(data wpływu) WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA 1. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ. 1) MIEJSCE ZAMIESZKANIA

Transkrypt

1 Fl hmmx NŹqncdj Onl nbx RonĿdbymdi v Onjqyxvmhbx (data wpływu) WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA 1. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ. 1) IMIĘ I NAZWISKO PESEL* ) OBYWATELSTWO * ) TELEFON ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA (aktualnego lub 2) MIEJSCE ZAMIESZKANIA ostatniego) *) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu) 2. DANE DRUGIEGO RODZICA IMIĘ I NAZWISKO PESEL* ) DATA URODZENIA* ) ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA NA (aktualnego lub ostatniego) 2) MIEJSCE ZAMIESZKANIA WNOSZĘ O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA NA NASTĘPUJĄCE DZIECI: Lp. 1 Imię i nazwisko dziecka PESEL OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: powyższe dane są prawdziwe, na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka, nie była pobrana zapomoga w innej gminie Zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności karnej stosownie do art. 233 kodeksu karnego kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 za fałszywe składanie oświadczenia.

2 Do wniosku dołączam następujące dokumenty: ) (data podpis osoby ubiegającej się) WSZYSTKIE DOKUMENTY DOŁĄCZANE DO WNIOSKU NALEŻY DOSTARCZYĆ W POSTACI KOPII ORAZ ORYGINAŁ DO WGLĄDU PRACOWNIKA PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych we wniosku o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka zgodnie z ustawą z dnia r o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 roku nr 101, poz. 926), przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Pokrzywnicy w zakresie ustalonym przepisami ustawy o świadczeniach rodzinnych i koniecznym dla ustalenia stanu faktycznego i prawnego, w celu wydania decyzji w postępowaniu administracyjnym. Na przetwarzanie danych osobowych przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Pokrzywnicy składa się ich zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, opracowywanie, zmienianie, udostępnianie i usuwanie. Potwierdzam, że zostałem poinformowany, że mam prawo wglądu do swoich danych, ich poprawiania oraz żądania usunięcia ze zbioru bez podania przyczyny.... (data podpis osoby ubiegającej się) POUCZENIE 1. Zapomoga przysługuje z tytułu urodzenia się żywego dziecka. 2. Zapomoga przysługuje ojcu lub matce, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka niezależnie od ich dochodów. 3. Wniosek o wypłatę zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka. W przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną albo dziecka przysposobionego w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobienia. Wniosek złożony po terminie właściwy organ pozostawia bez rozpoznania.... (data, podpis osoby ubiegającej się) POTWIERDZAM PRZYJĘCIE I SPRAWDZENIE POD WZGLĘDEM FORMALNO-PRAWNYM WNIOSKU ORAZ WYSZCZEGÓLNIONYCH DOKUMENTÓW... (data, podpis pracownika DŚR)

3 O Ś W I A D C Z E N I E Złożone na wniosek strony (art KPA). Ja niżej podpisany(a) imię i nazwisko zamieszkały(a) kod pocztowy - miejscowość ulica nr domu nr mieszkania seria i numer dowodu osobistego PESEL _ Pouczono o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 z 1997 poz. 553) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy* Na podstawię art. 1 pkt 6 ustawy z dnia 17 października 2008r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych, oświadczam że za granicą nie przysługuje mi świadczenie z tytułu urodzenia dziecka (imię i nazwisko dziecka) Miejscowość i data: podpis osoby przyjmującej oświadczenie podpis osoby składającej oświadczenie *Art Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie - rachunek bankowy właściciel rachunku Proszę o wypłacanie świadczeń rodzinnych na : imię i nazwisko adres cc - cccc cccc cccc cccc cccc cccc Nr rachunku bankowego 26 cyfr Oświadczam, że posiadam rachunek bankowy - w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz.U Nr 72, poz. 665 ze zm.). Na dzień składania oświadczenia podane informacje zachowują swoją aktualność.... Nazwa Banku data, podpis osoby ubiegającej się

4 ... data, podpis osoby wprowadzającej OŚWIADCZENIE... (imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)... (adres zamieszkania) Ja niżej podpisany/a, pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań*, składam stosownie do art k.p.a. oświadczenie następującej treści: Oświadczam, iż jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka. nie została wypłacona przez inny organ oraz że nie toczy się postępowanie w sprawie przyznania powyższego świadczenia przed innym organem. Wyżej wymienionego świadczenia nie pobrał dotychczas żaden z rodziców ani opiekun prawny dziecka. Pokrzywnica, dnia. (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) Oświadczenie zostało odebrane przez: * art k.k.: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

5 (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej (miejscowość i data) lub praktyki lekarskiej) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Potwierdzające pozostawienie kobiety pod opiek ą medyczn ą nie później ni ż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniając ą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka* Pani (Imi ę i nazwisko) Numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamo ść zamieszkała: ( adres zamieszkania) Pozostawała pod opiek ą medyczn ą od tygodnia ciąży do porodu. Terminy udzielenia świadcze ń zdrowotnych: 1) Pierwszy trymestr ciąży ) Drugi trymestr ciąży ) Trzeci trymestr ciąży ( pieczątka i podpis lekarza) *niniejsze zaświadczenie zgodnie z art. 15b ust. 6 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych ( Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) stanowi także podstaw ę uzyskania jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia si ężywego dziecka.