Dostawa leków dla pacjentów Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji Medycznej przy ul. Mogileńskiej 42 w Poznaniu

Transkrypt

1 ZOLiR.ZP/4-/08 załącznik nr FORULARZ OFERTOWY Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy NIP, REGON Wykonawcy Telefon/fax Wykonawcy Do: nazwa i siedziba zamawiającego Zakład Opiekuńczo Leczniczy i Rehabilitacji edycznej Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Poznań ul. ogileńska 4 tel , fax NIP REGON 69 W związku z ogłoszeniem przetargu nieograniczonego na: dostawę leków dla pacjentów Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji edycznej przy ul. ogileńskiej 4 w Poznaniu Oferujemy wykonanie w/w przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia za następującą cenę: Lp. Nazwa leku Postać leku Dawka Ilość leku w opakowa niu jednostk owym Średnia ilość opakowań zamawianyc h w ciągu roku Cena za opakowanie w (PLN brutto) Cena za całość (w PLN brutto) ==7x8 ACARD TA 0.000g ACC 0 A ml xml ACC 0 TA g 0 4 ACCU-CHEK GLUCOSE WS 0 szt ACENOCUAR OL TA g 6 ADRENALINU A g xml AESCIN TP g AFOBA TA g AFOBA TA g AGAPURIN 0 TA g Dostawa leków dla pacjentów Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji edycznej przy ul. ogileńskiej 4 w Poznaniu

2 ZOLiR.ZP/4-/08 załącznik nr AGAPURIN 0 TA g 0 AKINETON TA g ALANTAN PLUS A g ALANTAN PLUS KR g ALAX DR 0 ALLERTEC TA g 0 ALLIOFIL TP ALLUPOL TA g 0 ALTACET ZE 7g AANTIX TP g 0 AINOSTERIL A,00% 00ml KE % AIZEPIN TA g AOKSIKLAV TA 0.00g AOKSIKLAV FI,00000g fi ANDEPIN TA g APAP TA g 00 APHTIN PL g APO-ALO TA g APO-ALO TA g AQUA PRO FL 00ml INJECTIONE ARCALEN A g 4 ARGOSULFAN K.00% g ASPARGIN TA 0 ATECORTIN ZA ml ATRA TA 0.00g 6 ATROPINU SULFURICU A g xml 7 AZITHROYCIN -RATIPHAR TP 0,00000g 8 BACLOFEN TA g 0 9 BACLOFEN TA g 0 BENZYNA PL 00ml APTECZNA 4 BERODUAL N AE 00,00doz ml 4 BETOPTIC KO 0.0% ml 4 BIODACYNA OPHTALICU 44 BIODACYNA(LZ ) KO 0,% ml FI ml Dostawa leków dla pacjentów Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji edycznej przy ul. ogileńskiej 4 w Poznaniu

3 ZOLiR.ZP/4-/08 załącznik nr 4 BIODACYNA(LZ FI g 4 ml ) 46 BIORACEF TP g BISACODYL CZ g BISEPTOL 9 TA g BISORATIO TA g BORASOL PL 00g BUTAPIRAZOL A.00% g CALCIU C T CALCIU DOBESILATE TA g 4 CALCIU POLFA A.00% xm CALPEROS (WEGLAN KA g WAPNIA) 6 CAPTOPRIL TA g 7 CARBO EDICINALIS TA g 0 8 CARDIAID- COFFEIN KR ml 9 CHLORPROTHIX EN TP g 0 CIETIDINE A 0,00000g xml 6 6 CIPHIN TP g CLEXANE AS g x0.4 6 CLONAZEPAU TA g 64 CLONAZEPAU TA g 6 CLONAZEPAU A 0,0000g x ml 66 CLOPIXOL DEPOT A g xml 67 CLOPIXOL TA 0,0000g CLOPIXOL TA 0,0000g 0 CLORANXEN TA g CLORANXEN TA g 7 CLOTRIAZOL K.00% 0g U (HASCO) 7 COAXIL TA 0.000g 7 COCARBOXYLA A g + SU 74 COGITON TP 0,0000g 8 7 CORDARONE A 0,000g 6xml 76 CORHYDRON 0 FI 0,0000g Dostawa leków dla pacjentów Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji edycznej przy ul. ogileńskiej 4 w Poznaniu

4 ZOLiR.ZP/4-/08 załącznik nr 77 CYCLONAINE A xml 78 CYCLONAINE TA g 79 CZOPKI GLICERYNOWE CZ g szt. 80 DECALDOL A g xml 8 DEKSTRAN PL.00% 00ml 8 DEPAKINE- CHRONO TA g 8 DEPAKINE- CHRONO TP g 84 DEPO-EDROL FI g ml 8 DERAZIN K 0g 86 DEROVATE CREA K 0.0% g 87 DETREOYCYN A A.00% g 88 DEXAVEN A g xml 89 DIAPREL R TA g 90 DIAZEPA REC TUBES WL g x. ml 9 DICLOFENAC CZ g 9 DICORTINEFF ZO ml 9 DIGOXIN A g xml 94 DIGOXIN TA g 9 DIGOXIN TA 0,0000g 96 DIPHERGAN A g xml 97 DIPHERGAN DR g 0 98 DIPHERGAN DR 0,0000g 0 99 DIPROAL TA g DIURESIN SR TP 0.000g 6 DORICU TA 0.000g DOXEPIN KA g DOXEPIN KA g 0 4 DOXYRATIO TA g 6 DRIPTANE TA g 6 EFFOX LONG 0 TA g 7 ENCORTON TA g 0 8 ESPUISAN- BLISTER KA g 0 9 ESTAZOLA TA g 0 00 EUPHYLLIN CR TA g Dostawa leków dla pacjentów Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji edycznej przy ul. ogileńskiej 4 w Poznaniu 4

5 ZOLiR.ZP/4-/08 załącznik nr FENACTIL DR g 0 0 FENACTIL A g xml FENICORT A 0,0000g 4 FENISTIL ZE 0.% g FERRU LEK A 0,0000g 0 x ml 6 FLEGAINA SY 0.008% 0ml 7 FLEGAINA TA g FRAXIPARINE 0, L 9 FRAXIPARINE 0,6 L 0 FURAGINU TA g AS AS j m j m x0. x0.6 FUROSEIDU A g 0xml FUROSEIDU TA g 80 GASTROLIT PR 4.000g 4 GENTAICIN KO 0.% ml GENTAICIN A 0,0000g xml 6 GENTAICIN A 0,080000g xml 7 GLUCOSU A 0.00% xm 8 GLUCOSU A.00% 0xml 9 GLUCOSU (BAXTER TERPOL) GLUCOSU (BAXTER TERPOL) PL.00% 00ml PL.00% 00ml 0 0 GUTRON TA 0,0000g 0 HALOPERIDOL KR g ml 90 HALOPERIDOL TA g 4 HALOPERIDOL A g xml HEINEVRIN KA g 0 6 HEOFER F PROLONGATU DR 7 HEORECTAL CZ 8 HEPARIN (HASCO) ZE 0j.m. g 9 HICONCIL KA g 6 0 HYDROCORTIS ONU ACETICU 4 HYDROXYZINU 4 HYDROXYZINU K.00% g TP g TP g Dostawa leków dla pacjentów Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji edycznej przy ul. ogileńskiej 4 w Poznaniu

6 ZOLiR.ZP/4-/08 załącznik nr 4 HYDROXYZINU 44 IBUFEN ZA 0,000/ml 0 g S.A. 0g 4 IBUPROFEN TD g 46 ICLOPID TA g 0 47 INDAPEN TP g 0 48 INSULINU ACTRAPID NOVOLET 49 INSULINU INSULATARD NOVO INSULINU IXTARD NOVOLET INSULINU IXTARD NOVOLET INSULINU IXTARD H. PEN INSULINU IXTARD H. PEN 4 INSULINU IXTARD H.0 PEN WK j.m. xml WK j.u. mlx FI FI j. m j. m. xml xml WK j.u. mlx WK j.u. mlx WK j.u. mlx 0 IPOREL TA 0,000g 0 6 IRUXOL ONO A 0g 7 ISOPTIN A 0,00000g xml 8 ISOPTIN SR TA g 9 KABIVEN PERIPHERAL KALIPOZ PROLONGATU 6 KALIU CHLORATU 6 KALIU HYPERANG WT 90ml TA 0.900g FI.00% x0ml TA g 00 6 KETOKONAZOL TA g 0 64 KETONAL A g xml 0 6 KETONAL KA g KETONAL FORTE TA g 0 67 KETOPRO ZE.0% 0g 0 68 KLOZAPOL TA 0,0000g 0 69 KROPLE IĘTOWE KROPLE WALERIANOWE 7 KROPLE ŻOŁĄDKOWE KR KR KR Dostawa leków dla pacjentów Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji edycznej przy ul. ogileńskiej 4 w Poznaniu g g g 6

7 ZOLiR.ZP/4-/08 załącznik nr 7 LACIDOFIL KA 00 7 LACRIAL KO 0,000g xml 74 LACTULOSU SY ml 7 LETROX TA 0,00000g 0 76 LIGNOCAINU HYDR. U 77 LIGNOCAINU HYDROCHLORI CU ZE.00% g A.00% xml 78 LOPERAID TA g LORAFEN DR g 6 80 LORAFEN DR g 7 8 LORATYDYNA TA 0,0000g 4 8 LUINALU TA g 8 ADOPAR KA 0.000g ADOPAR 0 KA g 0 8 ADOPAR 6. KA 0.00g 0 86 ADOPAR HBS 87 AGNESIU SULFURICU KA 0.000g 0 A 0,00% xml 88 AJAIL TP g AJAIL PROLONGATU TP g 0 90 ANNITOL PL 0.00% 0ml 80 9 APRYL TA g 9 APRYL TA g 0 9 AŚĆ BORNA A.00% 0g 94 AŚĆ ICHTIOLOWA 9 EOTROPIL TP.00000g 0 A 0g 0 96 EOTROPIL FI g ml 97 ENTHO- PARAFFINOL 98 ETAZYDYNA TP g 0 PL g 99 ETFORAX ETFORAX 80 0 ETOCLOPRA IDU 0 ETOCLOPRA IDU TA g x TA g A 0.0% xml TA g 0 0 ETOPROLOL TA g 0 04 ETRONIDAZO L A 0,0% 0ml Dostawa leków dla pacjentów Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji edycznej przy ul. ogileńskiej 4 w Poznaniu 7

8 ZOLiR.ZP/4-/08 załącznik nr 0 ETRONIDAZO L TA g 06 ETYPRED TA 0,0000g 07 IANSEERCK 08 IANSEERCK TA 0,0000g TA 0,0000g ILGAA N A xml INESULIN TA 0,0000g IOZEPA TA g 0 OBEID TA 0.000g OLSIDOINA TA g 4 OLSIDOINA PROLONGATU TA g ONONIT TP g 0 6 ONONIT TP g 7 ONONIT 8 YDOCAL FORTE TA g TP 0.000g 9 NAKLOFEN A 0.000g xml 0 NAPROXEN TA g 0 0 NAPROXEN ZE.00% 0g NATRIU CHLORATU NATRIU CHLORATU 4 NATRIU CHLORATU NATRIU CHLORATU 6 NATRIU CHLORATU A 0.90% 0x A.00% x FL 0.90% 0ml FL 0.90% 0ml FL 0.90% 00ml NEOYCINU O 0.0% g 8 NEOYCINU AE ml 9 NEOYCINU TA 0,0000g 6 0 NEO- PANCREATINU NEUROTOP TP TA g 0 0 NICERGOLIN TA g 0 NIFUROKSAZYD TA g 4 4 NILOGRIN TA g g NITRAZEPA TA g 0 6 NITRENDYPINA TA g Dostawa leków dla pacjentów Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji edycznej przy ul. ogileńskiej 4 w Poznaniu 8

9 ZOLiR.ZP/4-/08 załącznik nr mc NITROINT AE g g 8 NOLICIN TA g 0 9 NOOTROPIL PL 0.00% 00ml NOOTROPIL A,000000g xml 4 NO-SPA A mlx 4 NO-SPA TA g 0 4 NO-SPA FORTE TA g 0 44 NYSTATYNA ZA.0.000j.m. 4,9 4 OCTENISEPT PL 0ml 46 OFTENSIN KO 0.0% xml 47 OLIWKA do ASAZU (ZIAJA) 00 ml 48 OPACORDEN TA 0,00000g 49 OSTEAX COFORT TA 0,0000g 4 0 OTINU KR 0.00% g OXAZEPA TA g 0 90 OXYCORT AE ml OXYCORT A g 4 PASKI GLUCOCARD II PC V-PŁYN P/ODLEŻYNOW Y 6 PELETHROCIN TP 0 WS PL 0szt 0ml 7 PERNAZINU TA g PERNAZINU TA g 9 PILOCARPINU HYDROCHL. KO.00% xml 4 PLIXY FI.00000g Fi (ss) 0 6 PŁYN FIZJ. WIELOELEKTR. FL g 00ml POLFENON TA 0.000g 0 6 POLFILIN TP g 0 64 POLFILIN A g x ml 6 POLESILAT TA g POLOPIRYNA TP g POLPRIL KA 0,00000g 8 68 POLSEPTOL A.00% 0g POLSTIGINU TA 0.000g 0 Dostawa leków dla pacjentów Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji edycznej przy ul. ogileńskiej 4 w Poznaniu 9

10 ZOLiR.ZP/4-/08 załącznik nr POLSTIGINU A 0,0000g xml 7 POLTRA KR 96 ml 7 POLTRA KA 0,00000g 0 7 POLTRA 0 A 0,0000g xml 74 POLTRA 0 A 0,00000g xml 7 POLTRA 0 76 POVIDONE JODINE TA 0,0000g PL.00% 0ml 0 77 PRAOLAN DR g 0 78 PRAZOL KA g 8 79 PREDUCTAL R TA 0.000g 80 PRIDINOL TA g 0 8 PROAZIN DR g 0 8 PROAZIN DR g 0 8 PROPRANOLOL TA g PROPRANOLOL TA g 0 8 PROPRANOLOL A 0,0000g xml 86 PUDRODER ZA g 0 87 PYRALGINU A g mlx 0 88 PYRALGINU A.00000g mlx 89 PYRALGINU TA g 0 90 RANISAN G TP 0.000g 80 9 RECTANAL PL ml 9 RELANIU A g 0 x ml 0 9 RELANIU TA g RELANIU TA g 0 9 RISPOLEPT TP g 0 96 RISPOLEPT TP g RIVANOLU PL 0.% 00 ml 98 SACHOL ZE g 99 SADAIN TA 0.000g 0 SADAIN PROLONGATU TP g 0 SCOPOLAN DR g SCORBOLAID TA 0 0 SEBIDIN TS g 0 Dostawa leków dla pacjentów Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji edycznej przy ul. ogileńskiej 4 w Poznaniu

11 ZOLiR.ZP/4-/08 załącznik nr 4 SELERIN TA 0,00000g SIGNOPA TA g SIRATIO TP g SIRDALUD TA g 8 SIRDALUD R KA g 9 SPIRONOL TA g 0 4 SPIRONOL TA g 0 4 SPIRYTUS SALICYLOWY PL.00% 800g STAVERAN TA g 0 0 STAVERAN TP g 0 4 STAVERAN TP g 0 SUDOCRE HYPOALERGICZ NY 6 SULFACETAID U H-E-C 7 SULFASALAZIN EN K g KO.00% x0. TA g SULPIRYD KA g SULPIRYD TA 0,00000g 0 0 SYLIAROL DR 0.000g SYLIAROL DR g TAFRIL A FI g 0 TALK 0 g 0 4 TANNINU ALBUINATU TA g 0 TARSIE FI 0.000g fi 80 6 TEGRETOL CR 00 7 TEGRETOL CR 0 8 THEOPHYLLINU 9 THEOSPIREX THEOSPIREX TA g 0 TA g A 0,0000g 0ml TP g 0 TP 0.000g THIOCODIN TA THIORIDAZIN DR g THIORIDAZIN DR g 0 4 THIORIDAZIN DR g 0 TIALORID TA 0 6 TIALORID ITE TA 0 Dostawa leków dla pacjentów Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji edycznej przy ul. ogileńskiej 4 w Poznaniu

12 ZOLiR.ZP/4-/08 załącznik nr 7 TISERCIN DR g 0 8 TOLPERIS TP g 90 9 TORECAN TA 0.000g 0 szt 4 UROSEPT DR x 4 VINPOCETINE TA g VITAINU B A 00ug xml 4 VITAINU C A g xml 44 VITAINU C TD g 0 4 WODA UTLENIONA 46 XYLOETAZOL IN PL.00% 0g KR 0,% ml 0 47 ZINCAS FORTE TA 0 48 ZIOŁA-FIX KWIAT RUIANKU 49 ZIOŁA-FIX LIŚĆ IĘTY ZIOŁA-FIX LIŚĆ SZAŁWI ZI.00000g tor ZI g tor ZI.00000g tor 4 za cenę za całość zamówienia: brutto...pln *(suma wartości z kolumny 9 wiersz -) słownie złotych:... w tym podatek vat...pln słownie złotych:... Zamówienia zrealizuję w terminie od dnia podpisania umowy do miesięcy. Oświadczam, że zgodnie z wymogami art. ust. ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia r. (tekst jednolity Dz. U. z 007r. Nr, poz. 6): a) posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; b) posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; c) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; d) nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 4 ust. i ustawy. Dostawa leków dla pacjentów Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji edycznej przy ul. ogileńskiej 4 w Poznaniu

13 ZOLiR.ZP/4-/08 załącznik nr Oświadczamy, że: zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty, uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, tj. przez dni od ostatecznego upływu terminu do składania ofert, akceptujemy proponowany przez zamawiającego wzór umowy, który zobowiązujemy się podpisać w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiającego (załącznik nr do specyfikacji istotnych warunków zamówienia), w cenie oferty zostały wliczone wszelkie koszty związane z realizacją zamówienia, zaoferowane leki są dopuszczone do sprzedaży na terenie RP, wszystkie informacje zamieszczone w ofercie są prawdziwe, Oferta została złożona na... stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr... do nr... Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: /... /... /... 4/... /... Oświadczam, że zamierzamy powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia:* Lp. Część zamówienia powierzona podwykonawcy Nazwa i adres podwykonawcy. *W przypadku wykonania zamówienia samodzielnie należy przekreślić treść oświadczenia i/lub niewypełniać tabeli.... imię i nazwisko oraz podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy Dostawa leków dla pacjentów Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji edycznej przy ul. ogileńskiej 4 w Poznaniu