPIN KA g DOXEPIN KA g DOXYCYCLINU M FI x5ml DOXYRATIO M TA g DRIPTANE TA g EFFOX TA g EFFOX LONG 50 TA g ELOCOM KM 0.10% 15g ELTROXIN 50 TA g 100 2

6 146 ENARENAL TA g ENARENAL TA g ENCORTON TA g ESPUMISAN- KA g BLISTER 150 ESTAZOLAM TA g EUPHYLLIN CR TA g RETARD 152 EUTHYROX TA 50 mcg EXODERIL KR 1,00% 15g FENACTIL DR g FENACTIL DR g 2x FENACTIL KR 4.00% 10g FENACTIL AM g 10x2ml FENISTIL ZE 0.10% 30g FERRUM LEK AM 0,100000g 50 x 2ml FLEGAMINA SY 0.008% 120ml FLEGAMINA TA g FLUCINAR N MA 15g FLUOKSETYNA TA g FRAXIPARINE AS 0,3 ML 0jm 10x FRAXIPARINE AS 0,6 ML 0jm 10x FURAGINUM TA g FUROSEMIDUM AM g 50x2ml FUROSEMIDUM TA g GELATUM ALUMINII PL 250g 10 PHOSPHORICI 170 GASTROLIT PR g GENSULIN M 20 WK 5x1 ml GENSULIN M 30 WK 5x1ml 1 (30/70) 173 GENSULIN M 40 WK 5x1 ml GENTAMICIN KO 0.30% 5ml GENTAMICIN AM 0,040000g 10x1ml GENTAMICIN AM 0,080000g 10x1ml GLIPIZIDE BP TA g GLUCOSUM AM 20.00% 10x10m GLUCOSUM AM 40.00% 10x10m 5

7 180 GLUCOSUM (BAXTER PL 5.00% 500ml 150 TERPOL) 181 GLUCOSUM (BAXTER PL 10.00% 500ml 100 TERPOL) 182 GOPTEN KA g GOPTEN KA g GRANUFLEX Pasta g GRANUFLEX op. OP 20x20 cm 30 H/kol. 186 GUTRON TA 0,002500g HALOPERIDOL KR g 10ml HALOPERIDOL TA g HALOPERIDOL TA 0,00500g HALOPERIDOL AM g 10x1ml HEMINEVRIN KA g HEMOFER F DR PROLONGATUM 193 HEMORECTAL CZ HEPARIN ZE 250j.m. 35g 30 (HASCO) 195 HEPATIL TA g HYDROCORTISO NUM TA g HYDROCORTISO NUM ACETICUM KM 1.00% 15g HYDROXYZINU M TP g HYDROXYZINU M TP g HYDROXYZINU M S.A. 250g ,10000/5m IBUFEN ZA l 100 g IBUPROFEN TD g IMIPRAMIN DR g INDAPEN TP g INHIBACE TP g INHIBACE TP g INSULINUM ACTRAPID NOVOLET 208 INSULINUM INSULATARD NOVO 209 INSULINUM MIXTARD 30 NOVOLET WK WK FI j. m j.u j.m. 5x3ml 5 3mlx5 5 5x3ml 25

8 210 INSULINUM MIXTARD 40 NOVOLET 211 INSULINUM MIXTARD HM.30 PEN 212 INSULINUM MIXTARD HM.40 PEN 213 INSULINUM MIXTARD HM.50 PEN FI WK WK WK j.m j.u j.u j.u. 5x3ml 5 3mlx5 10 3mlx5 5 3mlx IRUXOL MONO MA 20g ISOPTIN AM 0,005000g 5x2ml ISOPTIN SR TA g ISOPTIN SR-E TA g KABIVEN PERIPHERAL WT 1920ml KALIPOZ PROLONGATUM TA g KALIUM CHLORATUM FI 15.00% 10x20ml KALIUM HYPERMANG TA g KALTOSTAT OP 10x20cm 10x20cm KETOKONAZOL TA g KETONAL AM g 10x2ml KETONAL KA g KETONAL TA g FORTE 227 KETOPROM ZE 2.50% 50g KLACID UNO TA 0,500000g KROPLE MIĘTOWE KR 35g KROPLE WALERIANOWE KR 35g KROPLE ŻOŁĄDKOWE KR 35g LACIDOFIL KA LACRIMAL KO 0,014000g 2x5ml LACTULOSUM SY 150ml LETROX TA 0,000500g LIGNOCAINUM HYDR. U ZE 2.00% 30g LIGNOCAINUM HYDROCHLORI AM 2.00% 10x2ml 3 CUM 238 LISINORATIO TA 0,00500g LISINORATIO TA 0,010000g 30 20

9 240 LOPERAMID TA g LORAFEN DR g LORAFEN DR g LORATYDYNA TA 0,010000g LUMINALUM TA g MADOPAR 125 KA g MADOPAR 250 KA g MADOPAR 62.5 KA g MADOPAR HBS 125 KA g MAGNESIUM SULFURICUM AM 20,00% 10x10ml MAJAMIL TP g MAJAMIL PROLONGATUM TP g MANNITOL PL 20.00% 250ml MAŚĆ BORNA MA 10.00% 20g MAŚĆ ICHTIOLOWA MA 20g MEMOTROPIL TP g MEMOTROPIL TP g MENTHO- PARAFFINOL PL 125g METAZYDYNA TP g METFORMAX 500 TA g 2x METFORMAX 850 TA g METOCARD TA g METOCLOPRAM IDUM AM 0.50% 5x2ml METOCLOPRAM IDUM TA g METRONIDAZO L AM 0,50% 100ml METRONIDAZO L TA g MIANSERIN (LERIVON) TA 0,010000g MILGAMMA N AM 5x2ml MILURIT TA g MOCLOXIL TA g MOLSIDOMINA TA g MOLSIDOMINA TA g MOLSIDOMINA PROLONGATUM TA g 30 5

10 273 MONONIT TP g MONONIT TP g MONONIT 60 RETARD TA g MORPHINI SULFAS AM g 10x1ml MYDOCALM FORTE TP g MYOLASTAN TA g NAKLOFEN AM g 5x3ml NAPROXEN TA g NAPROXEN ZE 10.00% 50g NATRIUM BICARBONICUM AM 8.40% 10x20ml NATRIUM CHLORATUM AM 0.90% 100x NATRIUM CHLORATUM AM 10.00% 10x NATRIUM CHLORATUM FL 0.90% 250ml NATRIUM CHLORATUM FL 0.90% 100ml NATRIUM CHLORATUM FL 0.90% 500ml NEOMYCINUM MO 0.50% 3g NEOMYCINUM AE 55ml NEO- PANCREATINUM TP NEUROTOP RETARD TA g NICERGOLIN TA g NIFUROKSAZYD TA g NILOGRIN TA g 30g NITRAZEPAM TA g NITRENDYPINA TA g NITROMINT AE mcg 11g NOLICIN TA g NOOTROPIL FI g 60ml NOOTROPIL PL 20.00% 200ml NOOTROPIL AM 1,000000g 12x5ml NO-SPA AM mlx NO-SPA TA g NO-SPA FORTE TA g NYSTATYNA ZA j. m. 4,91 2

11 306 OCTENISEPT PL 250ml OFTENSIN KO 0.50% 1x5ml OLIWKA do MASAZU 500 g 5 (ZIAJA) 309 OMNIC KA g ONE TOUCH- WS 50szt 1 TEST PASKOWY 311 OPACORDEN TA 0,200000g OPIUM GR 5CH 4g 5 (BOIRON) 313 OPSITE 12x10cmx10szt OP 5 FLEXIGRID. 314 OTINUM KR 20.00% 10g OXAZEPAM TA g OXYCORT AE 55ml OXYCORT MA 10g PAPAVERINUM HYDROCHLORI AM g 10x2ml 1 CUM 319 PASKI GLUCOCARD II WS 50szt PC 30V-PŁYN P/ODLEŻYNOW PL 100ml 80 Y 321 PELETHROCIN TP PENTOHEXAL TA g RETARD 323 PERNAZINUM TA g PERNAZINUM TA g PILOCARPINUM HYDROCHLORI KO 2.00% 2x5ml 1 CUM 326 PŁYN FIZJ. WIELOELEKTR. FL g 500ml POLFENON TA g POLFILIN TP g POLFILIN AM g 10 x 5ml POLFILIN TA g PROLONGATUM 331 POLMESILAT TA g POLOPIRYNA TP g POLSEPTOL MA 10.00% 20g POLSTIGMINUM TA g POLSTIGMINUM AM 0,00500g 10x1ml POLTRAM KR 96 ml POLTRAM KA 0,050000g 20 50

12 338 POLTRAM 100 AM 0,100000g 5x2ml POLTRAM 50 AM 0,050000g 5x1ml POLTRAM RETARD 100 TA 0,100000g POSTERISAN CZ 10szt POSTERISAN MA 25g POSTERISAN H CZ 10szt POVIDONE IODINE PL 10.00% 250ml PRAMOLAN DR g PRAZOL KA g PREDUCTAL MR TA g PRESTARIUM TA g PRIDINOL TA g PROMAZIN DR g PROMAZIN DR g PROMAZIN AM g 10x2ml PROPRANOLOL TA g PROPRANOLOL TA g PROPRANOLOL AM 0,001000g 10x1ml PUDRODERM ZA 140g PYRALGINUM AM g 2mlx PYRALGINUM AM g 5mlx PYRALGINUM TA g RANISAN 150 MG TP g RECTANAL PL 150ml RELANIUM AM g 5x 2ml RELANIUM TA g RELANIUM TA g RISPOLEPT TP g RISPOLEPT TP g RIVANOLUM PL 0.10% 500 ml RUTINOSCORBI N TP SACHOL ZE 10g SADAMIN TA g SADAMIN PROLONGATUM TP g SCOPOLAN DR g 30 5

13 373 SCORBOLAMID TA SEBIDIN TS g u SEREVENT AE 60doz 1 g 376 SIGNOPAM TA g SIMVACARD TP g SIRDALUD TA g SIRDALUD MR KA g SMECTA PR g 30tor SORBIFER TP DURULES 382 SPASMALGON AM 10x5ml SPIRONOL TA g SPIRONOL TA g SPIRYTUS KAMFOROWY PL 800g SPIRYTUS SALICYLOWY PL 2.00% 800g STAVERAN TA g STAVERAN TP g STAVERAN TP g STILNOX TP g STODAL SI 200ml SUDOCREM HYPOALERGICZ KM 125g 35 NY 393 SULFACETAMID UM H-E-C KO 10.00% 12x SULFASALAZIN EN TA g SULPIRYD KA g SYLIMAROL DR g SYLIMAROL DR g TAFRIL A FI g TALK 100 g TANNINUM ALBUMINATUM TA g TEGRETOL CR 200 TA g TEGRETOL CR 400 TA g x10cm TENDERWET 24 OP x12szt TERTENSIF SR TP g THEOSPIREX RETARD TP g 50 5

14 406 THEOSPIREX RETARD TP o g THIOCODIN TA THIORIDAZIN DR g THIORIDAZIN DR g THIORIDAZIN DR g TIALORID TA TIALORID MITE TA TISERCIN DR g TOLARGIN CZ TOLPERIS TP g TORECAN TA g 50 szt TRENTAL AM 0,100000g 5x5ml UROSEPT DR 2x VENORUTON ZE 2.00% 40g VINPOCETINE TA g VITAMINUM A +E KA VITAMINUM B COMP. TA VITAMINUM B1 AM g 10x1ml VITAMINUM B12 AM 1000ug 5x2ml VITAMINUM B12 AM 100ug 10x2ml VITAMINUM B6 AM g 5x2ml VITAMINUM C AM g 10x5ml VITAMINUM C TD g VIVACOR TA g WODA UTLENIONA PL 3.00% 100g XYLOGEL ZE 0,10% 10g XYLOMETAZOL IN KR 0,10% 10ml ZINACEF FI g 10fiol ZINACEF FI g 10fiol ZINCAS FORTE TA ZINNAT TP g ZIOŁA-FIX KWIAT RUMIANKU 438 ZIOŁA-FIX LIŚĆ MIĘTY 439 ZIOŁA-FIX LIŚĆ SZAŁWI ZI g 30tor 10 ZI g 30tor 10 ZI g 30tor 10

15 440 ZIOŁA-FIX NORMOSAN ZI g 20tor 10 za cenę za całość zamówienia: brutto...zł *(suma wartości z kolumny 9 wiersz 1-440) słownie złotych:... w tym podatek vat...zł słownie złotych:... Zamówienia zrealizuję w terminie od dnia podpisania umowy do 12 miesięcy Oświadczam, że zgodnie z wymogami art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia r. (tekst jednolity Dz. U. z 2006 r. Nr 164 poz z późniejszymi zmianami): a) posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; b) posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; c) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; d) nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy. Oświadczamy, że: zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty, uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, tj. przez 30 dni od ostatecznego upływu terminu do składania ofert, akceptujemy proponowany przez zamawiającego wzór umowy, który zobowiązujemy się podpisać w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiającego (załącznik nr 2 do specyfikacji istotnych warunków zamówienia), w cenie oferty zostały wliczone wszelkie koszty związane z realizacją zamówienia, wszystkie informacje zamieszczone w ofercie są prawdziwe. Oferta została złożona na... stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr... do nr... Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: 1/... 2/ imię i nazwisko oraz podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy