Data urodzenia. Miejsce zamieszkania Telefon. W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Transkrypt

1 Ośrdek Pmcy Spłecznej Załącznik nr Łąck tel ; WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO CzęśćI 1.Dane sby ubiegającej się ustalenie prawa d zasiłku rdzinneg raz ddatków d zasiłku rdzinneg, zwanej dalej sbą ubiegającą się Imię Nazwisk Numer PESEL Data urdzenia Stan cywilny Obywatelstw Miejsce zamieszkania Telefn Miejscwść Kd pcztwy Ulica Numer dmu Numer mieszkania W przypadku gdy nie nadan numeru PESEL, należy pdać numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść. 2. Wnszę ustalenie prawa d zasiłku rdzinneg na następujące dzieci: Lp. uczęszcza Imię i nazwisk Numer PESEL d której dzieck Rdzaj szkły, Siedziba szkły 1 Data urdzenia Stan cywilny W przypadku gdy nie nadan numeru PESEL należy pdać numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść. 1

2 raz ddatków d zasiłku rdzinneg z tytułu: (zakreślić dpwiedni kwadrat i wpisać dane dzieci) urdzenia dziecka...,..., pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg (należy wypełnić część II)...,... samtneg wychwywania dziecka (ddatek przysługuje na dwje dzieci) (należy wypełnić część III) na:...,... na: wychwywania dziecka w rdzinie wieldzietnej (ddatek przysługuje na trzecie i każde klejne dzieck uprawnine d zasiłku rdzinneg)...,......,... kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnsprawneg...,... rzpczęcia rku szklneg przez:..., na rk szklny.../......, na rk szklny.../......, na rk szklny.../......, na rk szklny.../......, na rk szklny.../... 2

3 pdjęcia przez dzieck nauki w szkle pza miejscem zamieszkania (na częściwe pkrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscwści, w której znajduje się siedziba szkły) na:..., na rk szklny.../... raz rk szklny *.../......, na rk szklny.../... raz rk szklny *.../... pdjęcia przez dzieck nauki w szkle pza miejscem zamieszkania (na pkrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku mżliwści djazdu z miejsca zamieszkania d miejscwści, w której znajduje się siedziba szkły) na:..., na rk szklny.../... raz rk szklny *.../......, na rk szklny.../... raz rk szklny *.../... Uwaga: wypełnić świadczenie w części VI. Wpisać bieżący rk szklny. * Wypełnić w przypadku ubiegania się ddatek także na klejny rk szklny; w pustym miejscu wpisać klejny rk szklny. Uwaga: wypełnić świadczenie w części VI. 3. Dane człnków rdziny (w tym dziecka d ukńczenia 25 lat, a także dziecka, które ukńczył 25 rk życia, legitymująceg się rzeczeniem znacznym stpniu niepełnsprawnści, jeżeli w związku z tą niepełnsprawnścią przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek piekuńczy alb zasiłek dla piekuna, którym mwa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. ustaleniu i wypłacie zasiłków dla piekunów (Dz.U. pz. 567, z późn. zm.). D człnków rdziny nie zalicza się dziecka pzstająceg pd pieką piekuna prawneg, dziecka pzstająceg w związku małżeńskim, a także pełnletnieg dziecka psiadająceg własne dzieck. W skład rdziny wchdzą:

4 W przypadku gdy nie nadan numeru PESEL, należy pdać numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść. 4. Organ, d któreg są płacane składki na ubezpieczenie zdrwtne, których mwa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listpada 2003 świadczeniach rdzinnych (Dz.U. z 2015 r. pz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą : (zakreślić dpwiedni kwadrat) Zakład Ubezpieczeń Spłecznych Kasa Rlniczeg Ubezpieczenia Spłeczneg Wjskwe Biur Emerytalne Zakład Emerytaln-Rentwy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych Biur Emerytalne Służby Więziennej Jednstka rganizacyjna wymiaru sprawiedliwści (nazwa i adres właściwej jednstki) Inne.. (nazwa i adres właściwej jednstki) 5. Inne dane 1. Łączna kwta alimentów świadcznych na rzecz innych sób wynisła w rku zł... gr W rku kalendarzwym pprzedzającym kres zasiłkwy lub p tym rku nastąpiła / nie nastąpiła * utrata dchdu ** W rku kalendarzwym pprzedzającym kres zasiłkwy lub p tym rku nastąpił / nie nastąpił * uzyskanie dchdu ***. Wpisać rk, z któreg dchód stanwi pdstawę ustalenia dchdu rdziny. * Nieptrzebne skreślić. ** Utrata dchdu zgdnie z art. 3 pkt 23 ustawy, znacza utratę dchdu spwdwaną: - uzyskaniem prawa d urlpu wychwawczeg, - utratą prawa d zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych, - utratą zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, - utratą zasiłku przedemerytalneg lub świadczenia przedemerytalneg, nauczycielskieg świadczenia kmpensacyjneg, a także emerytury lub renty, renty rdzinnej lub renty scjalnej - wyrejestrwaniem pzarlniczej działalnści gspdarczej, lub zawieszeniem jej wyknywania w rzumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. swbdzie działalnści gspdarczej (Dz. U. z 2015 r. pz. 584, z późn. zm.) - utratą zasiłku chrbweg, świadczenia rehabilitacyjneg lub zasiłku macierzyńskieg, przysługujących p utracie zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, - utratą zasądznych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią sby zbwiązanej d tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskutecznści egzekucji alimentów w związku ze śmiercią sby zbwiązanej d świadczeń alimentacyjnych, - utratą świadczenia rdzicielskieg, - utratą zasiłku macierzyńskieg, którym mwa w przepisach ubezpieczeniu spłecznym rlników. *** Uzyskanie dchdu zgdnie z art. 3 pkt 24 ustawy znacza uzyskanie dchdu spwdwane: - zakńczeniem urlpu wychwawczeg, - uzyskaniem prawa d zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, - uzyskaniem zasiłku przedemerytalneg lub świadczenia przedemerytalneg, nauczycielskieg świadczenia kmpensacyjneg, a także emerytury lub renty, renty rdzinnej lub renty scjalnej, 4

5 - rzpczęciem pzarlniczej działalnści gspdarczej, lub wznwieniem jej wyknywania p kresie zawieszenia w rzumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. swbdzie działalnści gspdarczej, - uzyskaniem zasiłku chrbweg, świadczenia rehabilitacyjneg lub zasiłku macierzyńskieg, przysługujących p utracie zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, - uzyskaniem świadczenia rdzicielskieg, - uzyskaniem zasiłku macierzyńskieg, którym mwa w przepisach ubezpieczeniu spłecznym rlników.... Część II Oświadczenie dtyczące ustalenia prawa d ddatku d zasiłku rdzinneg z tytułu pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg - zapznałam/zapznałem się z warunkami uprawniającymi d ddatku d zasiłku rdzinneg z tytułu pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg, - na... ddatek d zasiłku rdzinneg z tytułu pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg nie był pbierany/był pbierany w kresie d... d..., - z ddatku d zasiłku rdzinneg z tytułu pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg na t sam dzieck nie krzysta drugi z rdziców ani piekun prawny, - nie trzymuję zasiłku macierzyńskieg, - nie trzymuję świadczenia rdzicielskieg, - nie pdjęłam /nie pdjąłem ani nie kntynuuję zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, która uniemżliwia mi sprawwanie sbistej pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg, - dzieck nie zstał umieszczne w placówce zapewniającej całdbwą piekę, w tym w specjalnym śrdku szkln-wychwawczym, z wyjątkiem pdmitu wyknująceg działalnść leczniczą, lub nie krzysta w niej z całdbwej pieki przez więcej niż 5 dni w tygdniu, ani nie zachdzą inne przypadki zaprzestania sprawwania sbistej pieki nad dzieckiem.... Nieptrzebne skreślić. Część III Oświadczenie dtyczące ustalenia prawa d ddatku d zasiłku rdzinneg z tytułu samtneg wychwywania dziecka - zapznałam/zapznałem się z warunkami uprawniającymi d ddatku d zasiłku rdzinneg z tytułu samtneg wychwywania dziecka, - jestem panną/kawalerem/sbą pzstającą w separacji/sbą rzwiedziną/wdwą/wdwcem,*, - nie wychwuję wspólnie z drugim rdzicem c najmniej jedneg dziecka,*, - pwództw ustalenie świadczenia alimentacyjneg d drugieg z rdziców zstał ddalne,*. Nieptrzebne skreślić * Dtyczy sby ubiegającej się, samtnie wychwującej dzieck.... Część IV Oświadczenie dtyczące ustalenia prawa d zasiłku rdzinneg - w klejnym rku szklnym... (imię i nazwisk dziecka/dzieci) będzie/będą uczyć się w szkle lub w szkle wyższej, - w przypadku rezygnacji z kntynuacji nauki zbwiązuję się niezwłcznie pinfrmwać tym fakcie pdmit realizujący świadczenia rdzinne.... Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się zasiłek rdzinny na klejny rk szklny, a w przypadku dziecka 5

6 legitymująceg się rzeczeniem umiarkwanym alb znacznym stpniu niepełnsprawnści raz sby uczącej się (tj. sby pełnletniej uczącej się, niepzstającej na utrzymaniu rdziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem rzeczeniem sądwym lub ugdą sądwą prawa d alimentów z ich strny) także w przypadku kntynuwania nauki w szkle wyższej. Część V Oświadczenie dtyczące ustalenia prawa d ddatku d zasiłku rdzinneg z tytułu rzpczęcia rku szklneg - w klejnym rku szklnym... (imię i nazwisk dziecka/dzieci) będzie/będą uczyć się w szkle, - w przypadku rezygnacji z kntynuacji nauki zbwiązuję się niezwłcznie pinfrmwać tym fakcie pdmit realizujący świadczenia rdzinne.... Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się ddatek na klejny rk szklny. Część VI Oświadczenie dtyczące ustalenia prawa d ddatku d zasiłku rdzinneg z tytułu pdjęcia przez dzieck nauki w szkle pza miejscem zamieszkania - w klejnym rku szklnym... (imię i nazwisk dziecka/dzieci) będzie/będą uczyć się w szkle pza miejscem zamieszkania, - w przypadku rezygnacji z kntynuacji nauki zbwiązuję się niezwłcznie pinfrmwać tym fakcie pdmit realizujący świadczenia rdzinne.... Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się ddatek na klejny rk szklny. Część VII 1) Oświadczenie dtyczące ustalenia prawa d zasiłku rdzinneg na dzieck - pwyższe dane są prawdziwe, - zapznałam/zapznałem się z warunkami uprawniającymi d zasiłku rdzinneg, - na dzieck/dzieci, na które ubiegam się zasiłek rdzinny, nie jest pbierany w innej instytucji zasiłek rdzinny ani walutwy ddatek rdzinny, - dzieck/dzieci, na które ubiegam się zasiłek rdzinny, nie jest/nie są uprawnine d zasiłku rdzinneg na własne dzieck, nie pzstaje/nie pzstają w związku małżeńskim ani nie zstał/nie zstały umieszczne w pieczy zastępczej, instytucji zapewniającej całdbwe utrzymanie, tj. dmu pmcy spłecznej, placówce piekuńczwychwawczej, młdzieżwym śrdku wychwawczym, schrnisku dla nieletnich, zakładzie pprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie piekuńcz-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjn-piekuńczym, a także szkle wjskwej lub innej szkle, jeżeli instytucje te zapewniają niedpłatne pełne utrzymanie, - człnkwi rdziny nie przysługuje na dzieck zasiłek rdzinny za granicą, lub przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg lub dwustrnne umwy zabezpieczeniu spłecznym stanwią, że przysługujący za granicą zasiłek rdzinny nie wyłącza prawa d takieg świadczenia na pdstawie ustawy - przebywam/nie przebywam pza granicami Rzeczypsplitej Plskiej* w państwie, w którym mają zastswanie przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg**, - człnek mjej rdziny, w rzumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listpada 2003 r. świadczeniach rdzinnych, przebywa/nie przebywa pza granicami Rzeczypsplitej Plskiej* w państwie, w którym mają zastswanie przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg**, Nieptrzebne skreślić. * Nie dtyczy wyjazdu lub pbytu turystyczneg, leczniczeg lub związaneg z pdjęciem przez dzieck kształcenia pza granicami Rzeczypsplitej Plskiej. ** Przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg mają zastswanie na terenie: Austrii, Belgii, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Prtugalii, Szwecji, Włch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estnii, Litwy, Łtwy, Malty, Plski, Słwacji, Słwenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii, Nrwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii raz d 1 lipca 2013 r. Chrwacji. W przypadku zmian mających wpływ na praw d świadczeń rdzinnych, w szczególnści zaistnienia klicznści wymieninych pwyżej, uzyskania dchdu lub wystąpienia innych klicznści mających wpływ na praw d świadczeń rdzinnych, w tym związanych z kniecznścią pnwneg ustalenia prawa d tych świadczeń na pdstawie art. 5 ust. 3-3c ustawy, sba ubiegająca się jest bwiązana niezwłcznie pwiadmić 6

7 tych zmianach pdmit realizujący świadczenia rdzinne. Niepinfrmwanie rganu właściweg prwadząceg pstępwanie w sprawie świadczeń rdzinnych zmianach, których mwa pwyżej, mże skutkwać pwstaniem nienależnie pbranych świadczeń rdzinnych, a w knsekwencji kniecznścią ich zwrtu wraz z dsetkami ustawwymi za późnienie.... 2) Oświadczenie dtyczące ustalenia prawa d zasiłku rdzinneg dla sby uczącej się - pwyższe dane są prawdziwe, - zapznałam/zapznałem się z warunkami uprawniającymi d zasiłku rdzinneg, - nie pbieram zasiłku rdzinneg w innej instytucji ani walutweg ddatku rdzinneg, - nie jestem uprawnina/uprawniny d zasiłku rdzinneg na własne dzieck, nie pzstaję w związku małżeńskim ani nie zstałam/nie zstałem umieszczna/umieszczny w instytucji zapewniającej całdbwe utrzymanie, tj. dmu pmcy spłecznej, placówce piekuńcz-wychwawczej, młdzieżwym śrdku wychwawczym, schrnisku dla nieletnich, zakładzie pprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie piekuńcz-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjn-piekuńczym, a także szkle wjskwej lub innej szkle, jeżeli instytucje te zapewniają niedpłatnie pełne utrzymanie, - nie jestem uprawnina/uprawniny d zasiłku rdzinneg za granicą, lub przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg lub dwustrnne umwy zabezpieczeniu spłecznym stanwią, że przysługujące za granicą zasiłek rdzinny nie wyłącza prawa d takieg świadczenia na pdstawie ustawy. - przebywam/nie przebywam pza granicami Rzeczypsplitej Plskiej* w państwie, w którym mają zastswanie przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg**, - człnek mjej rdziny, w rzumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listpada 2003 r. świadczeniach rdzinnych, przebywa/nie przebywa pza granicami Rzeczypsplitej Plskiej* w państwie, w którym mają zastswanie przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg**, Nieptrzebne skreślić. * Nie dtyczy wyjazdu lub pbytu turystyczneg, leczniczeg lub związaneg z pdjęciem przez dzieck kształcenia pza granicami Rzeczypsplitej Plskiej. ** Przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg mają zastswanie na terenie: Austrii, Belgii, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Prtugalii, Szwecji, Włch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estnii, Litwy, Łtwy, Malty, Plski, Słwacji, Słwenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii, Nrwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii raz d 1 lipca 2013 r. Chrwacji. W przypadku zmian mających wpływ na praw d świadczeń rdzinnych, w szczególnści zaistnienia klicznści wymieninych pwyżej, uzyskania dchdu lub wystąpienia innych klicznści mających wpływ na praw d świadczeń rdzinnych, w tym związanych z kniecznścią pnwneg ustalenia prawa d tych świadczeń na pdstawie art. 5 ust. 3-3c ustawy, sba ubiegająca się jest bwiązana niezwłcznie pwiadmić tych zmianach pdmit realizujący świadczenia rdzinne. Niepinfrmwanie rganu właściweg prwadząceg pstępwanie w sprawie świadczeń rdzinnych zmianach, których mwa pwyżej, mże skutkwać pwstaniem nienależnie pbranych świadczeń rdzinnych, a w knsekwencji kniecznścią ich zwrtu wraz z dsetkami ustawwymi za późnienie. D wnisku dłączam następujące dkumenty:... 1)... 2)... 3)... 4)... Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia (miejscwść, data) (pdpis sby ubiegającej się składającej świadczenie) Puczenie 7

8 Na pdstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listpada 2003 r. świadczeniach rdzinnych (Dz. U. z 2015 r. pz. 114 z późn. zm.) zwanej dalej ustawą, zasiłek rdzinny przysługuje: 1) rdzicm, jednemu z rdziców alb piekunwi prawnemu dziecka; 2) piekunwi faktycznemu dziecka; 3) sbie uczącej się, tj. sbie pełnletniej uczącej się, niepzstającej na utrzymaniu rdziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrkiem sądwym lub ugdą sądwą prawa d alimentów z ich strny. Zasiłek rdzinny przysługuje: 1) bywatelm plskim, 2) cudzziemcm: a) d których stsuje się przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg, b) jeżeli wynika t z wiążących Rzeczpsplitą Plską umów dwustrnnych zabezpieczeniu spłecznym, c) przebywającym na terytrium Rzeczypsplitej Plskiej na pdstawie zezwlenia na pbyt stały, zezwlenia na pbyt rezydenta długterminweg Unii Eurpejskich, zezwlenia na pbyt czaswy udzielneg w związku z klicznściami, których mwa w 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. cudzziemcach (Dz. U. pz z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypsplitej Plskiej statusu uchdźcy lub chrny uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z człnkami rdzin na terytrium Rzeczypsplitej Plskiej, d) psiadającym kartę pbytu z adntacją dstęp d rynku pracy, z wyłączeniem bywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwlenie na pracę na terytrium państwa człnkwskieg na kres nieprzekraczający sześciu miesięcy, bywateli państw trzecich przyjętych w celu pdjęcia studiów raz bywateli państw trzecich, którzy mają praw d wyknywania pracy na pdstawie wizy. - jeżeli zamieszkują na terytrium Rzeczypsplitej Plskiej przez kres zasiłkwy, w którym trzymują świadczenia rdzinne, chyba że przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg lub dwustrnne umwy międzynardwe zabezpieczeniu spłecznym stanwią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). Zasiłek rdzinny przysługuje d ukńczenia przez dzieck: 1) 18 rku życia lub 2) nauki w szkle, jednak nie dłużej niż d ukńczenia 21 rku życia, alb 3) 24 rku życia, jeżeli kntynuuje naukę w szkle lub szkle wyższej i legitymuje się rzeczeniem umiarkwanym alb znacznym stpniu niepełnsprawnści (art. 6 ust. 1 ustawy). Zasiłek rdzinny przysługuje sbie uczącej się, tj. sbie pełnletniej uczącej się, niepzstającej na utrzymaniu rdziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem rzeczeniem sądwym lub ugdą sądwą prawa d alimentów z ich strny, jeżeli uczy się w szkle lub w szkle wyższej, jednak nie dłużej niż d ukńczenia 24 rku życia (art. 6 ust. 1a ustawy). Przez szkłę należy rzumieć szkłę pdstawwą, gimnazjum, szkłę pnadpdstawwą i pnadgimnazjalną raz szkłę artystyczną, w której realizwany jest bwiązek szklny i bwiązek nauki, a także specjalny śrdek szklnwychwawczy, specjalny śrdek wychwawczy dla dzieci i młdzieży wymagających stswania specjalnej rganizacji nauki, metd pracy i wychwania raz śrdek umżliwiający dziecim i młdzieży upśledznym umysłw w stpniu głębkim realizację bwiązku szklneg i bwiązku nauki (bez znaczenia pzstaje nazwa śrdka, w którym dzieci realizują bwiązek szklny i bwiązek nauki). Przez szkłę wyższą należy rzumieć uczelnię, w rzumieniu przepisów szklnictwie wyższym raz klegium pracwników służb spłecznych. Zasiłek rdzinny nie przysługuje, jeżeli: 1) dzieck lub sba ucząca się pzstają w związku małżeńskim (art. 7 pkt 1 ustawy); 2) dzieck zstał umieszczne w instytucji zapewniającej całdbwe utrzymanie, tj. dmu pmcy spłecznej, placówce piekuńcz-wychwawczej, schrnisku dla nieletnich, młdzieżwym śrdku wychwawczym, zakładzie pprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie piekuńcz-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjn-piekuńczym, a także szkle wjskwej lub innej szkle, jeżeli instytucje te zapewniają niedpłatnie pełne utrzymanie, alb w pieczy zastępczej (art. 7 pkt 2 ustawy); 3) sba ucząca się zstała umieszczna w instytucji zapewniającej całdbwe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy); 4) pełnletnie dzieck lub sba ucząca się jest uprawnina d zasiłku rdzinneg na własne dzieck (art. 7 pkt 4 ustawy). Zasiłek rdzinny nie przysługuje sbie samtnie wychwującej dzieck, jeżeli nie zstały zasądzne alimenty na rzecz dziecka d drugieg z rdziców dziecka, chyba że (art. 7 pkt 5 ustawy): 1) rdzice lub jedn z rdziców dziecka nie żyje; 2) jciec dziecka jest nieznany; 3) pwództw ustalenie świadczenia alimentacyjneg d drugieg z rdziców zstał ddalne; 4) sąd zbwiązał jedneg z rdziców d pnszenia całkwitych ksztów utrzymania dziecka i nie zbwiązał drugieg z rdziców d świadczenia alimentacyjneg na rzecz teg dziecka. Zasiłek rdzinny nie przysługuje człnkwi rdziny, jeżeli na dzieck przysługuje zasiłek rdzinny za granicą, chyba że przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg lub dwustrnne umwy zabezpieczeniu spłecznym stanwią inaczej (art. 7 pkt 6 ustawy). 8

9 W przypadku zbiegu prawa d zasiłku rdzinneg z prawem d walutweg ddatku rdzinneg przysługująceg pracwnikm plskich placówek dyplmatycznych i urzędów knsularnych przysługuje praw d jedneg wybraneg świadczenia (art. 27 ust. 3 ustawy). W przypadku gdy dchód rdziny w przeliczeniu na sbę w rdzinie lub dchód sby uczącej się przekracza kwtę uprawniającą daną rdzinę lub sbę uczącą się d zasiłku rdzinneg pmnżną przez liczbę człnków danej rdziny kwtę nie wyższą niż łączna kwta zasiłków rdzinnych wraz z ddatkami przysługujących danej rdzinie w kresie zasiłkwym, na który jest ustalane praw d tych świadczeń, zasiłek rdzinny wraz z ddatkami przysługują w wyskści różnicy między łączną kwtą zasiłków rdzinnych wraz z ddatkami, a kwtą, którą zstał przekrczny dchód rdziny. Łączną kwtę zasiłków rdzinnych wraz z ddatkami, której mwa w zdaniu pprzednim, stanwi suma przysługujących danej rdzinie w danym kresie zasiłkwym: 1) zasiłków rdzinnych pdzielnych przez liczbę miesięcy, na które danej rdzinie jest ustalane praw d tych zasiłków; 2) ddatków d zasiłku rdzinneg z tytułu: pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg, samtneg wychwywania dziecka, wychwywania dziecka w rdzinie wieldzietnej, kształcenia i rehabilitacji dziecka pdzielnych przez liczbę miesięcy, na które danej rdzinie jest ustalane praw d tych ddatków; 3) ddatków d zasiłku rdzinneg z tytułu: urdzenia dziecka, rzpczęcia rku szklneg, pdjęcia przez dzieck nauki w szkle pza miejscem zamieszkania pdzielnych przez 12. W przypadku gdy wyskść zasiłków rdzinnych wraz z ddatkami przysługująca danej rdzinie, ustalna zgdnie z pwyższym mechanizmem, jest niższa niż 20,00 zł, świadczenia te nie przysługują (art. 5 ust. 3-3d ustawy). Ddatek z tytułu urdzenia dziecka przysługuje, jeżeli kbieta pzstawała pd pieką medyczną nie później niż d 10 tygdnia ciąży d prdu (art. 9 ust. 6 ustawy). Ddatek z tytułu pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg (art. 10 ust. 1 ustawy) przysługuje matce lub jcu dziecka, piekunwi faktycznemu alb piekunwi prawnemu, jeżeli dzieck pzstaje pd jeg faktyczną pieką, uprawninemu d urlpu wychwawczeg nie dłużej jednak niż przez kres: 1) 24 miesięcy kalendarzwych; 2) 36 miesięcy kalendarzwych, jeżeli sprawuje piekę nad więcej niż jednym dzieckiem urdznym pdczas jedneg prdu; 3) 72 miesięcy kalendarzwych, jeżeli sprawuje piekę nad dzieckiem legitymującym się rzeczeniem niepełnsprawnści alb znacznym stpniu niepełnsprawnści. Ddatek z tytułu pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg nie przysługuje, jeżeli: 1) sba ubiegająca się bezpśredni przed uzyskaniem prawa d urlpu wychwawczeg pzstawała w stsunku pracy przez kres krótszy niż 6 miesięcy; 2) sba ubiegająca się pdjęła lub kntynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarbkwą, która uniemżliwia sprawwanie sbistej pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg; 3) dzieck zstał umieszczne w placówce zapewniającej całdbwą piekę, w tym w specjalnym śrdku szkln-wychwawczym, z wyjątkiem pdmitu wyknująceg działalnść leczniczą i krzysta w niej z całdbwej pieki przez więcej niż 5 dni w tygdniu, raz w innych przypadkach zaprzestania sprawwania sbistej pieki nad dzieckiem; 4) sba ubiegająca się w kresie urlpu wychwawczeg krzysta z zasiłku macierzyńskieg, 5) sba ubiegająca się krzysta ze świadczenia rdzicielskieg (art. 10 ust. 5 ustawy). Ddatek z tytułu samtneg wychwywania dziecka (art. 11a ust. 1 ustawy) przysługuje samtnie wychwującym dzieck matce lub jcu, piekunwi faktycznemu dziecka alb piekunwi prawnemu dziecka, jeżeli nie zstały zasądzne alimenty na rzecz dziecka d drugieg z rdziców dziecka, pnieważ: 1) drugi z rdziców dziecka nie żyje; 2) jciec dziecka jest nieznany; 3) pwództw ustalenie świadczenia alimentacyjneg d drugieg z rdziców zstał ddalne. Ddatek z tytułu samtneg wychwywania dziecka przysługuje również sbie uczącej się. (art. 11a ust. 2 ustawy). Ddatek z tytułu wychwywania dziecka w rdzinie wieldzietnej przysługuje matce lub jcu, piekunwi faktycznemu dziecka alb piekunwi prawnemu dziecka na trzecie i na następne dzieck w rdzinie uprawnine d zasiłku rdzinneg (art. 12a ustawy). Ddatek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnsprawneg (art. 13 ustawy) przysługuje matce lub jcu, piekunwi faktycznemu dziecka alb piekunwi prawnemu dziecka, a także sbie uczącej się na pkrycie zwiększnych wydatków związanych z rehabilitacją lub kształceniem dziecka w wieku: 1) d ukńczenia 16 rku życia, jeżeli legitymuje się rzeczeniem niepełnsprawnści; 2) pwyżej 16 rku życia d ukńczenia 24 rku życia, jeżeli legitymuje się rzeczeniem umiarkwanym alb znacznym stpniu niepełnsprawnści. Ddatek z tytułu rzpczęcia rku szklneg przysługuje raz w rku matce lub jcu, piekunwi faktycznemu dziecka alb piekunwi prawnemu dziecka, a także sbie uczącej się na częściwe pkrycie wydatków związanych z 9

10 rzpczęciem w szkle nweg rku szklneg. Ddatek przysługuje również na dzieck rzpczynające rczne przygtwanie przedszklne. Wnisek wypłatę ddatku składa się d dnia zakńczenia kresu zasiłkweg, w którym rzpczęt rk szklny alb rczne przygtwanie przedszklne. Wnisek złżny p terminie rgan właściwy pzstawia bez rzpznania (art. 14 ustawy). Ddatek z tytułu pdjęcia przez dzieck nauki w szkle pza miejscem zamieszkania (art. 15 ustawy) przysługuje matce lub jcu, piekunwi faktycznemu dziecka alb piekunwi prawnemu dziecka, a także sbie uczącej się): 1) w związku z zamieszkiwaniem w miejscwści, w której znajduje się siedziba szkły pnadgimnazjalnej lub szkły artystycznej, w której realizwany jest bwiązek szklny i bwiązek nauki, a także szkły pdstawwej lub gimnazjum w przypadku dziecka lub sby uczącej się, legitymującej się rzeczeniem niepełnsprawnści lub stpniu niepełnsprawnści alb 2) w związku z djazdem z miejsca zamieszkania d miejscwści, w której znajduje się siedziba szkły, w przypadku djazdu d szkły pnadgimnazjalnej, a także szkły artystycznej, w której realizwany jest bwiązek szklny i bwiązek nauki w zakresie dpwiadającym nauce w szkle pnadgimnazjalnej. Ddatek przysługuje przez 10 miesięcy w rku w kresie pbierania nauki (d września d czerwca następneg rku kalendarzweg). W przypadku zbiegu uprawnień d następujących świadczeń: 1) świadczenia rdzicielskieg lub 2) świadczenia pielęgnacyjneg, lub 3) specjalneg zasiłku piekuńczeg, lub 4) ddatku d zasiłku rdzinneg z tytułu pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg, lub 5) zasiłku dla piekuna, którym mwa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. ustaleniu i wypłacie zasiłków dla piekunów przysługuje jedn z tych świadczeń wybrane przez sbę uprawniną (art. 27 ust 5).\ W przypadku: 1) wystąpienia zmian w liczbie człnków rdziny, 2) uzyskania dchdu (art. 3 pkt 24 ustawy) związaneg z: a) zakńczeniem urlpu wychwawczeg, b) uzyskaniem prawa d zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych, c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, d) uzyskaniem zasiłku przedemerytalneg lub świadczenia przedemerytalneg, nauczycielskieg świadczenia kmpensacyjneg, a także emerytury lub renty, renty rdzinnej lub renty scjalnej, e) rzpczęciem pzarlniczej działalnści gspdarczej, lub wznwieniem jej wyknywania p kresie zawieszenia w rzumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. swbdzie działalnści gspdarczej, f) uzyskaniem zasiłku chrbweg, świadczenia rehabilitacyjneg lub zasiłku macierzyńskieg, przysługujących p utracie zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, g) uzyskaniem świadczenia rdzicielskieg, h) uzyskaniem zasiłku macierzyńskieg, którym mwa w przepisach ubezpieczeniu spłecznym rlników. 3) wyjazdu człnka rdziny pza granicę Rzeczypsplitej Plskiej, z wyjątkiem wyjazdu lub pbytu turystyczneg, leczniczeg lub związaneg z pdjęciem przez dzieck kształcenia pza granicami Rzeczypsplitej Plskiej, 4) wystąpienia innych niż wymienine w pkt 1 i 2 zmian mających wpływ na praw d świadczeń rdzinnych, w szczególnści związanych z kniecznścią pnwneg ustalenia prawa d tych świadczeń na pdstawie art. 5 ust. 3-3c ustawy sba jest bwiązana d niezwłczneg pwiadmienia tym rganu wypłacająceg świadczenia rdzinne (art. 25 ust. 1 ustawy). Niepinfrmwanie rganu właściweg prwadząceg pstępwanie w sprawie świadczeń rdzinnych zmianach, których mwa pwyżej, mże skutkwać pwstaniem nienależnie pbranych świadczeń rdzinnych, a w knsekwencji kniecznścią ich zwrtu wraz z dsetkami ustawwymi za późnienie. Oświadczam, że zapznałam/zapznałem się z pwyższym puczeniem.... (miejscwść, data i pdpis sby składającej świadczenie) 10