FORMULARZ CENOWY. Jedn. miary. Ilość

Transkrypt

1 (nazwa i adres wykonawcy) Załącznik nr 2 CZĘŚĆ I (Pakiet 1) L.p. Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania zamawianego leku Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania leku oferowanego FORMULARZ CENOWY Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa netto Wartość netto Wartość podatku VAT Wartość brutto Altact gel 1% 75 g szt Alantan krem 30 g op Aldactone amp. 0,2/10 ml x 10 op. 5 4 Argosulfan krem 2 % 40 g op. 100 Atropinum sulfur. amp. op ,0005g/1ml x 10 Atropinum sulfur. ophal. gutt. 1% op /5 ml Acetylocysteina 200 mg tabl. mus. op x 20 8 Acenoumarol tabl. 0,004g x 60 op Aspargin tabl. x 50 op Aqua pro injectj.10 ml x 100 plastik op Adenocor inj. 0,006 /2ml x 6 op Ascofer draŝ. x 50 op Acetylocystelina 200 mg caps. x 20 op Acidum folicum tabl. 0,015 g x 30 op Aethylium chloratum aer.70 g szt Amlozek tabl. 0,005 g x 30 op Amlozek tabl. 0,01 g x 30 op Aphtin lig. 10 g op Alcaine gutt.0,5%-15 ml op Aclotin tabl. 0,25g x 20 op. 5

2 21 Anexate amp. 0,005 g x 5 ml x 5 op Alustin lig. 10 g op. 10 Aminophyllinum op amp. 2,5 % /10 ml x Alax draŝ. x 20 op Atecortin susp. 5 ml op. 120 Adrenalinum amp. 0,001 g /1ml x op Allertec tabl. 0,01 x 20 op. 50 Amoksycylina +kwas klawulanowy op tabl. 0,625g x Biseptol 960 tabl. x 10 op Bemecor tabl. 0,0001 g x 30 op Biofazolin fiol. 1 g szt Biotum 1g x 10 op Biodacyna amp. 0,5g /2ml op Biodacyna gutt. 0,3% opht. op Butapirazol ung. 5% /30 g op Buscolysin amp. 0,02/1 ml szt Bisacodyl supp.0,01 g x 5 op Bisacodyl draŝ. 0,005 g x 30 op Berotec N aer. 10 ml 200 dawek op Cordafen tabl. X 20 op Biopulp pulv. 10 g op Betadine sol. 30 ml op Biosotal tabl. 0,08 g x 30 op Cyprofloxacin tabl. 0,5 g x 10 op Cordarone amp. 0,15 / 3 ml x 6 op Cyclonamine tabl. 0,25 g x 30 op. 20 Cyclonamine amp. 0,25 g / 2 ml op ,5% x Czopki glicerynowe 2 g x 10 op Ceftriakson fiol. 1 g szt Ceftriakson fiol. 2 g szt. 600

3 Calcium Polfa amp. 10 % 10 ml x op Carbo medicinalis tabl. 0,3 x 20 op Codipar tabl. 0,5 g x 50 op Ciprinol amp. 0,1g x 10 ml x 5 op Cefazolin fiol. 1g x 10 op Cardiamidum gutt. 15 ml op Clotrimazolum 1% krem 20 g op Cardiamid -coffein gutt. 15 ml op Cortineff. ophf. Ung. 0,1% 3 g op Cordarone tabl. 200mg x 30 op Captroptil tabl. 0,0125 g x 30 op Captroptil tabl. 0,025 g x 20 op Diaprel MR 0,03 x 60 op Doxycyclinum kaps. 0,1 g x 10 op Digoxin amp. 0,0005 g / 2 ml x 5 op Digoxin tabl. 0,00025 g x 30 op Detromycyna ung. 1% /5 g op Detromycyna ung. 2 % 5 g op Dexaven amp. 0,004 g /1ml x 10 op Dekstran ml fl Diclofenac supp. 0,05 g x 10 op Diclofenac supp. 0,1 g x 10 op Doxepin caps. 0,025 g x 30 op Dicortineff suspp. 5 ml op Dobutamine amp. 0,25 g szt Dexametazon 0,1% /5ml op Diphergar amp. 0,05 g/2ml x 10 op Fulsed 0,005g /1 ml x 10 op. 3 Dopaminum h/ch amp. 4 % 0,2g / 5 op ml x10 80 Dethamethason tabl. 0,001 g x 20 op Dormicum 7,5 mg x 10 tabl. op Exacyl inj. 0,5 /5ml x 20 op. 30

4 83 Enarenal R tabl. 0,005 g x 60 op Enarenal tabl. 0,02g x 30 op Enarenal R tabl. 0,01 g x 30 op Effox long x 30 tabl op Eugenol lig. 10 g op Encorton tabl. 0,005 g x 20 op. 100 Ephedrinum h/ chlor. amp. 0,025 / 1 op ml x Esputicon caps. 0,05 x 100 op Eltroxin tabl. 50 mcg x 100 op Eltroxin tabl. 100 mcg x 100 op Furaginum tabl. 0,05 g x 30 op Furosemid amp. 0,02 g / 2 ml x 50 op Furosemidum tabl. 0,04 g x 20 op Flegamina tabl. 0,008 g x 20 op Fenactil amp. 0,025g/5 ml dom. x 5 op Fenactil gutt. 4 % /10 g op Ebrantil amp. 0,025/ 5ml x 5 op Ferrum Lek IM 0,1/ 2ml x 10 op Fortrans pul. 74 g saszetki x 4 op Glucosum 5 % 500 ml szt Glucosum lig. 5% - 100ml szt Glocosum amp. 20 % / 10 ml x 10 op Glucosum amp. 40 % / 10 ml x 10 op Folacid 0,015 x 30 tabl. op Gentamicin amp. 0,08 g x 10 op Corhydron 25 mg x5 op Corhydron 100mg x5 op Fulsed 0,01 g /10 ml x 5 op Hydroxizinum draŝ. 0,01 g x 30 op Hydroxizinum draŝ. 0,025 g x 30 op Hydrocortison 1% krem/ 15 g op. 50 Hemofer prolongatum draŝ. 0,325 g 114 x 30 op. 40

5 115 Haloperidol amp. 0,005 g x 10 op Haloperidol gutt.0,002 g /10 ml szt Haloperidol tabl. 0,001 g x 40 op HES lig. 6 % 500 ml fl Hypnomidate amp. 0,02 g x 5 op Isoptin amp. 2mlx 5 op Ketonal amp. 100 mg /2 ml x 10 op Ketokonazol tabl. 0,2 g x 20 op Ketonal tabl. 0,1 g forte x 20 op. 200 Kalium chloratum amp. 15 % 10 ml op x Kalipoz tabl. 0,75 g prol. x 30 op Lerivon tabl. 0,01 g x 30 op Lerivon tabl. 0,06 g x 30 op Lerivon tabl. 0,03 g x 20 op Lignocainum HCL 2 % /U/ gel 30 g op Lignocainum HCL 2 % /A/ gel 30 g op. 20 Lignocainum HCL 2 % C. Noradr. 131 Amp. 2 ml x 10 op Lignocainum HCL 1 % 2 ml x 10 op Lignocainum HCL 2 % 2ml x 10 op Lignocainum HCL 2% 20 ml x 5 op Loperamid tabl. 0,002 g x 10 op Lotion 1000 gel 50 g op Lakcid pulv. x 10 op Laktulosum sir. 150 ml fl Laticort ung. 0,1 % /15 g op Lidocain aerozol 10 % 38 g op Lorinden A ung. 15 g op Molsidomina tabl. 0,008g x 30 op Molsidomina tabl. 0,004 g x30 op Milurit 0,3 x 50 tabl. op Majamil tabl. 0,1 g x 20 op Milurit draŝ. 0,1 g x 50 op. 20

6 147 Metizol tabl. 0,005 g x 50 op Mydocalm draŝ. 0,15 g forte x 30 op Metocard tabl. 0,05 g x 30 op Metoprolol tabl. 0,05 g x 30 op Metronidazol 0,5 % /100 ml fl. 200 Marcaine spinal /HEAVY/0,5%/4 op ml x 5 Marcaine -adrenaline 0,5 % amp 20 op ml x 5 Marcaine Plain amp. 0,5 % 20 ml x op Metindol ung. 5% 30 g op Mononit 10 tabl. 0,01 g x 60 op Mononit 20 tabl. 0,02 g x 30 op Mononit 40 tabl. 0,04 g x 30 op Mononit 60 tabl. retard. x 30 op Natrium chloratium 0,9% 100 ml szt Memotropil inj. i.v 20 % /60 ml szt. 60 Magnesium sulfur.amp. 20% 2 g / op ml x 10 Metoclopramid amp. 0,01 g /2ml x op Metoclopramid tabl. 0,01 g x 50 op Mannitol 20% lig. 100 ml szt Metformax tabl. 0,5 g x 30 op Memotropil tabl. 0,8 g x 60 op Natrium chloratum 0,9 % 500 ml fl Natrium chloratum 0,9 % 250 ml fl Natrium chlor amp. 0, 9% 10 ml x op poliet. Natrium chlor amp. 10% 10 ml x op Natrium bicarbonicum amp. 8,4%/ ml x 10 op. 15

7 Natrium Hydric. Cum Calce gran. op ,3 kg 174 Nilogrin tabl. 0,01 g x 30 op Norcuron amp. 0,004 g x 50 op Norcuron amp. 0,01 g x 10 op. 30 Naloxosonum h/chlor amp. 0,0004 op g /1ml x Neomycin ung. 0,5% 3 g op Mibalin gutt. 5 ml op Nitrendipina tabl. 0,01 g x 30 op Nitrendipina tabl. 0,02 g x 30 op Nitroglycerinum tpj 0,0005 g x 20 op Nitrogenium oxydulatum but a 7 kg op No -spa amp. 0,04 g /2 ml x 5 op No -spa tabl. 0,04 g x 20 op No spa tabl. 0,08 x 20 op Nystatyna tabl jm x 16 op Nystatyna susp jm /24 ml op Neo-Synefrina gutt. 10 % 10 ml op Manitol 20 % 250 ml fl Oxycort aer.55 ml op Gasek 20 caps. 0,02g x 56 op Opacorden tabl. 0,2 g x 60 op Promazin 50 mg x 60 tabl. op Promazin amp. 0,1g /2ml x 10 op Pyralginum tabl. 0,5 g x 10 op Pramolan draŝ. 0,05 g x 20 op Pyralginum amp. 1g/2ml x 5 op Pyralginum amp. 2,5 g /5ml x 5 op Płyn wieloelektrolitowy 500 ml fl Penicyllinum cryst inj. 3mlj x 10 op Pernazinum tabl. 0,025 g x 20 op Pernazinum tabl. 0,1 g x 30 op Promazin tabl. 0,05g x 60 op. 10

8 Phenazolinum amp. 0,1g /2 ml op x Polfilin tabl. 0,4g x 20 op Plavix tabl. 0,075 g x 28 op Polfilin amp. 0,1g /5 ml x 5 op Polfilin amp. 0,3 g /15 ml x 10 op Polstygminum amp. 0,0005 g x10 op Perlinganit 0,01g /10 ml x 10 op. 120 Papaverinum h/chlor. amp. 0,04 g op /2ml x Triopiramid gutt. 1% 2 x 5ml op Polopiryna S tabl. 0,3 g x 20 op Parapasta ung. 5g op Profenid tabl. 0,1g x 30 op Profenid tabl. 0,2 g x 14 op Profenid caps. 0,05 g x 24 op Propranolol tabl. 0,01 g x 50 op Profenid amp. 0,1g /2ml x 10 op. 100 Polocainum h/chlor amp. 1% 10 ml op x 50 Polocainum h/chlor. amp. 2% 2 ml op x Polseptol ung. 1 % 20 g op Tienam but.0,5gi.v. x5 op Polocard tabl. 0,075 x 50 op Polocard tabl.0,15 doj x 50 op. 50 Protaminum sulfur. amp.0,05 g x5 szt ml 228 Propofol amp. 1% 0,2g /20ml x 5 op Pilocarpinum h/chlor. 2% /2x5ml / op Poltram gutt. 0,1g /ml 10 ml op Poltram 100 amp. 0,1g /2ml x 5 op Poltram amp. 0,05 g /ml x 5 op Poltram 50 caps. 0,05 g x 20 op. 100

9 Prednisolonum aceticum susp. 0,5% szt /10 ml 235 Ranigast tabl. 0,15 g x 60 op Rivanol lig. 0,1% 100g op Spironol tabl. 0,025g x 100 op Spironol tabl. 0,1g x 20 op Staveran tabl. 0,04 g x 20 op Staveran tabl. 0,08g x 20 op Staveran tabl. 0,12g x 20 op. 20 Sulfacetamid 10% HEC gutt. 2x op ml 243 Sorbonit tabl. 0,01g x 60 op Sulfasalazin EN tabl. 0,5 x 50 op Streptase amp j szt Sintrom tabl. 0,004g x 20 op Spasmophen duplex draŝ. 0,01g x20 op Sustonit tabl. 0,0065g x 30 op Sporal A test op Solcoseryl EYE gel. 5g op Subst. Parafina ciekła a 900 g op Subst. Parafina stała a5kg op Subst Glucosum a 1kg op Theospirex Retard tabl. 0,3 g x50 op Theospirex Retard tabl. 0,15 g op Thiopental amp. 0,5g szt Tropicamid gutt. 0,5% /2 x 5ml op Taromentin amp. 1,2 g x 10 szt Tiocodin tabl. x 10 op Torecan supp. 0,0065g x 6 op Torecan draŝ. 0,0065g x 50 op Tialorid tabl. mite 0,027 g x 50 op Test ureazowyhelictob. szt Vagothyl lig. 50 ml op Woda utleniona 1000 ml op. 5

10 266 Vit B6 amp. 0,05g /2ml x 5 op Vit B mcg /2ml x 5 op Vit B12 amp. 100mcg /1ml x 10 op Vitacon tabl. 0,01g x 20 op Vitacon amp. 0,01g /1ml op Woda utleniona lig 3% 100g op Wazelina biała 30 g op. 30 RAZEM CZĘŚĆ II (Pakiet 2) L.p. Nazwa środka opatrunkowego Nazwa środka opatrunkowego oferowanego Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa netto Wartość netto Wartość podatku VAT Wartość brutto Chusta trójkątna bawełniana szt Gaza bawełniana niewyjałowiona szt m x 1m Gaza bawełniana wyjałowiona 1m x szt m 4 Lignina arkusze a 5 kg op Lignina rolki a 150 g op Opaska dziana 4 m x 15 cm szt Opaska dziana 4m x 10 cm szt Opaska dziana 4m x 5 cm szt Opaska elastyczna 4 m x12cm MATOPAT universal Opaska elastyczna 4 m x 15 cm MATOPAT universal Opaska elastyczna 4 m x 10 cm MATOPAT universal szt szt szt. 1200

11 Opaska gipsowa 3 m x 15 cm szt szybkowiąŝąca 5-6 min Opaska gipsowa 3m x 12cm szt szybkowiąŝąca 5-6 min Opaska gipsowa 3m x 10 cm szt szybkowiąŝąca 5-6min Plaster na jedwabiu hypoalergiczny mb szer. 2,5 cm Plaster na jedwabiu hypoalergiczny mb szer. 5 cm Plaster na jedwabiu hypoalegiczny mb szer. 1,25 Plaster tkaninowy z opatrunkiem szt cm x 1m Plaster hypoalergiczny na włokninie mb m x 25mm Plaster hypoalergiczny na włókninie mb m x 50 mm Plaster hypoalergiczny na tkaninie mb m x 2,5 cm Plaster hyperalergiczny na tkaninie szt m x 5 cm Plaster Prestofix C 8 cm x 15cm szt Plaster Prestofix C 10 cm x 20 m szt Przylepiec Plastofix 10cm x 10m szt. 50 Tupfery gazowe niewyjałowione op stoŝek 12cm x 12 cm x 200 Tupfery gazowe niewyjałowione op kule 15 x 15 x 500 Podkład pod gips15 cm x 3 cm szt Naturalne lub syntetyczne 29 Wata opatrunkowa a 500g op. 300 Podkład pod gips naturalny lub szt syntetyczny 10 cm x 3 m

12 Serwety z włókniny foliowej TF 45 szt jałowe 90 cm x 75 cm Przylepiec na jedwabiu Plastosik mb hyp. 2,5 cm Przylepiec na jedwabiu Plastosik mb hyp. 5 cm Przylepiec z włokniny Plastopore mb hyp.2,5 cm Przylepiec z włokniny Plastopore mb hyp. 5 cm 36 Plaster pod venflony szt Przylepiec Omnistrip 6x 76 mm x op szt. Przylepiec Omnistrip 6 x 38 mmx op szt RAZEM CZĘŚĆ III (Pakiet 3) L.p. Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania zamawianego leku Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania leku oferowanego Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa netto Wartość netto Wartość podatku VAT Wartość brutto Clexane 60mg/06 ml(enoxaparin sodium) szt Clexane 40 mg /04 ml (Enoxaparin sod.) szt Clexane 0,08g/08 ml (Enoxaparin sod.) szt Clexane 100mg/1ml (Enoxaparin sodium) szt. 100 RAZEM miejscowość, data (podpis i pieczątka Wykonawcy