FORMULARZ CENOWY I (Pakiet 1)

Transkrypt

1 (nazwa i adres wykonawcy) Załącznik nr 2 CZĘŚĆ I (Pakiet 1) L.p. Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania zamawianego leku Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania leku oferowanego FORMULARZ CENOWY Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa netto Wartość netto Wartość podatku VAT Wartość brutto Acenoumarol tabl. 0,004g x 60 op Acetylocysteina 200 mg tabl. mus. x op Acetylocystelina 200 mg caps. x 20 op. 6 4 Acidum folicum tabl. 0,015g x 30 op Acidum folicum tabl. 5mg x 30 op Aclotin tabl. 0,25g x 20 op. 5 7 Adenocor inj. 0,006 /2ml x 6 op Adrenalinum amp. 0,001 g /1ml x op Aethylium chloratum aer.70 g op Alantan maść op Alantan plus krem 35 g op Alax draŝ. x 20 op Alcaine gutt.0,5%-15 ml op Aldactone amp. 0,2/10 ml x 10 op Allertec tabl. 0,01 x 30 tabl. op Altact gel 1% 75 g op Amaryl 2mg x 30 tabl. op Amaryl 3mg x 30 tabl. op Amitryptylinum tabl.0,025g x 60 op. 6

2 20 Amlozek tabl. 0,005 g x 30 op Amlozek tabl. 0,01 g x 30 op Amoksycylina +kwas klawulanowy op. 200 tabl. 0,625g x Amoksycylina +kwas klawulanowy op. 300 tabl.1g x 14tabl. 24 Amoxicilinum 1g tabl.x 20szt. op Anexate amp. 0,005 g x 5 ml x 5 op Aphtin lig. 10 g op Aqua pro injectj.10 ml x 100 plastik op Argosulfan krem 2 % 40 g op Ascofer draŝ. x 50 op Aspargin tabl. x 50 op Atecortin susp. 5 ml op Atropinum sulf.1mg/1ml x 10 amp. op Atropinum sulfur. amp. 0,5mg/1ml x op amp. 34 Atropinum sulfur. ophal. gutt. 1% /5 op. 20 ml 35 Atrovent płyn do inhalacji 0,25 op. 20 mg/1ml 20ml 36 Azithromycinum tabl. 500mg x 3 op. 10 szt. 37 Bactrobam maść do nosa 3g szt Barium sulf.lz zaw.1g/1ml butelka op ml 39 Bemecor tabl. 0,1 mg x 30 op Benzyna aptyczna płyn 1l op Berodual płyn do inhalacji 20ml op Berotec N aer. 10 ml 200 dawek op Betadine 10%sol. 1litr op Betadine sol. 30 ml op Betaloc 1mg/1ml a 5ml x 5amp. op Biodacyna gutt. 0,3% opht. op. 400

3 47 Biopulp pulv. 10 g op Biosotal tabl. 0,08 g x 30 op Biosotal tabl g x 60 op Bisacodyl draŝ. 0,005 g x 30 op Bisacodyl supp.0,01 g x 5 op Biseptol 480 LZ inj.5mlx10amp. op Biseptol 960 tabl. x 10 op Buderhin aer.do nosa 0,05 op. 20 mg/dawkę 200 dawek 55 Bupivacainum hydrochl. 0,5% LZ op. 50 Heavy x 5amp. 56 Buscolysin amp. 0,02/1 ml x 10 op. 30 amp. 57 Butapirazol ung. 5% /30 g op Calcium Polfa amp. 10 % 10 ml x op Calcium Polfa tabl.mus x 14 op Captroptil tabl. 0,0125 g x 30 op Captroptil tabl. 0,025 g x 20 op Carbo medicinalis tabl. 0,3 x 20 op Cardiamid -coffein gutt. 15 ml op Cardiamidum gutt. 15 ml op Chlorcuccillinum LZ op Ciprofloxacin tabl. 0,5 g x 10 op Clarithromycinum tabl.500mg x op szt. 68 Clotrimazolum 1% krem 20 g op Cocarboxylasum x 5 amp. op Codipar(Paracetamolum) tabl. 0,5 g op. 150 x 50 (nie więcej niŝ 50 szt.w opakowaniu) 71 Concor Cor 2,5mg x 28 tabl. op Cordafen tabl. x 20 op Cordarone amp. 0,15 / 3 ml x 6 op. 80

4 74 Corhydron 100mg x5 op Corhydron 25 mg x5 op Corneregel opht.10g op Cortineff. ophf. Ung. 0,1% 3 g op Cyclonamine amp. 0,25 g / 2 ml op ,5% x Cyclonamine tabl. 0,25 g x 30 op Czopki glicerynowe 2 g x 10 op Detromycyna ung. 1% /5 g op Detromycyna ung. 2 % 5 g op Dexametazon 0,1% /5ml op Dexamethason tabl. 0,001 g x 20 op Dexamethason ung.stom.5g op Dexaven 4mg/1ml x 10 amp. op Dexaven 8mg/2ml x 10 amp. op Diagomat Strip test pask.x 50 op. 10 pasków 89 Diclofenac supp. 0,05 g x 10 op Diclofenac supp. 0,1 g x 10 op Dicortineff suspp. 5 ml op Digoxin amp. 0,0005 g / 2 ml x 5 op Digoxin tabl. 0,0001gx30 op Digoxin tabl. 250mcg x 30 op Diprophos inj. 7mg/1ml x 5amp. op Diuver tabl.10mg x 30 szt. op Diuver tabl.5mg x 30 szt. op Dobutamine amp. 0,25 g szt Dopaminum h/ch amp. 4 % 0,2g / 5 op. 80 ml x Doxazocinum tabl. 2mg x 30 szt. op Doxazocinum tabl. 4mg x 30 szt. op Doxepin caps. 0,025 g x 30 op Doxycyclinum kaps. 0,1 g x 10 op Duspatalin ret.0,2 g x 30 kaps. op. 5

5 105 Ebrantil amp. 0,025/ 5ml x 5 op Effox long x 30 tabl op Enarenal tabl. 0,005 g x 30 op Enarenal tabl. 0,01 g x 30 op Enarenal tabl. 0,02g x 30 op Encorton tabl. 0,005 g x 100 op Encorton tabl. 0,010 g x 20 op Encorton tabl gx 20 op Ephedrinum h/ chlor. amp. 0,025 / 1 op. 50 ml x Espumisan 0,04g kaps.x100 op Esputicon caps. 0,05 x 100 op Eugenol lig. 10 g op Euthyrox N tabl. 100 mcg x 100 op Euthyrox N tabl. 50 mcg x 100 op Euthyrox N 25 mcg x 100 tabl. op Exacyl inj. 0,5 /5ml x 20 op Fenactil amp. 0,025g/5 ml dom. x 5 op Fenactil gutt. 4 % /10 g op Fenicort 0.025gx 10 fiol. op Fenistil Ŝel 30g op Ferrum Lek IM 0,1/ 2ml x 10 op Flegamina tabl. 0,008 g x 20 op Formalina liq.10% a 1kg op Fortrans pul. 74 g saszetki x 4 op Fragmin 5000j.m. 10 op. 150 ampułkostrzykawek 130 Furaginum tabl. 0,05 g x 30 op Furosemid amp. 0,02 g / 2 ml x 50 op Furosemidum inj. 0,002g/2ml x 5 op. 20 amp. A 5ml 133 Furosemidum tabl. 0,04 g x 20 op Gentamicin amp.do wstrzyknięć dom./doŝ. 4O mg/1 ml g x 10 amp.a op. 5

6 2ml 135 Granuflex pasta 30g op Haloperidol amp. 0,005 g x 10 op Haloperidol gutt.0,002 g /10 ml op Haloperidol tabl. 0,001 g x 40 op Hemofer prolong.draŝ. 0,325 g x 30 op Human Albumin 20% lz 100ml op Human Albumin 20% lz 50ml op Hydrocortison 1% krem/ 15 g op Hydroxizinum draŝ. 0,01 g x 30 op Hydroxizinum draŝ. 0,025 g x 30 op Hypnomidate LZ inj.20mg/10ml x op. 5 5amp. 146 Ibuprofen 200mg x 60tabl. op Isoptin amp. 2mlx 5 op Isoptin SR 120mg x 40 tabl. op Jodyna 10g op Kalipoz tabl. 0,75 g prol. x 30 op Kalium chloratum amp. 15 % 10 ml op. 40 x Ketokonazol tabl. 0,2 g x 20 op Ketonal 50mgx24 tabl. op Ketonal amp. 100 mg /2 ml x 10 op Ketonal tabl. 0,1 g forte x 30 op Lacrimal krople oczne 10ml op Lakcid pulv. x 10 op Laktulosum sir. 150 ml op Laticort ung. 0,1 % /15 g op Lerivon tabl. 0,01 g x 30 op Lerivon tabl. 0,03 g x 20 op Lerivon tabl. 0,06 g x 30 op Lidocain aerozol 10 % 38 g op Lignocainum HCL 1 % 2 ml x 10 op Lignocainum HCL 2 % /A/ gel 30 g op. 50

7 166 Lignocainum HCL 2 % /U/ gel 30 g op Lignocainum HCL 2 % 2ml x 10 op Lignocainum HCL 2 % C. Noradr. op. 50 Amp. 2ml x Lignocainum HCL 2% 20 ml x 5 op Lokren tabl.20mg x28 op Loperamid tabl. 0,002 g x 30 op Losec amp. 40 mg x 5 op Lotion 1000 gel 50 g op Madopar 62,5 kaps.x 100 op Magnesium sulfur.amp. 20% 2 g / op ml x Marcaine spinal /HEAVY/0,5%/4 op. 70 ml x Maść z wit.a tuba (prod.hasco) op Maxitrol ung.opht. 3,5 g op Memotropil tabl. 0,8 g x 60 op Memotropil 1200mgx60 tabl. op Memotropil inj. i.v 20 % /60 ml szt Meronem LZ 0,5g x 10 fiol op Meronem LZ 1g x 10fiol. op Metformax 850mg x 30tabl. op Metformax tabl. 0,5 g x 30 op Metindol ung. 5% 30 g op Metizol tabl. 0,005 g x 50 op Metocard tabl. 0,05 g x 30 op Metoclopramid amp. 0,01 g /2ml x 5 op Metoclopramid tabl. 0,01 g x 50 op Metoprolol tabl. 0,05 g x 30 op Metronidazol 0.5% 10amp x 20ml op Metronidazol 10% ung.stom. 5g op Milurit 0,3 x 50 tabl. op Milurit draŝ. 0,1 g x 50 op Mononit 10 tabl. 0,01 g x 60 op. 10

8 197 Mononit 20 tabl. 0,02 g x 30 op Mononit 40 tabl. 0,04 g x 30 op Mononit 60 tabl. retard. x 30 op Mononit ret.100mg x tabl. op Mydocalm draŝ. 0,15 g forte x 30 op Naloxosonum h/chlor amp. 0,0004 g op. 15 /1ml x Naproxen Ŝel 10% tuba szt Natrium bicarbonicum amp. 8,4%/ op ml x Natrium chlor amp. 0, 9% 10 ml x op poliet. 206 Natrium chlor amp. 10% 10 ml x op Natrium Hydric. Cum Calce gran. op. 10 3,3 kg 208 Neomycin ung. 0,5% 3 g op Neo-Synefrina gutt. 10 % 10 ml op Nifuroxazyd tabl.powl. 0,1g x 24 op Nilogrin tabl. 0,01 g x 30 op Nipas wkładki dozębodoł.x50 op Nitracor LZ inj.0.01g/5ml x 50 op. 20 amp. 214 Nitrendipina tabl. 0,01 g x 30 op Nitrendipina tabl. 0,02 g x 30 op Nitrogenium oxydulatum but a 7 kg op Nitroglycerinum tpj 0,0005 g x 20 op No -spa amp. 0,04 g /2 ml x 5 op No -spa forte tabl. 0,08 x 20 op No -spa tabl. 0,04 g x 20 op Norcuron amp. 0,004 g x 50 op Norcuron amp. 0,01 g x 10 op Nystatyna susp jm /24 ml op Nystatyna tabl jm x 16 op. 10

9 225 Omeprazolum 20 mg tabl. szt Opacorden tabl. 0,2 g x 60 op Oxycardil 120mg x 30tabl. op Oxycardil 60mg x 30tabl. op Oxycort aer.55 ml op Oxycort ung 10g op Panthenol aer. op Pantoprazolum 20mg tabl. szt Pantoprazolum 40mg tabl. szt Papaverinum h/chlor. amp. 0,04 g op. 80 /2ml x Parafinum liq. 800 g op Penicillinum cryst j x 1 szt. op Perfalgan LZ 0,01g/1 ml x 1 flakon szt Perlinganit 0,01g /10 ml x 10 op Pernazinum tabl. 0,025 g x 20 op Pernazinum tabl. 0,1 g x 30 op Phenazolinum amp. 0,1g /2 ml x 10 op Pigmentum Castellani płyn 125g op Pilocarpinum h/chlor. 2% /2x5ml / op Polfenon tabl. 0,15g x 20 szt. op Polfilin 0,1g x 20 tabl. op Polfilin amp. 0,1g /5 ml x 5 op Polfilin amp. 0,3 g /15 ml x 10 op Polfilin tabl. 0,4g x 20 op Polocainum h/chlor. amp. 2% 2 ml x op Polocard tabl. 0,075 x 50 op Polocard tabl.0,15 doj x 50 op Polopiryna S tabl. 0,3 g x 20 op Polseptol ung. 1 % 20 g op Polstygminum amp. 0,0005 g x10 op Poltram 100 amp. 0,1g /2ml x 5 op Poltram 50 caps. 0,05 g x 20 op. 100

10 257 Poltram amp. 0,05 g /ml x 5 op Poltram gutt. 0,1g /ml 10 ml op Poltram retard 100mg x 30 tabl. op Povidone Iodine 10% r-r 250ml op Pramolan draŝ. 0,05 g x 20 op Profenid amp. 0,1g /2ml x 10 op Profenid caps. 0,05 g x 24 op Profenid tabl. 0,1g x 30 op Profenid tabl. 0,2 g x 14 op Promazin 25 mg x 60 tabl. op Promazin amp. 0,1g /2ml x 10 op Promazin tabl. 0,05g x 60 op Propofol amp. 1% 0,2g /20ml x 5 op Propranolol tabl. 0,01 g x 50 op Protaminum sulfur. amp.0,05 g x5 szt. 3 ml 272 Pyralginum amp. 1g/2ml x 5 op Pyralginum amp. 2,5 g /5ml x 5 op Pyralginum tabl. 0,5 g x 10 op Ranigast tabl. 0,15 g x 60 op Rectanal LZ wlewki 150ml op Reparil N Ŝel op Rivanol lig. 0,1% 100g op Sachol Ŝel 10g op Salbutamol 0,5 mg x 10 amp op Sintrom tabl. 0,004g x 20 op Solcoseryl EYE gel. 5g op Solvertyl LZ amp 0.025/1ml x5 op Sorbifer durules x 50tabl. op Sorbonit 10 mg x 60 tabl. op Spiritus salicylatus 800g op Spironol tabl. 0,1g x 20 op Spironol tabl. 0,025g x 100 op Spongostan Standard gąbka Ŝelat. op. 3

11 p/krwotoczna x 5 szt. 290 Sporal A test op Staveran tabl. 0,04 g x 20 op Staveran tabl. 0,08g x 20 op Staveran tabl. 0,12g x 20 op Streptase amp j szt Subst. Natrium bicarbonic.100g op Subst. Parafina stała granul.1kg op Subst. Zincum oxydatum Pulv.250g op Subst.Glucosum pulv. 1 kg op Sudocrem 125g op Sulfacetamid 10% gutt.x12 op. 10 minimsów 301 Sulfacetamid 10% HEC gutt. 2x 5ml op Sulfasalazin EN tabl. 0,5 x 100 op Sustonit tabl. 0,0065g x 30 op Test ureazowyhelictob. szt Theospirex Retard tabl. 0,15 g op Theospirex Retard tabl. 0,3 g x50 op Thiopental amp. 0,5g szt Thyrozol 10mg x50tabl. op Thyrozol 20mg x 50tabl. op Thyrozol 5 mg x 50 tabl. szt Tialorid tabl. mite 0,027 g x 50 op Tialorid tabl. x 50 op Tienam butelka 0,5gi.v. x 1 szt. op Tiocodin tabl. x 10 op Torecan 6,5mg/1ml x 5 amp. op Torecan draŝ. 0,0065g x 50 op Torecan supp. 0,0065g x 6 op Tramal 50mg x 20 kaps. op Tramal krople 10 ml op Trilac x 20 kaps. szt Trombina amp.400jx5 op. 2

12 322 Tropicamid gutt. 0,5% /2 x 5ml op Tropicamid gutt. 1% 2 x 5ml op Urografin 60% 20ml x 10 amp. op Vagotyl płyn 50ml. op Veral Ŝel 55g tuba op Vit B12 amp. 100mcg /1ml x 10 op Vit B mcg /2ml x 5 op Vit B6 amp. 0,05g /2ml x 5 op Vit. C 0,5g/5 ml x 10 amp. op Vitacon amp. 0,01g /1ml op Vitacon tabl. 0,01g x 20 op Warfin 3mg x 100tabl. op Warfin 5mg x 100tabl. op Wazelina biała 30 g op Woda utleniona 1000 ml op Woda utleniona lig 3% 100g op Zaldiar tabl.powl. (0,0375g + 0,325g) x 20szt. op. 20 RAZEM

13 CZĘŚĆ II (Pakiet 2) L.p. Nazwa środka opatrunkowego Nazwa środka opatrunkowego oferowanego Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa netto Wartość netto Wartość podatku VAT Wartość brutto Chusta trójkątna bawełniana szt Fartuch operacyjny jałowy z mankietem z elast.dzianiny zawiązywany na troki,przy szyi rzep (gramatura min. 40 g/m2),rozmiar L szt Gaza bawełniana niewyjałowiona szt m x1m 13-nitkowa 4 Gaza bawełniana wyjałowiona 1m x szt m 13-nitkowa 5 Lignina arkusze kg Lignina rolki a 150 g szt Opaska dziana 4 m x 5 cm szt Opaska dziana 4m x 10 cm szt Opaska dziana 4m x 15 cm szt Opaska elastyczna tkana z zapinką 4 m x 10 cm,pojedynczo pakowana 11 Opaska elastyczna tkana z zapinką 4 m x 12 cm,pojedynczo pakowana 12 Opaska elastyczna tkana z zapinką 4 m x15cm,pojedynczo pakowana 13 Opaska gipsowa 3 m x cm szybkowiąŝąca 5-6 min,nośnik pokryty obustronnie masą gipsową 14 Opaska gipsowa 3m x 10cm szybkowiąŝąca 5-6 min,nośnik obustronnie masą gipsową szt. 800 szt szt szt szt

14 15 Opaska gipsowa 3m x 12 cm szt szybkowiąŝąca 5-6min,nośnik obustronnie pokryty masą gipsową 16 Patyczki kosmetyczne mikrofaza w szt folii 17 Plaster na tkaninie szer. 2,5 cm szt Plaster z opatrunkiem na tkaninie mb. 200 szer.8cm 19 Plaster z opatrunkiem na włókninie mb. 200 szer.8cm 20 Plaster hypoalergiczny na włókninie mb szer. 1, 25 cm 21 Plaster hypoalergiczny na włókninie mb szer. 2,5 cm 22 Plaster hypoalergiczny na włókninie mb. 500 szer. 5 cm 23 Plaster na jedwabiu hypoalergiczny mb szer. 1,25 cm 24 Plaster na jedwabiu hypoalergiczny mb szer. 2,5 cm 25 Plaster na jedwabiu hypoalergiczny mb. 500 szer. 5 cm 26 Plaster pod venflony 5-6cm x 7-8cm szt z zaokrąglonymi rogami,nacięciem i dodatkową poduszeczką wyścielającą 27 Plaster z opatrunkiem na tkaninie mb. 100 szer.6cm 28 Plaster z opatrunkiem na włókninie mb. 100 szer.6cm 29 Podkład pod gips naturalny lub szt syntetyczny 10 cm x 3 m 30 Podkład pod gips naturalny lub szt syntetyczny 15cm x 3 m 31 Przylepiec chirurgiczny włókninowy szt. 100

15 10 cm x 10m 32 Przylepiec chirurgiczny włókninowy szt cm x 10m 33 Przylepiec do łączenia brzegów ran szt x 38 mm (pojedynczy plaster) 34 Przylepiec do łączenia brzegów ran szt x 76 mm (pojedynczy plaster) 35 Rękaw opatr. o zawartości bawełny szt. 4 min.50% na dłoń,stopę 10-12mb (mb w stanie spoczynku) 36 Rękaw opatr.o zawartości bawełny szt. 10 min.50% na głowę 10-12mb (mb w stanie spoczynku) 37 Serweta cm x cm szt. 100 jałowa dwuwarstwowa (włóknina polipropylenowa + folia PE) gramatura min.50g/m2 38 Serweta 90 x 75 cm jałowa szt. 500 dwuwarstwo (włóknina polipropyle nowa + folia PE), gramatura min. 50 g/m2 39 Serweta jałowa na stolik MAYO szt. 100 rozmiar ok.80 x 145 cm 40 Serweta z gazy 20-nitkowej, z nitką szt. 100 z kontrastem Rtg 45cmx45cm niejałowa,4-warstwowa 41 Tupfery z gazy 20-nitkowej, fasolki szt lub kule niewyjałowione x Wata opatrunkowa a 500g op Zestaw do operacji Ŝylaków kończyn dolnych jałowy z włókniny dwuwarstwowej ( włónina polipropylenowa + folia PE), szt. 50

16 gramatura min.50 g/m2. Skład: -serweta na stolik narzędziowy rozmair ok. 140 x 190 cm,1 szt. -serweta samoprzylepna rozmair ok.200 x 240 cm,1 szt. -serweta samoprzylepna rozmiar ok.150 x 240 cm,z wycięciem U ( ok.6,5 x 95 cm),1 szt. -serweta nieprzylepna rozmiar ok.150 x 200 cm,1 szt. -ręczniki celulozowe,2 szt. 44 Zestaw uniwersalny jałowy z włókniny dwuwarstwowej ( włónina polipropylenowa + folia PE), gramatura min.50 g/m2. Skład: -serweta na stolik narzędziowy rozm.ok.140 x 190cm,1 szt. -serweta na stolik Mayo rozmiar ok. 80 x 145 cm,1 szt. -samoprzylepne serwety operacyjne rozmair ok.75 x 90 cm,2szt. -samoprzylepna serweta operacyjna rozmiar ok.170 x 175cm,1 szt. -samoprzylepna serweta operacyjna rozmair ok. 150 x 240 cm,1 szt. -tasma samoprzylepna rozmiar ok. 10 x 50 cm,1szt. -Ręczniki celulozowe 2 szt RAZEM szt. 50

17 CZĘŚĆ III (Pakiet 3) L.p. Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania zamawianego leku Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania leku oferowanego Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa netto Wartość netto Wartość podatku VAT Wartość brutto Clexane 40mg/04 ml (Enoxaparin szt sodium) 2 Clexane 60mg/06 ml (Enoxaparin szt sodium) 3 Clexane 80mg/08 ml (Enoxaparin szt sodium) 4 Clexane 100mg/1ml (Enoxaparin szt. 300 sodium) RAZEM CZĘŚĆ IV (Pakiet 4) L.p. Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania zamawianego leku Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania leku oferowanego Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa netto Wartość netto Wartość podatku VAT Wartość brutto PŁYNY INFUZYJNE 1 Aqua pro injectione 500 ml szt Dekstran 40 ooo 10% LZ roztwór do szt. 150 infuzji 250 ml 3 Glucosum 10% 100 ml szt Glucosum 10% 500 ml szt Glucosum 5% 100 ml szt Glucosum 5% 250 ml szt Glucosum 5% 500 ml szt

18 8 Hydroksy-etylo-skrobia steril 6% szt ml 9 Hydroksy-etylo-skrobia steril 10% szt ml 10 Mannitol 20% 100 ml szt Mannitol 20% 250 ml szt Metronidazolum 0,5% 100 ml szt Natrium chloratum 0,9 % 500ml z szt. 200 dwoma portami 14 Natrium chloratum 0,9% 100 ml szt Natrium chloratum 0,9% 250 ml szt Natrium chloratum 0,9% 50 ml szt Natrium chloratum 0,9% 500 ml szt Płyn wieloelektrolitowy 500 ml LZ szt Solutio Ringeri 250 ml LZ r-r do szt. 20 infuzji 20 Theophylinum LZ roztwór do infuzji szt ,2mg/1ml a' 250ml ANTYBIOTYKI DO PODAWANIA POZAJELITOWEGO 1 Amoksycylina z kwasem klawulonowym 1,2 g szt Biodacyna LZ 250mg/2 ml szt Biodacyna LZ 500mg/2ml szt Biofazolin 1g fiolka szt Biofuroxym 0,75g fiolka szt Biofuroxym1,5g fiolka szt Biotrakson 1g fiolka szt Biotrakson 2g fiolka szt Biotum 1g fiolka szt Ciprofloksacyna 100 mg/50 ml szt Ciprpfloxacyna 200 mg/100 ml szt Wankomycyna 0,5 g fiolka szt Wankomycyna 1 g fiolka szt. 300 RAZEM

19 ..., dn (podpis i pieczątka wykonawcy)