W N I O S E K Zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie mi pomocy w formie dożywiania dziecka/dzieci w szkole

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "W N I O S E K Zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie mi pomocy w formie dożywiania dziecka/dzieci w szkole"

Maciej Kosiński
7 lat temu
Przeglądów:

1 (imię i nazwisko) Miączyn, dnia. (adres zamieszkania) tel.. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Miączynie W N I O S E K Zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie mi pomocy w formie dożywiania dziecka/dzieci od w szkole w szkole w szkole w szkole w szkole w szkole w szkole w szkole w szkole w szkole Jednocześnie wyrażam zgodę na przeprowadzenie wywiadu rodzinnego-środowiskowego w miejscu mojego zamieszkania.

2 U z a s a d n i e n i e Dochód rodziny w poprzednim miesiącu tj.:... Zasiłki rodzinne + dodatki Zasiłek pielęgnacyjny Wynagrodzenie za pracę (netto) Praca dorywcza Gospodarstwo rolne Otrzymywane alimenty Emerytura Renta Inne... Kwota Wydatki Kwota Energia elektryczna Gaz Alimenty KRUS/ZUS Wydatki na leczenie OŚWIADCZENIE Zobowiązuję się do dostarczenia w terminie 14 dni od daty złożenia niniejszego podania wszystkich wymaganych przez pracownika socjalnego dokumentów niezbędnych do rozpatrzenia mojej sprawy. Oświadczenie do wywiadu rodzinnego (środowiskowego) Oświadczam, że wszystkie przedstawione przeze mnie dane dotyczące sytuacji osobistej, rodzinnej i majątkowe są zgodne z prawdą. 2

3 Pouczenie 1. Zgodnie z art. 109 ust. Z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej osoby i rodziny korzystające ze świadczeń pieniężnych pomocy społecznej obowiązane są poinformować gminę o każdej zmianie ich sytuacji osobistej i majątkowej, która wiąże się z podstawa przyznania świadczeń. 2. W przypadku stwierdzenia, że dane dotyczące sytuacji osobistej, rodzinnej i majątkowej są niezgodne z prawda należności z tytułu wydatków na świadczenia z pomocy społecznej podlegają ściągnięciu przymusowemu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (art/ww. Ustawy) Zobowiązanie Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż udzielona mi pomoc jest przyznana warunkowo, dalsze zaś jej świadczenie uzależnione jest od podjęcia działań w celu poprawy własnej sytuacji materialnej i rodzinnej. Zobowiązuje się do podjęcia ww. starań i ich wiarygodnego udokumentowania.... Osoby wspólnie zamieszkałe Lp. Nazwisko i imię PESEL Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy Do wniosku załączam: - zaświadczenie o zarobkach netto pomniejszone o zaliczkę na podatek dochodowy, - zaświadczenie z odpowiedniego Urzędu Gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego, - kserokopie ostatnich decyzji ZUS lub KRUS o wysokości otrzymywanego świadczenia, - inne dokumenty wymagane przez pracownika socjalnego. UWAGA: OBOWIĄZUJĄ ZAŚWIADCZENIA O DOCHODACH Z MIESIĄCA POPRZEDZAJACEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU.... 3

4 ... (imię i nazwisko)... (adres) Miączyn,... Oświadczam, że w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku z dnia... uzyskałam/em (lub osoba pozostająca ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym) dochód z pracy zagranicą w wysokości... Pkt. I 1. Uzyskałem/am jednorazowy dochód, bądź taki dochód uzyskały inne osoby pozostające w mojej rodzinie: - należy wymienić osobę, podać źródło dochodu, jego kwotę netto i określić miesiąc uzyskania Pkt. II 1. Uzyskałem dochód należny za dany okres lub dochód taki uzyskały inne osoby pozostające w mojej rodzinie - należy wymienić osobę, podać źródło dochodu, jego kwotę, za jaki okres i podać miesiąc uzyskania... (data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 4

5 ZAWIADOMIENIE O WSZCZĘCIU POSTĘPOWANIA Oświadczam, ze w dniu złożenia wniosku... zastałem/a, poinformowana o wszczęciu postępowania zgodnie z art. 61 Kodeksu Postępowania Administracyjnego (tekst jednolity z dnia 27 lutego 2013 r. Dz. U. Poz. 267). Ponadto oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o konieczności przeprowadzenia wywiadu środowiskowego w miejscu mojego zamieszkania.... (data i czytelny podpis składającego oświadczenie) Miączyn, dnia... OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a..., zam Miączyn, legitymujący/a się dowodem osobistym, seria...,nr... wydany przez..., PESEL... Pouczony/a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 z 1997r. Poz. 553 z późn. zm)- za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy 1, a także świadomy celu składania zeznań oświadczam, co następuje: Stwierdzam własnoręczność podpisu... (podpis osoby składającej oświadczenie)... (podpis osoby przyjmującej oświadczenie) 1 Art kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujące zeznanie, działający w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. 5

Podobne dokumenty

Wniosek o pomoc. ...dnia. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Darłowie. 1. Nazwisko i imię. 2. Wiek Pesel. 3. Adres. 4. Telefon. Proszę o przyznanie.

Wniosek o pomoc. ...dnia. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Darłowie. 1. Nazwisko i imię. 2. Wiek Pesel. 3. Adres. 4. Telefon. Proszę o przyznanie. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Darłowie...dnia. Wniosek o pomoc 1. Nazwisko i imię. 2. Wiek Pesel. 3. Adres. 4. Telefon. Proszę o przyznanie. Uzasadnienie Rodzina ponosi opłaty: - energia. - czynsz.