Abillify 15 mg Tabletkix28 Aripiprazollum 20. Acenol 500 mg Tabletki paracetamol 50. Acidum Boricum Borasol 3%/500 g Płyn kwas borowy 10

Transkrypt

1

2

3

4

5 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Załącznik nr 1 Wykaz leków NAZWA LEKU DAWKA POSTAĆ NAZWA MIĘDZYNARODOWA SUBSTANCJI Ilość op Abillify 15 mg Tabletkix28 Aripiprazollum 20 Acenol 500 mg Tabletki paracetamol 50 Acidum Boricum Borasol 3%/500 g Płyn kwas borowy 10 Acidum Folicum 15 mg Tabletki Kwas foliowy 20 Adrenalina 0,1% 1 ml Ampułki epinefryna 10 Akineton 2 mg Tabletki biperyden 30 Altacet 1% 75 mg Żel octanowinian glinu 20 Amotax 1g tabletki amoxicillinum 100 Amisan 200mg Tabletkix30 Amisulpirydum 20 Amitriptylinum 25 mg Drażetki amitryptylina 15 Amizepin 200 mg Tabletki karbamazepina 40 Amlodipine Bluefish 5 mg Tabletki amlodypina 10 Anafranil SR 75 mg Tabletki klomipramina 40 Argosulfan 2% 40 g Krem sulfatiazol srebra 5 Ascofer 200 mg Drażetki żelazo 30 Aspargin Tabletkix50 magnez, potas, asparginian 50 Atecortin 5 ml Zawiesina do oczu i uszu hydrokortyzon, oksytetracyklina, polimyksyna B 10 Atropina 1 mg/1 ml Ampułki atropina 5 Betadrin 2 x 5 ml Krople do oczu kwas borowy, difenhydramina, nafazolina 15

6 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Betaloc 5 mg/5 ml Ampułki metoprolol 10 Biseptol 960 mg Tabletki sulfametoksazol, trimetoprim 50 Bisocard 5 mg Tabletki bisoprolol 50 Butapirazol 5% 30 g Maść fenylbutazon 20 Calcium Chloratum 10% 10 ml Ampułki chlorek wapnia 5 Calcium Gluconicum 45 mg Tabletki wapń 20 Calcium Polfa 10% 10 ml Ampułki [glukonolaktobionian] wapń 10 Calcium Polfa Tabletki w folii wapń 100 Captopril 12,5 mg Tabletki kaptopril 50 Cardiamid-Coffein 15 ml Krople niketamid, strychnina 10 Cerutin Tabletki rutozyd, kwas askorbinowy 100 Chlorchinaldin 2 mg Tabletki do ssania chlorchinaldol 70 Chlorprothixen 50 mg Drażetki chlorprothyksen 30 Chlorprothixen 15 mg Drażetki chlorprothyksen 30 Cipronex 500 mg Tabletki Ciprofloxacinum 30 Clemastinum 1 mg Tabletki klemastyna 20 Clonazepamum 0,5 mg Tabletki klonazepam 30 Clonazepamum 2 mg Tabletki klonazepam 30 Cloranxen 5 mg Tabletki klorazepat 40 Cloranxen 10 mg Tabletki klorazepat 40 Clotrimazol 1% 20 g Krem klotrimazol 70 Corhydron 250 mg/2 ml Fiolka hydrokortyzon 20 Cyclonamine 250 mg Tabletki etamsylat 10

7 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Davercin 250 mg Tabletki erytromycyna 20 Davercin 2,5% 30 g Żel erytromycyna 10 Decaldol 50 mg/1 ml Ampułki haloperydol 10 Depakine Chrono 500 mg Tabletki Depakine Chrono 300 mg Tabletki Na walproinian, kw. walproinowy 50 Na walproinian, kw. Walproinowy 50 Deprexolet 10 mg Drażetki mianseryna 30 Deprexolet 30 mg Drażetki mianseryna 30 Detromycyna 2% 5g Maść chloramfenikol 20 Dexaven 8 mg/2 ml Ampułki deksametazon 10 Dicortinef 5 ml (2,5mg+0,0 25mg+1mg) zawiesina do oczu i uszu Dicortineff 20 Doxepin 10 mg Kapsułki doksepina 50 Doxepin 25 mg Kapsułki doksepina 50 Doxyratio M 100 mg Tabletki doksycyklina 100 Duomox 1 g Tabletki amoksycylina 50 Elicea 10mg Tabletki escitalopram 20 Elicea 20mg Tabletki escitalopram 20 Enarenal 10 mg Tabletki enarenal 50 Enarenal 5 mg Tabletki enarenal 50 Estazolam 2 mg Tabletki estazolam 10 Euphyllin long 300 mg Kapsułki teofilina 15 Flegamina 8 mg Tabletki bromheksyna 50 Fluoksetyna 20 mg Kapsułki fluoksetyna 50 Furagin 50 mg Tabletki furazydyna 50 Furosemidum 40 mg Tabletki furosemid 15

8 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Furosemidum 20 mg/2 ml Ampułki furosemid 5 Glipid 2 mg Tabletki glimepryd 10 Glucophage XR x60 tabl mg Tabletki Glucophage XR 20 Glukosum 40% 10 ml Roztwór do wstrzykiwań glukoza 10 Glukosum 5% 500 ml Płyn Infuzyjny glukoza 20 Haloperidol 1 mg Tabletki haloperydol 20 Haloperidol 5 mg Tabletki haloperydol 20 Haloperidol 5 mg/1 ml Ampułki haloperydol 10 Hepatil 150 mg Drażetki ornityna 30 Hydrochlorothiazidum 12,5 mg Tabletki chydrochlorotiazyd 20 Hydrocortison Aflofarm 1% 15 g Krem hydrokortyzon 10 Hydroxyzyna 25 mg Tabletki hydroksyzyna 30 Ibuprofen LGO 200 mg Tabletki Ibuprofenum 40 Incidur Spray Incidur Spray 650 ml 1000 ml Płyn dezynfekcyjny 10 Płyn dezynfekcyjny 10 Iporel 0,075 mg Tabletki klonidyna 10 Isoptin 40 mg Tabletki werapamil 5 Jodyna 3% 10 g Płyn dezynfekcyjny jodek potasu, etanol 10 Kalipoz Prolongatum 391 mg Tabletki potas 20 Kalium Chloratum 15% 20 ml Ampułki chlorek potasu 10 Ketokonazol 200 mg Tabletki ketokonazol 10 Ketonal 100 mg Tabletki ketoprofen 100 Ketonal 100 mg/2 ml Ampułki ketoprofen 20

9 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Ketonal 50mg caps 80 Kompresy Jałowe 10 x 10 cm Opakowanie 300 Kompresy Niejałowe Lactulosum Aflofarm 10 x 10 cm / 100 szt. Opakowanie 30 7,5 g/15ml 150 ml Syrop laktuloza 5 Lignocainum 2% 30 g Żel lidokaina 5 Loperamid 2 mg Tabletki loperamid 40 Lorafen 1 mg Drażetki lorazepam 10 Lorafen 2,5 mg Drażetki lorazepam 20 Luminalum 100 mg Tabletki fenobarbital 5 Majamil PPH 25 mg Tabletki diclofenacum 20 Majamil PPH 50 mg Tabletki diclofenacum 20 Mannitol 20% 250 ml Płyn Infuzyjny mannitol 5 Metformax 500 mg Tabletki metformina 50 Metocard 50 mg Tabletki metoprolol 30 Metoclopramid 10 mg Tabletki metoklopramid 10 Metronidazol 250 mg Tabletki metronidazol 20 Micropore przylepiec chirurgiczny 5 m x 12,5 cm Sztuki 30 Milurit 100 mg Tabletki allopurynol 5 Molsidomina 2 mg Tabletki molsydomina 10 Mononit 60 mg retard Tabletki monoazotan izosorbidu 40 Naloxonum 400 mg/1 ml Ampułki nalokson 30 Naproxen 10% 50g Żel naproksen 20 Natrium Bicarbonicum 8,4% 20ml Ampułki wodorowęglan sodu 5

10 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Natrium Chloratum Natrium Chloratum 0,9% 5 ml x100 sztuk polietylen Ampułki chlorek sodu 5 0,9% 10 ml x 100 sztuk Ampułki chlorek sodu 10 Natrium Chloratum 500 ml Płyn Infuzyjny chlorek sodu 30 0,9% 10 ml Natrium Chloratum x 100 sztuk Ampułki chlorek sodu 20 polietylen Neomycyna 0,5% 3 g Maść do oczu neomycyna 15 Nifuroksazyd 100 mg Tabletki nifuroksazyd 40 Nitromint 0,4 mg /dawkę 11 g Areozol nitrogliceryna 5 Nolpaza 40 mg Tabletki pantoprazol 20 No-Spa Forte 80 mg Tabletki drotaweryna 80 Novoscabin 30% 150 g Płyn na skórę benzoesan benzylu 30 Nystatyna pliva j Tabletki Nystatyna 30 Octenisept 250ml Płyn na skórę Octenidyna,etanol 20 Opaska elastyczna 5 m x 12 cm Sztuka 50 Opaska podtrzymująca 4 cm x 10 cm Sztuka 100 Orizon 1 mg Tabletki risperidon 10 Oxycort 30 ml Aerozol hydrokortyzon, oxytetracyklina 10 Oxycort 10 gr Maść 30 Oxycort A 3 gr maść do oczu 20 Paracetalmol 500 mg x 500 tabl. Tabletki 5 Pedicul Hermal 100 ml Płyn 15 Pernazinum 25 mg Tabletki perazyna 20

11 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Pernazinum 100 mg Tabletki perazyna 20 Piroxicam 20 mg Tabletki piroksykam 10 Plaster Vena 50 sztuk Opakowanie 30 Plastry Prestopor 1 m x 6 cm Opakowanie 30 Polfilin prolongatum 400 mg Tabletki pentoksyfilina 20 Polopiryna S 300 mg Tabletki kwas acetylosalicylowy 120 Polovis Plus 5 m x 2,5 cm Opakowanie 20 Prestovis Plus 1 m x 8 cm Opakowanie 20 Propranolol 10 mg Tabletki propranolol 30 Propranolol 40 mg Tabletki propranolol 50 Prinidol 5 mg Tabletki 20 Puder Płynny 100 g Opakowanie tlenek cynku, benzokaina, mentol 5 PWE 500 ml Płyn infuzyjny 30 Pyralgin 1 g 2 ml Ampułki metamizol 30 Pyralgin 2,5 g 5 ml Ampułki metamizol 30 Pyralgina 500 mg Tabletki metamizol 70 Ranigast 150 mg Tabletki ranitydyna 50 Ranofren 5 mg Tabletki olanzapina 20 Raphacholin C Drażetki 50 Relanium 2 mg Tabletki diazepam 30 Relanium 5 mg Tabletki diazepam 40 Relanium 10 mg/ 2 ml Ampułki diazepam 10 Ravel 30g 0,5% 100 g Żel etakrydyna 10 Salbutamol WZF 0,5 mg/1 ml Ampułki salbutamol 10

12 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Setaloft 50 mg Tabletki Setaloft 100 mg Tabletki sertralina sertralina Sulfacetamid 10% 10 ml Krople do oczu 10 Sulpiryd 50 mg kapsułki 10 Sylimarol 70 mg Drażetki 40 Tegretol CR 400 mg Tabletki karbamazepina 50 Tegretol CR 200 mg Tabletki karbamazepina 50 Theospirex 200 mg/10 ml Ampułki teofilina 40 Theospirex Retard 300 mg Tabletki teofilina 30 Theospirex Retard 150 mg Tabletki teofilina 30 Tianesal 12,5 mg Drażetki tianeptyna 10 Tisercin 25 mg Tabletki lewomepromazyna 10 Topirant Bluefish 100 mg Tabletki topiramat 10 Valdoxan 25 mg Tabletki Agomelatine 10 Verospiron 50 mg Kapsułki spironolakton 10 Vitaminum B compositum Drażetki 30 Wata opatrunkowa 500 g Opakowanie 2 Witaminum B1 25 mg Tabletki Tiamina 20 Woda utleniona 3% 100 g Opakowanie 20 Woda utleniona 3% 1000 g Opakowanie 5 Xylometazolin 0,1% 10 ml Krople do nosa ksylometazolina 150

13 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Załącznik nr (pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ OFERTY Dostawa leków dla Zakładu Lecznictwa Odwykowego dla Osób Uzależnionych od Alkoholu w Czarnym Borze znak ZLO/ZPP/16/2015 W imieniu Wykonawcy oferuję(-my) wykonanie przedmiotu zamówienia za: łączną cenę netto... złotych, (słownie: złotych). Podatek VAT..... złotych, (słownie: złotych). Cena brutto..... złotych, (słownie: złotych) Oświadczam(-y), że: 1. Zapoznałem(-liśmy) się z Zapytaniem i nie wnosimy do niego zastrzeżeń, 2. Akceptujemy warunki płatności określone w Zapytaniu, 3. Oferowane wyroby są dopuszczone do stosowania i posiadają odpowiednie certyfikaty i atesty, 4. W przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w zapytaniu, w miejscu i terminie określonym przez zamawiającego. (miejsce, data) (podpis Wykonawcy)

14 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Załącznik nr 3 FORMULARZ ASORTYMENTOWY NAZWA LEKU DAWKA POSTAĆ NAZWA MIĘDZYNARODOWA SUBSTANCJI Ilość op Cena jedn. netto % VAT Cena jedn. brutto Wartość netto Wartość brutto Abillify 15 mg Tabletkix28 Aripiprazollum 20 Acenol 500 mg Tabletki paracetamol 50 Acidum Boricum Borasol 3%/500 g Płyn kwas borowy 10 Acidum Folicum 15 mg Tabletki Kwas foliowy 20 Adrenalina 0,1% 1 ml Ampułki epinefryna 10 Akineton 2 mg Tabletki biperyden 30 Altacet 1% 75 mg Żel octanowinian glinu 20 Amotax 1g tabletki amoxicillinum 100 Amisan 200mg Tabletkix30 Amisulpirydum 20 Amitriptylinum 25 mg Drażetki amitryptylina 15 Amizepin 200 mg Tabletki karbamazepina 40 Amlodipine Bluefish 5 mg Tabletki amlodypina 10

15 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Anafranil SR 75 mg Tabletki klomipramina 40 Argosulfan 2% 40 g Krem sulfatiazol srebra 5 Ascofer 200 mg Drażetki żelazo 30 Aspargin Tabletkix50 magnez, potas, asparginian 50 Atecortin 5 ml Zawiesina do oczu i uszu hydrokortyzon, oksytetracyklina, polimyksyna B 10 Atropina 1 mg/1 ml Ampułki atropina 5 Betadrin 2 x 5 ml Krople do oczu kwas borowy, difenhydramina, nafazolina 15 Betaloc 5 mg/5 ml Ampułki metoprolol 10 Biseptol 960 mg Tabletki sulfametoksazol, trimetoprim 50 Bisocard 5 mg Tabletki bisoprolol 50 Butapirazol 5% 30 g Maść fenylbutazon 20 Calcium Chloratum 10% 10 ml Ampułki chlorek wapnia 5 Calcium Gluconicum 45 mg Tabletki wapń 20

16 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Calcium Polfa 10% 10 ml Ampułki [glukonolaktobionian] wapń 10 Calcium Polfa Tabletki w folii wapń 100 Captopril 12,5 mg Tabletki kaptopril 50 Cardiamid-Coffein 15 ml Krople niketamid, strychnina 10 Cerutin Tabletki rutozyd, kwas askorbinowy 100 Chlorchinaldin 2 mg Tabletki do ssania chlorchinaldol 70 Chlorprothixen 50 mg Drażetki chlorprothyksen 30 Chlorprothixen 15 mg Drażetki chlorprothyksen 30 Cipronex 500 mg Tabletki Ciprofloxacinum 30 Clemastinum 1 mg Tabletki klemastyna 20 Clonazepamum 0,5 mg Tabletki klonazepam 30 Clonazepamum 2 mg Tabletki klonazepam 30 Cloranxen 5 mg Tabletki klorazepat 40 Cloranxen 10 mg Tabletki klorazepat 40 Clotrimazol 1% 20 g Krem klotrimazol 70

17 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Corhydron 250 mg/2 ml Fiolka hydrokortyzon 20 Cyclonamine 250 mg Tabletki etamsylat 10 Davercin 250 mg Tabletki erytromycyna 20 Davercin 2,5% 30 g Żel erytromycyna 10 Decaldol 50 mg/1 ml Ampułki haloperydol 10 Depakine Chrono 500 mg Tabletki Depakine Chrono 300 mg Tabletki Na walproinian, kw. walproinowy 50 Na walproinian, kw. Walproinowy 50 Deprexolet 10 mg Drażetki mianseryna 30 Deprexolet 30 mg Drażetki mianseryna 30 Detromycyna 2% 5g Maść chloramfenikol 20 Dexaven 8 mg/2 ml Ampułki deksametazon 10 Dicortinef 5 ml (2,5mg+0,0 25mg+1mg) zawiesina do oczu i uszu Dicortineff 20 Doxepin 10 mg Kapsułki doksepina 50 Doxepin 25 mg Kapsułki doksepina 50

18 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Doxyratio M 100 mg Tabletki doksycyklina 100 Duomox 1 g Tabletki amoksycylina 50 Elicea 10mg Tabletki escitalopram 20 Elicea 20mg Tabletki escitalopram 20 Enarenal 10 mg Tabletki enarenal 50 Enarenal 5 mg Tabletki enarenal 50 Estazolam 2 mg Tabletki estazolam 10 Euphyllin long 300 mg Kapsułki teofilina 15 Flegamina 8 mg Tabletki bromheksyna 50 Fluoksetyna 20 mg Kapsułki fluoksetyna 50 Furagin 50 mg Tabletki furazydyna 50 Furosemidum 40 mg Tabletki furosemid 15 Furosemidum 20 mg/2 ml Ampułki furosemid 5 Glipid 2 mg Tabletki glimepryd 10 Glucophage XR x60 tabl mg Tabletki Glucophage XR 20 Glukosum 40% 10 ml Roztwór do wstrzykiwań glukoza 10

19 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Glukosum 5% 500 ml Płyn Infuzyjny glukoza 20 Haloperidol 1 mg Tabletki haloperydol 20 Haloperidol 5 mg Tabletki haloperydol 20 Haloperidol 5 mg/1 ml Ampułki haloperydol 10 Hepatil 150 mg Drażetki ornityna 30 Hydrochlorothiazidum 12,5 mg Tabletki chydrochlorotiazyd 20 Hydrocortison Aflofarm 1% 15 g Krem hydrokortyzon 10 Hydroxyzyna 25 mg Tabletki hydroksyzyna 30 Ibuprofen LGO 200 mg Tabletki Ibuprofenum 40 Incidur Spray Incidur Spray 650 ml 1000 ml Płyn dezynfekcyjny 10 Płyn dezynfekcyjny 10 Iporel 0,075 mg Tabletki klonidyna 10 Isoptin 40 mg Tabletki werapamil 5 Jodyna 3% 10 g Płyn dezynfekcyjny jodek potasu, etanol 10 Kalipoz Prolongatum 391 mg Tabletki potas 20

20 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Kalium Chloratum 15% 20 ml Ampułki chlorek potasu 10 Ketokonazol 200 mg Tabletki ketokonazol 10 Ketonal 100 mg Tabletki ketoprofen 100 Ketonal 100 mg/2 ml Ampułki ketoprofen 20 Ketonal 50mg caps 80 Kompresy Jałowe 10 x 10 cm Opakowanie 300 Kompresy Niejałowe Lactulosum Aflofarm 10 x 10 cm / 100 szt. Opakowanie 30 7,5 g/15ml 150 ml Syrop laktuloza 5 Lignocainum 2% 30 g Żel lidokaina 5 Loperamid 2 mg Tabletki loperamid 40 Lorafen 1 mg Drażetki lorazepam 10 Lorafen 2,5 mg Drażetki lorazepam 20 Luminalum 100 mg Tabletki fenobarbital 5 Majamil PPH Majamil PPH 25 mg Tabletki diclofenacum mg Tabletki diclofenacum 20

21 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Mannitol 20% 250 ml Płyn Infuzyjny mannitol 5 Metformax 500 mg Tabletki metformina 50 Metocard 50 mg Tabletki metoprolol 30 Metoclopramid 10 mg Tabletki metoklopramid 10 Metronidazol 250 mg Tabletki metronidazol 20 Micropore przylepiec chirurgiczny 5 m x 12,5 cm Sztuki 30 Milurit 100 mg Tabletki allopurynol 5 Molsidomina 2 mg Tabletki molsydomina 10 Mononit 60 mg retard Tabletki monoazotan izosorbidu 40 Naloxonum 400 mg/1 ml Ampułki nalokson 30 Naproxen 10% 50g Żel naproksen 20 Natrium Bicarbonicum 8,4% 20ml Ampułki wodorowęglan sodu 5 Natrium Chloratum 0,9% 5 ml x100 sztuk polietylen Ampułki chlorek sodu 5 Natrium Chloratum 0,9% 10 ml Ampułki chlorek sodu 10

22 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. x 100 sztuk Natrium Chloratum 500 ml Płyn Infuzyjny chlorek sodu 30 0,9% 10 ml Natrium Chloratum x 100 sztuk Ampułki chlorek sodu 20 polietylen Neomycyna 0,5% 3 g Maść do oczu neomycyna 15 Nifuroksazyd 100 mg Tabletki nifuroksazyd 40 Nitromint 0,4 mg /dawkę 11 g Areozol nitrogliceryna 5 Nolpaza 40 mg Tabletki pantoprazol 20 No-Spa Forte 80 mg Tabletki drotaweryna 80 Novoscabin 30% 150 g Płyn na skórę benzoesan benzylu 30 Nystatyna pliva j Tabletki Nystatyna 30 Octenisept 250ml Płyn na skórę Octenidyna,etanol 20 Opaska elastyczna 5 m x 12 cm Sztuka 50 Opaska podtrzymująca 4 cm x 10 cm Sztuka 100 Orizon 1 mg Tabletki risperidon 10 Oxycort 30 ml Aerozol hydrokortyzon, 10

23 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. oxytetracyklina Oxycort 10 gr Maść 30 Oxycort A 3 gr maść do oczu 20 Paracetalmol 500 mg x 500 tabl. Tabletki 5 Pedicul Hermal 100 ml Płyn 15 Pernazinum 25 mg Tabletki perazyna 20 Pernazinum 100 mg Tabletki perazyna 20 Piroxicam 20 mg Tabletki piroksykam 10 Plaster Vena 50 sztuk Opakowanie 30 Plastry Prestopor 1 m x 6 cm Opakowanie 30 Polfilin prolongatum 400 mg Tabletki pentoksyfilina 20 Polopiryna S 300 mg Tabletki kwas acetylosalicylowy 120 Polovis Plus 5 m x 2,5 cm Opakowanie 20 Prestovis Plus 1 m x 8 cm Opakowanie 20 Propranolol 10 mg Tabletki propranolol 30

24 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Propranolol 40 mg Tabletki propranolol 50 Prinidol 5 mg Tabletki 20 Puder Płynny 100 g Opakowanie tlenek cynku, benzokaina, mentol 5 PWE 500 ml Płyn infuzyjny 30 Pyralgin 1 g 2 ml Ampułki metamizol 30 Pyralgin 2,5 g 5 ml Ampułki metamizol 30 Pyralgina 500 mg Tabletki metamizol 70 Ranigast 150 mg Tabletki ranitydyna 50 Ranofren 5 mg Tabletki olanzapina 20 Raphacholin C Drażetki 50 Relanium 2 mg Tabletki diazepam 30 Relanium 5 mg Tabletki diazepam 40 Relanium 10 mg/ 2 ml Ampułki diazepam 10 Ravel 30g 0,5% 100 g Żel etakrydyna 10 Salbutamol WZF 0,5 mg/1 ml Ampułki salbutamol 10 Setaloft 50 mg Tabletki sertralina 10

25 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Setaloft 100 mg Tabletki sertralina 10 Sulfacetamid 10% 10 ml Krople do oczu 10 Sulpiryd 50 mg kapsułki 10 Sylimarol 70 mg Drażetki 40 Tegretol CR 400 mg Tabletki karbamazepina 50 Tegretol CR 200 mg Tabletki karbamazepina 50 Theospirex 200 mg/10 ml Ampułki teofilina 40 Theospirex Retard 300 mg Tabletki teofilina 30 Theospirex Retard 150 mg Tabletki teofilina 30 Tianesal 12,5 mg Drażetki tianeptyna 10 Tisercin 25 mg Tabletki lewomepromazyna 10 Topirant Bluefish 100 mg Tabletki topiramat 10 Valdoxan 25 mg Tabletki Agomelatine 10 Verospiron 50 mg Kapsułki spironolakton 10

26 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Vitaminum B compositum Drażetki 30 Wata opatrunkowa 500 g Opakowanie 2 Witaminum B1 25 mg Tabletki Tiamina 20 Woda utleniona 3% 100 g Opakowanie 20 Woda utleniona 3% 1000 g Opakowanie 5 Xylometazolin 0,1% 10 ml Krople do nosa ksylometazolina 150 RAZEM

27 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro. Załącznik nr 4 UMOWA NR... Zawarta w dniu roku pomiędzy: Zakładem Lecznictwa Odwykowego dla Osób Uzależnionych od Alkoholu w Czarnym Borze, ul. Parkowa 8, Czarny Bór, w którego imieniu działa: Jacek Kasprzak Dyrektor Zakładu Zwanym dalej Zamawiającym a......, w imieniu którego działa:... Posiadającym NIP.., REGON Zwanym dalej Wykonawcą. 1 1.Zamawiający zleca a Wykonawca zobowiązuje się do sprzedaży, sukcesywnie wg potrzeb Zamawiającego leków zgodnie z cennikiem stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszej umowy. 2. Zmiana cen może nastąpić ze względu na zmianę cen producentów. 3. Zmiana cen może nastąpić w przypadku zmiany stawki podatku VAT, zmiany cen urzędowych, podatku importowego oraz opłat celnych. 4. Zakup przez Zamawiającego mniejszych ilości leków niż wymienione w zapytaniu nie może być podstawą żadnych roszczeń ze strony Wykonawcy Realizacja każdego zamówienia nastąpi w ciągu 36 godzin od momentu zgłoszenia zamówienia telefonicznie lub faksem do siedziby Wykonawcy Należność za zrealizowane zamówienie płatna będzie przelewem z konta Zamawiającego na konto Wykonawcy na podstawie faktury VAT w terminie 30 dni od jej otrzymania.

28 Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro W przypadku niedotrzymania terminów płatności Wykonawca naliczy odsetki ustawowe. 2. Wykonawca zapłaci zamawiającemu karę umowna w wysokości 10% wartości umowy w razie odstąpienia Zamawiającego od umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy Wykonawca zobowiązany jest do przyjmowania reklamacji jakościowych, ilościowych i wymiany wadliwych artykułów na wolne od wad. 2. Zamawiający w chwili odbioru leków jest zobowiązany do zbadania, czy dostawa pod względem ilościowym i jakościowym jest zgodna z załączonymi dokumentami. Zbadanie obejmuje przeliczenie ilości opakowań zbiorczych i ustalenie ich stanu, a w razie uszkodzenia opakowania zbiorczego sprawdzenie stanu jego zawartości. W przypadku stwierdzenia wad zgłasza Wykonawcy o zaistniałym fakcie jednak nie później niż 7 dni od chwili otrzymania zgłoszenia. Powyższa umowa obowiązuje 1 rok od dnia podpisania umowy. 6 Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 7 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy kodeksu cywilnego. 8 9 Niniejszą umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Zamawiający Wykonawca