WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO. na rok akademicki 2016/2017

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO na rk akademicki 2016/2017 Niniejszym jak student Wyższej Szkły Zarządzania i Bankwści w Pznaniu - Nr rej. MENiS 9/92 wnszę przyznanie zgdnie z Regulaminem przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu stypendium scjalneg I. WYPEŁNIA STUDENT: semestr studiów:. pzim studiów: - I stpnia - II stpnia nr albumu:.... kierunek studiów: administracja zarządzanie frma studiów: niestacjnarna niestacjnarna (na dległść) A. DANE OSOBOWE STUDENTA: Nazwisk:... Imię:... Adres stałeg zamieszkania:... Adres d krespndencji:... Telefn:... adres ... Numer rachunku Nazwa banku w przypadku gdy psiadaczem pdaneg rachunku bankweg nie jest student, należy pdać dane właściciela rachunku (imię, nazwisk, adres) B. Aktualny skład rdziny studenta: (za człnków rdziny uważa się małżnka studenta, rdziców lub piekunów prawnych, dzieci własne studenta raz rdzeństw pzstające na utrzymaniu rdziców: niepełnletnie, pbierające naukę d 26. rku życia, niepełnsprawne bez względu na wiek niepełnsprawnść należy ptwierdzić aktualnym rzeczeniem) Nazwisk i imię Stpień pkrewieństwa w stsunku d wniskdawcy 1 student PESEL miejsce zatrudnienia lub nauki (nazwa zakładu pracy, nazwa szkły) /inne źródła dchdu/ ewentualnie: emeryt, rencista, rlnik, działalnść gspdarcza, bezrbtny/ strna 1 z 9

2 C. OŚWIADCZENIE STUDENTA Ja niżej pdpisany/pdpisana świadczam, że: (zaznaczyć właściwy kwadrat) prwadzę wspólne gspdarstw dmwe z rdzicami / jednym z rdziców * nie prwadzę wspólneg gspdarstwa dmweg z żadnym z rdziców Oświadczam, że ubiegam się stypendium scjalne bez wykazywania dchdów siąganych przez sby, których mwa w art. 179 ust. 4 pkt 3 ustawy Praw szklnictwie wyższym (wykaz sób w pkt F - Puczenie), gdyż: nie prwadzę wspólneg gspdarstwa dmweg z żadnym z rdziców raz spełniam jedną z pniższych przesłanek (właściwe zaznaczyć znakiem X): a. ukńczyłem/ukńczyłam 26. rk życia b. pzstaję w związku małżeńskim c. mam na utrzymaniu dzieci niepełnletnie, dzieci pbierające naukę d 26. rku życia, a jeżeli 26. rk życia przypada w statnim rku studiów, d ich ukńczenia lub dzieci niepełnsprawne bez względu na wiek d. siągnąłem/siągnęłam pełnletnść, przebywając w pieczy zastępczej LUB Nie prwadzę wspólneg gspdarstwa dmweg z żadnym z rdziców raz spełniam łącznie następujące warunki: a. psiadałem/psiadałam stałe źródł dchdów w statnim rku pdatkwym, b. psiadam stałe źródł dchdu w rku bieżącym, c. mój miesięczny dchód w kresach, których mwa w lit. a i b jest wyższy lub równy 1,15 sumy kwty kreślnej w art. 5 ust. 1 i kwty kreślnej w art. 6 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 28 listpada 2003 r. świadczeniach rdzinnych (d dnia 31 października 2016 r. jest t 923,45 zł, a d dnia 01 listpada 2016 r. jest t 930,35 zł), Oświadczam, że mja rdzina składa się z.. sób i siągnęła w 2015 rku dchdy wyszczególnine we wnisku przyznanie stypendium scjalneg w zestawieniu na strnie 3 w pkt D. Oświadczam, że rdzina mja nie psiada żadnych innych źródeł dchdów niż te wykazane we wnisku przyznanie stypendium scjalneg w zestawieniu na strnie 3 w pkt D. Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia (miejscwść raz data) (czytelny pdpis studenta) strna 2 z 9

3 D. Dchdy człnków rdziny siągnięte w rku kalendarzwym 2015: w tabelce wpisujemy miesięczne dchdy człnków rdziny MIESIĘCZNE dchdy nett (w zł) L.P. Nazwisk i imię człnka rdziny 1 2 Dchód pdatkwany na zasadach gólnych** ustalając miesięczny dchód człnka rdziny rczny dchód dzielimy przez faktyczną liczbę miesięcy uzyskiwania teg dchdu np. jeśli człnek rdziny pdjął pracę w czerwcu 2015 r. t jeg rczny dchód dzielimy przez 7,jeśli dchód był uzyskiwany przez cały rk t dzielimy przez Dchód pdatkwany zryczałtwanym pdatkiem dchdwym*** -należy ddatkw wypełnić świadczenie tj. załącznik nr 7 d niniejszeg wnisku ustalając miesięczny dchód człnka rdziny rczny dchód dzielimy przez faktyczną liczbę miesięcy uzyskiwania teg dchdu np. jeśli człnek rdziny rzpczął działalnść w czerwcu 2015 r. t jeg rczny dchód dzielimy przez 7, jeśli dchód był uzyskiwany przez cały rk t dzielimy przez Dchód niepdlegający pdatkwaniu pdatkiem dchdwym d sób fizycznych**** - dchdy z gspdarstwa rlneg,ddatkwy zwrt z tytułu ulgi na dzieck, świadczenia rdzicielskie, alimenty i świadczenia alimentacyjne, zasiłek macierzyński, którym mwa w przepisach ubezpieczeniu spłecznym rlników, inne dchdy należy ddatkw wypełnić świadczenie tj. załącznik nr 8 d niniejszeg wnisku ustalając miesięczny dchód człnka rdziny rczny dchód dzielimy przez 12 Ogółem miesięczny dchód nett wypełnia student wypełnia student wypełnia Uczelnia wypełnia student wypełnia Uczelnia wypełnia student wypełnia Uczelnia wypełnia student wypełnia Uczelnia SUMA DOCHODÓW xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx wypełnia student wypełnia Uczelnia 1. gółem miesięczny dchód nett rdziny wyniósł (kwta z kl. 9 tj. suma miesięcznych dchdów wszystkich człnków rdziny) zł miesięczny dchód utracny z. rku ( należy ddatkw wypełnić załącznik nr 10 d niniejszeg wnisku) zł miesięczna kwta alimentów świadczna na rzecz innych sób w..... rku zł miesięczny dchód uzyskany w. rku (należy ddatkw wypełnić załącznik nr 11 d niniejszeg wnisku) zł miesięczny dchód rdziny p dliczeniu alimentów świadcznych na rzecz innych sób, dliczeniu dchdu utracneg i dliczeniu dchdu uzyskaneg (pkt 1 minus pkt 2 minus pkt 3 plus pkt 4) zł miesięczny dchód nett w przeliczeniu na sbę wyniósł zł..... (pkt 5 pdzielny przez liczbę człnków rdziny) strna 3 z 9

4 Załączniki dłączne d wnisku: 1. załącznik nr strna 4 z 9

5 E. OŚWIADCZENIE STUDENTA: Świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za udzielanie nieprawdziwych infrmacji - art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kdeks Karny (Dz.U. z 1997 r. nr 88, pz. 553, z późn. zm.) kt, składając zeznanie mające służyć za dwód w pstępwaniu sądwym lub w innym pstępwaniu prwadznym na pdstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, pdlega karze pzbawienia wlnści d 3 lat, dpwiedzialnści karnej za przestępstw kreślne w art ustawy Kdeks Karny kt, w celu siągnięcia krzyści majątkwej, dprwadza inną sbę d niekrzystneg rzprządzenia własnym lub cudzym mieniem za pmcą wprwadzenia jej w błąd alb wyzyskania błędu lub niezdlnści d należyteg pjmwania przedsiębraneg działania, pdlega karze pzbawienia wlnści d 6 miesięcy d 8 lat), raz dpwiedzialnści dyscyplinarnej za pdanie nieprawdziwych danych aż d wydalenia mnie z Uczelni raz bwiązku zwrtu pbranych śrdków pmcy materialnej włącznie (zgdnie z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym, Dz.U. z 2012 r., pz. 572, z późn. zm.) za naruszenie przepisów bwiązujących w uczelni raz czyny uchybiające gdnści studenta student pnsi dpwiedzialnść dyscyplinarną przed kmisją dyscyplinarną alb przed sądem kleżeńskim samrządu studenckieg. Za ten sam czyn student nie mże być ukarany jedncześnie przez sąd kleżeński i kmisję dyscyplinarną, świadczam, że: zaliczyłem/zaliczyłam pprzedni semestr (nie dtyczy studentów pierwszeg semestr studiów pierwszeg i drugieg stpnia), pdane infrmacje dtyczące spełnienia warunków niezbędnych d trzymania świadczeń pmcy materialnej są kmpletne i zgdne ze stanem faktycznym, przedłżne przeze mnie zaświadczenia (świadczenia) dkumentują wszystkie mje źródła dchdów raz człnków mjej rdziny, które zbwiązany/zbwiązana byłem/byłam wykazać, w przypadku zmiany liczby człnków rdziny, uzyskania dchdu, utraty dchdu lub innych zmian mających wpływ na praw d przyznania świadczeń pmcy materialnej, zbwiązuję się niezwłcznie pwiadmić tych zmianach Uczelnię (wzór świadczenia stanwi załącznik nr 16 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu), wymieniny we wnisku kierunek studiów wskazuję jak ten, na którym staram się świadczenia pmcy materialnej raz zbwiązuję się d pinfrmwania Uczelni w terminie 7 dni w przypadku uzyskania prawa d pbierania świadczeń pmcy materialnej na innym kierunku (dtyczy również innych uczelni) - wzór świadczenia stanwi załącznik nr 16 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu, zapznałem/zapznałam się z Regulaminem przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu, ukńczyłem/ukńczyłam studia wyższe I stpnia (zaznaczyć właściwy kwadrat) NIE TAK (data egzaminu dyplmweg raz nazwa uczelni) ukńczyłem/ukńczyłam studia wyższe II stpnia / jednlite studia magisterskie * (zaznaczyć właściwy kwadrat) NIE TAK (data egzaminu dyplmweg raz nazwa uczelni) w związku z art. 194 ustawy Praw szklnictwie wyższym (zaznaczyć właściwy kwadrat) Oświadczam, że jestem: kandydatem na żłnierza zawdweg/żłnierzem zawdwym*, który pdjął studia na pdstawie skierwania przez właściwy rgan wjskwy lub trzymuję pmc w związku z pbieraniem nauki na pdstawie przepisów służbie wjskwej żłnierzy zawdwych. TAK NIE Oświadczam, że jestem: funkcjnariuszem służb państwwych w służbie kandydackiej alb funkcjnariuszem służb państwwych, który pdjął studia na pdstawie skierwania lub zgdy właściweg przełżneg i trzymuję pmc w związku z pbieraniem nauki na pdstawie przepisów służbie. TAK NIE zgdnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. chrnie danych sbwych (Dz.U. z 2015 r., pz z późn. zm.) wyrażam zgdę na przechwywanie i przetwarzanie mich danych sbwych w bazie WSZiB w Pznaniu wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym d rzpatrzenia i realizacji wnisku przyznanie świadczeń pmcy materialnej. Wiem przysługującym mi prawie wglądu d mich danych raz ich aktualizacji. wyrażam zgdę na zmianę/uchylenie decyzji stypendialnej rzekającej w sprawie stypendium scjalneg w trybie art. 155 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kdeks Pstępwania Administracyjneg (Dz. U. z 2016 r. pz. 23 z późn. zm.) (miejscwść raz data) (czytelny pdpis studenta) strna 5 z 9

6 F. POUCZENIE: * nieptrzebne skreślić, ** wpisuje się dchdy pdatkwane na zasadach gólnych tj. przychdy pdlegające pdatkwaniu na zasadach kreślnych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. pdatku dchdwym d sób fizycznych, pmniejszne kszty uzyskania przychdu, należny pdatek dchdwy d sób fizycznych, składki na ubezpieczenia spłeczne niezaliczne d ksztów uzyskania przychdu raz składki na ubezpieczenie zdrwtne, *** wpisuje się zadeklarwany w świadczeniu dchód z działalnści pdlegającej pdatkwaniu na pdstawie przepisów zryczałtwanym pdatku dchdwym d niektórych przychdów siąganych przez sby fizyczne, **** wpisuje się inne dchdy niepdlegające pdatkwaniu na pdstawie przepisów pdatku dchdwym d sób fizycznych wymienine w art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listpada 2003 r. świadczeniach rdzinnych wykaz dchdów zawiera załącznik nr 8 d niniejszeg wnisku. Zgdnie z ustawą z dnia 27 lipca 2005 r. - Praw szklnictwie wyższym, ustawą z dnia 28 listpada 2003 r. świadczeniach rdzinnych raz Regulaminem przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów Wyższej Szkły Zarządzania i Bankwści w Pznaniu d dchdu rdziny nie wlicza się: świadczeń rdzinnych przyznanych rdzinie na pdstawie ustawy świadczeniach rdzinnych, świadczeń z pmcy spłecznej przysługujących na pdstawie ustawy pmcy spłecznej, zbwiązań alimentacyjnych płacnych przez człnków rdziny na rzecz sób spza rdziny rzecznych wyrkiem sądwym lub wynikających z ugdy sądwej lub ugdy zawartej przed mediatrem, świadczeń pmcy materialnej dla studentów i dktrantów, trzymywanych na pdstawie przepisów ustawy - Praw szklnictwie wyższym (stypendia scjalne, stypendia specjalne dla sób niepełnsprawnych, stypendia rektra dla najlepszych studentów, zapmgi), stypendiów przyznawanych ucznim, studentm i dktrantm w ramach: a/ funduszy strukturalnych Unii Eurpejskiej, b/niepdlegających zwrtwi śrdków pchdzących z pmcy udzielanej przez państwa człnkwskie Eurpejskieg Przumienia Wlnym Handlu (EFTA), c/umów międzynardwych lub prgramów wyknawczych, sprządzanych d tych umów, alb międzynardwych prgramów stypendialnych, świadczeń pmcy materialnej dla uczniów trzymywanych na pdstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. systemie światy (Dz.U. z 2015 r. pz. 2156, z późn. zm.), świadczeń, których mwa w art. 173a i art. 199a ustawy - Praw szklnictwie wyższym tj.: - świadczeń przyznanych studentm przez jednstki samrządu terytrialneg, - świadczeń przyznanych dktrantm przez jednstki samrządu terytrialneg, stypendiów charakterze scjalnym przyznawanych przez inne pdmity, których mwa w art. 21 ust. 1 pkt 40b ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. pdatku dchdwym d sób fizycznych (Dz.U. z 2012 r. pz. 361, z późn. zm.). (art. 21 ust. 1 pkt 40b: stypendia dla uczniów i studentów, których wyskść i zasady udzielania zstały kreślne w uchwale rganu stanwiąceg jednstki samrządu terytrialneg, raz stypendia dla uczniów i studentów przyznane przez rganizacje, których mwa w art. 3 ust. 2 i 3 ustawy działalnści pżytku publiczneg, na pdstawie regulaminów zatwierdznych przez rgany statutwe udstępnianych d publicznej wiadmści za pmcą Internetu, śrdków masweg przekazu lub wykładanych (wywieszanych) dla zaintereswanych w pmieszczeniach gólnie dstępnych d wyskści nieprzekraczającej w rku pdatkwym kwty 3800 zł ), dpłat bezpśrednich dla rlników uzyskanych w ramach Wspólnej Plityki Rlnej Unii Eurpejskiej. Uwaga pszerzn katalg dchdów niepdatkwanych, które należy wliczyć d dchdu (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy świadczeniach rdzinnych) należy je wykazać w załączniku nr 8 d wnisku stypendium scjalne i są t: kwty trzymane na pdstawie art. 27f ust ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. pdatku dchdwym d sób fizycznych kwty na dzieck pdlegające dliczeniu d pdatku dchdweg, świadczenia rdzicielskie, zasiłek macierzyński, którym mwa w przepisach ubezpieczeniu spłecznym rlników. D dchdów niepdlegających pdatkwaniu na pdstawie przepisów pdatku dchdwym d sób fizycznych wlicza się również (należy je wykazać w załączniku nr 8 d wnisku stypendium scjalne): stypendium dktranckie (art. 200 ust. 1 ustawy - Praw szklnictwie wyższym), stypendium za wyniki w nauce dla studentów przyznawane przez sby fizyczne lub sby prawne niebędące państwwymi ani samrządwymi sbami prawnymi (art. 173b ustawy - Praw szklnictwie wyższym) stypendium naukwe dla dktrantów przyznawane przez sby fizyczne lub sby prawne niebędące państwwymi ani samrządwymi sbami prawnymi (art. 199b ustawy Praw szklnictwie wyższym). Zgdnie z art. 179 ust. 6 ustawy Praw szklnictwie wyższym student mże ubiegać się stypendium scjalne bez wykazywania dchdów siąganych przez sby, których mwa w art. 179 ust. 4 pkt 3 ww. ustawy (rdziców, piekunów prawnych lub faktycznych studenta i będące na ich utrzymaniu dzieci niepełnletnie, dzieci pbierające naukę d 26. rku życia, a jeżeli 26. rk życia przypada w statnim rku studiów, d ich ukńczenia, raz dzieci niepełnsprawne bez względu na wiek): 1) w przypadku gdy nie prwadzi wspólneg gspdarstwa dmweg z żadnym z rdziców i ptwierdził ten fakt w złżnym świadczeniu raz spełnia jedną z następujących przesłanek: a) ukńczył 26. rk życia, b) pzstaje w związku małżeńskim, c) ma na utrzymaniu dzieci niepełnletnie, dzieci pbierające naukę d 26. rku życia, a jeżeli 26. rk życia przypada w statnim rku studiów, d ich ukńczenia, raz dzieci niepełnsprawne bez względu na wiek, d) siągnął pełnletnść, przebywając w pieczy zastępczej, lub 2) jeżeli spełnia łącznie następujące warunki: a) psiadał stałe źródł dchdów w statnim rku pdatkwym, b) psiada stałe źródł dchdów w rku bieżącym, c) jeg miesięczny dchód w kresach, których mwa w lit. a i b, jest wyższy lub równy 1,15 sumy kwty kreślnej w art. 5 ust. 1 i kwty kreślnej w art. 6 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 28 listpada 2003 r. świadczeniach rdzinnych, d) nie prwadzi wspólneg gspdarstwa dmweg z żadnym z rdziców i ptwierdził ten fakt w złżnym świadczeniu. strna 6 z 9

7 II. POTWIERDZENIE STATUSU STUDENTA - WYPEŁNIA DZIEKANAT WSZiB w Pznaniu Pan/Pani.... jest studentem semestru (imię, nazwisk, numer albumu) na kierunku: administracja zarządzanie w trybie: niestacjnarnym niestacjnarnym (na dległść) na pzimie: pierwszeg stpnia drugieg stpnia (data i pdpis Referenta Dziekanatu) III. WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIAŁU ROZLICZEŃ FINANSOWYCH: ptwierdzam kmpletnść wymaganych dkumentów, umżliwiającą rzpatrzenie niniejszeg wnisku. stwierdzam niekmpletnść dkumentów, uniemżliwiającą rzpatrzenie niniejszeg wnisku. Wniskdawca zstał pinfrmwany brakach w dkumentacji. Nie uzupełnienie brakujących dkumentów w wyznacznym terminie skutkwać będzie pzstawieniem wnisku bez rzpatrzenia. Wezwanie d uzupełnienia dkumentacji wysłan w dniu... na adres krespndencji wskazany w niniejszym wnisku. Data złżenia pełnej dkumentacji: w wyznacznym terminie; p wyznacznym terminie Miesięczny dchód na sbę w rdzinie studenta na pdstawie załącznych dkumentów wynsi:... zł. stypendium przysługuje na kres 9 miesięcy (d d ) stypendium przysługuje na kres.... miesięcy (d... d..) pwyższy dchód rdziny jest wyższy d maksymalnej kwty dchdu uprawniającej studenta d trzymania stypendium scjalneg wnisek złżny dnia.. (p terminie kreślnym w Regulaminie przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu) stypendium przysługuje na kres.... miesięcy (d..... d. ) wnisek złżny pnwnie wraz z kmpletem wymaganych dkumentów dnia. - stypendium przysługuje na kres miesięcy (d. d. )... (data i pdpis pracwnika sprawdzająceg wnisek) IV. DECYZJA DZIEKANA W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ: P rzpatrzeniu w dniu.. wnisku przyznanie stypendium scjalneg pstanawiam: (właściwe zaznaczyć) przyznać stypendium scjalne w wyskści. zł miesięcznie, na kres... miesięcy, d... d nie przyznać stypendium scjalneg Uzasadnienie decyzji negatywnej: przekrczenie miesięczneg dchdu na sbę w rdzinie studenta uprawniająceg d trzymania stypendium scjalneg wnisek niekmpletny:.... inne przyczyny: (pieczątka raz pdpis Dziekana) strna 7 z 9

8 V. WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIAŁU ROZLICZEŃ FINANSOWYCH: Dnia. Pan/Pani.... złżył/złżyła dwłanie d decyzji Dziekana (imię i nazwisk, numer albumu) z dnia., Nr. Data trzymania przez studenta decyzji, d której wnszne jest dwłanie. Odwłanie złżn: (właściwe zaznaczyć) w regulaminwym terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji, p regulaminwym terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji. Adntacje Uczelni:. VI. DECYZJA REKTORA W SPRAWIE ODWOŁANIA STUDENTA/STUDENTKI OD DECYZJI DZIEKANA:.... (data i pdpis pracwnika sprawdzająceg wnisek) P rzpatrzeniu w dniu.. dwłania studenta/studentki d decyzji Dziekana Wydziału.. nr... z dnia pstanawiam: (właściwe zaznaczyć) zmienić / * uchylić / * zaskarżaną decyzję i przyznać stypendium scjalne w wyskści zł miesięcznie, na kres... miesięcy, d... d utrzymać w mcy zaskarżaną decyzję. Uzasadnienie:.. (pieczątka raz pdpis Rektra) VII. W trakcie rku akademickieg 2016/2017 Dziekan / * Rektr/ * w dniu pstanawia: (właściwe zaznaczyć) zmienić decyzję w ten spsób, że..... uchylić decyzję stwierdzić wygaśnięcie decyzji inne... z dnia nr.. dtyczącą/ej z mcą bwiązującą d.. z pwdu (pieczątka raz pdpis Dziekana/ * Rektra/ * ) VIII. W trakcie rku akademickieg 2016/2017 wypłata stypendium zstaje wstrzymana z mcą bwiązującą d dnia... z uwagi na utratę statusu studenta w związku ze skreśleniem z listy studentów decyzją Dziekana z dnia.... */ nieptrzebne skreślić strna 8 z 9

9 Załącznik nr 13 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu (imię i nazwisk studenta)... (nr albumu).. (kierunek studiów) OŚWIADCZENIE O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ NA WIĘCEJ NIŻ JEDNYM KIERUNKU Świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za udzielanie nieprawdziwych infrmacji, zgdnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 rku - Kdeks Karny (Dz.U. z 1997 r. nr 88, pz. 553, z późn. zm.), dpwiedzialnści karnej za przestępstw kreślne w art ustawy Kdeks Karny, raz dpwiedzialnści dyscyplinarnej za pdawanie nieprawdziwych danych, zgdnie z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 rku - Praw szklnictwie wyższym (Dz.U. z 2012 r. pz. 572, z późn. zm.) Stswnie d przepisu art. 184 ust. 7 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym, ja niżej pdpisany/pdpisana świadczam, że: 1. Nie pbieram świadczeń pmcy materialnej (tj. stypendium scjalneg, stypendium specjalneg dla sób niepełnsprawnych, stypendium rektra dla najlepszych studentów, zapmgi, stypendium ministra za wybitne siągnięcia) na więcej niż jednym kierunku studiów (w tym także na innej uczelni). 2. Świadczenia pmcy materialnej będę pbierać tylk w Wyższej Szkle Zarządzania i Bankwści w Pznaniu na wskazanym wyżej kierunku studiów. 3. W przypadku trzymania i pbierania świadczeń pmcy materialnej na innym kierunku lub na innej uczelni, zbwiązuję się niezwłcznie pwiadmić tym fakcie uczelnię tj. Wyższą Szkłę Zarządzania i Bankwści w Pznaniu. 4. Pnadt świadczam, iż jest mi wiadme, że: zgdnie z art. 184 ust. 4 - Student studiujący równcześnie na kilku kierunkach studiów mże trzymywać stypendium scjalne, stypendium specjalne dla sób niepełnsprawnych, zapmgę, stypendium rektra dla najlepszych studentów i stypendium ministra za wybitne siągnięcia tylk na jednym, wskazanym przez studenta kierunku studiów. zgdnie z art. 184 ust. 5 - Studentwi, który p ukńczeniu jedneg kierunku studiów kntynuuje naukę na drugim kierunku studiów świadczenia, których mwa w pkt 1 nie przysługują, chyba że kntynuuje n studia p ukńczeniu studiów pierwszeg stpnia w celu uzyskania tytułu zawdweg magistra lub równrzędneg, jednak nie dłużej niż przez kres 3 lat. zgdnie z art. 184 ust. 7 - Student jest bwiązany d złżenia świadczenia niepbieraniu świadczeń pmcy materialnej na więcej niż jednym kierunku. (miejscwść, data)... (czytelny pdpis studenta) strna 9 z 9

10 Załącznik nr 1a d wnisku stypendium scjalne Nazwa i adres zakładu pracy/instytucji ZAŚWIADCZENIE OKREŚLAJĄCE WYSOKOŚĆ UZYSKANEGO DOCHODU ORAZ LICZBĘ MIESIĘCY, W KTÓRYCH DOCHÓD BYŁ OSIĄGANY Zaświadcza się, że w rku kalendarzwym 2015 Pan/Pani......, (imię i nazwisk) nr PESEL... uzyskał/uzyskała dchód nett w wyskści... zł... gr z tytułu: (właściwe zaznaczyć) zatrudnienia, zatrudnienia w związku z zakńczeniem urlpu wychwawczeg, inna praca zarbkwa..., zatrudnienia pza granicą kraju, emerytury, renty, zasiłku przedemerytalneg, świadczenia przedemerytalneg, renty rdzinnej, renty scjalnej, zasiłku dla bezrbtnych, stypendium dla bezrbtnych, zasiłku chrbweg przysługująceg p utracie zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, świadczenia rehabilitacyjneg przysługująceg p utracie zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, zasiłku macierzyńskieg przysługująceg p utracie zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, nauczycielskieg świadczenia kmpensacyjneg, świadczenia rdzicielskieg, zasiłku macierzyńskieg, którym mwa w przepisach ubezpieczeniu spłecznym rlników, stypendium dktranckieg kreślneg w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Praw szklnictwie wyższym, inne Pdany wyżej dchód zstał siągnięty przez kres: (właściwe zaznaczyć) 12 miesięcy tj. w kresie d m-ca stycznia d m-ca grudnia 2015 r... miesięcy tj. w kresie d m-ca.. d m-ca r (pieczęć ) (data) (pdpis z pdaniem imienia, nazwiska i stanwiska służbweg) POUCZENIE: Niniejszy dkument należy przedłżyć d wypełnienia przez płatnika dchdu (zakład pracy, ZUS, Urząd Pracy, inna właściwa instytucja) w zależnści d źródła uzyskiwania dchdu. strna 1 z 1

11 Załącznik nr 5 d wnisku stypendium scjalne Nazwa i adres rganu emerytaln-rentweg ZAŚWIADCZENIE Z ORGANU EMERYTALNO-RENTOWEGO O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM ROK AKADEMICKI PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ Numer zaświadczenia Zaświadcza się, że w rku kalendarzwym 2015 wyskść zapłacnej składki na ubezpieczenie zdrwtne Pana/Pani (imię i nazwisk) nr PESEL/REGON/NIP/*..... wynisła... zł.... gr (pieczęć) (data) (pdpis z pdaniem imienia, nazwiska i stanwiska służbweg) /* nieptrzebne skreślić POUCZENIE: Niniejszy dkument należy przedłżyć d wypełnienia we właściwym rganie emerytaln-rentwym. D wnisku przyznanie stypendium scjalneg mżna dłączyć również sam zaświadczenie wystawine na drukach rganu emerytalnrentweg. strna 1 z 1

12 Załącznik nr 6 d wnisku stypendium scjalne Nazwa i adres rganu pdatkweg..... (miejscwść i data) ZAŚWIADCZENIE Z URZĘDU SKARBOWEGO O DOCHODZIE CZŁONKA RODZINY PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30b, ART. 30c, ART. 30e i ART. 30f USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM ROK AKADEMICKI PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ Numer zaświadczenia DANE PODATNIKA Numer PESEL 1) Nazwisk, pierwsze imię, data urdzenia DANE MAŁŻONKA 2) Numer PESEL 1) Nazwisk, pierwsze imię, data urdzenia W rku pdatkwym.. Łącznie Pdatnik Małżnek 1. dchód 3) wyniósł: pdatek należny wyniósł: składki na ubezpieczenia spłeczne dliczne d dchdu wynisły: (pieczęć urzędwa).... (pdpis, z pdaniem imienia, nazwiska i stanwiska służbweg) 1) W przypadku gdy nie nadan numeru PESEL należy pdać numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść. 2) Wypełnić w przypadku łączneg rzliczania się małżnków z siągnięteg dchdu. 3) Przychód pmniejszny kszty uzyskania przychdu, bez pmniejszania składki na ubezpieczenia spłeczne i zdrwtne raz bez pmniejszania należny pdatek dchdwy. strna 1 z 1

13 Załącznik nr 7 d wnisku stypendium scjalne... (imię i nazwisk studenta) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM ROK AKADEMICKI PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ.. (imię i nazwisk sby składającej świadczenie) Oświadczam, że w rku kalendarzwym 2015 uzyskałem/uzyskałam dchód z działalnści pdatkwanej w frmie: (zakreślić dpwiedni kwadrat) ryczałtu ewidencjnwaneg karty pdatkwej 1. Dchód p dliczeniu kwt z pzycji 2-4, wyniósł... zł... gr 2. Należne składki na ubezpieczenia spłeczne wynisły... zł... gr 3. Należne składki na ubezpieczenia zdrwtne wynisły... zł... gr 4. Należny zryczałtwany pdatek dchdwy wyniósł... zł... gr Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia. (miejscwść, data)..... (czytelny pdpis sby składającej świadczenie) Oświadczam, że dchód wymieniny pwyżej w pz. 1 zstał siągnięty przez: (zakreślić dpwiedni kwadrat) kres 12 miesięcy tj. d m-ca stycznia d m-ca grudnia 2015 r. kres... miesięcy tj. d m-ca.. d m-ca r. W przypadku uzyskiwania dchdów przez kres krótszy niż 12 miesięcy należy złżyć wnisek uwzględnienie dchdu uzyskaneg załącznik nr 11. Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia. (miejscwść, data)..... (czytelny pdpis sby składającej świadczenie) strna 1 z 1

14 Załącznik nr 8 d wnisku stypendium scjalne... (imię i nazwisk studenta) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM ROK AKADEMICKI PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ... (imię i nazwisk sby składającej świadczenie) Oświadczam, że w rku kalendarzwym 2015 uzyskałem/uzyskałam dchód niepdlegający pdatkwaniu pdatkiem dchdwym d sób fizycznych z tytułu: (świadczenie bejmuje dchdy w zakresie niepdlegającym pdatkwaniu pdatkiem dchdwym d sób fizycznych - art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listpada 2003 r. świadczeniach rdzinnych) lp Rdzaj dchdu Dchdy uzyskane z gspdarstwa rlneg Oświadczam, że w rku kalendarzwym 2015 psiadałem/psiadałam gspdarstw rlne pwierzchni: - ha fizycznych - ha przeliczeniwych.. Obliczenie dchdu: liczba ha przeliczeniwych x wyskść przeciętneg dchdu z pracy w indywidualnych gspdarstwach rlnych z 1 ha przeliczeniweg głaszaneg nie później niż d dnia 23 września każdeg rku w drdze bwieszczenia przez Prezesa Główneg Urzędu Statystyczneg Dchdy uzyskiwane za granicą Rzeczypsplitej Plskiej, pmniejszne dpwiedni zapłacne za granicą Rzeczypsplitej Plskiej: pdatek dchdwy raz składki na bwiązkwe ubezpieczenie spłeczne i bwiązkwe ubezpieczenie zdrwtne kwta dchdu w zł 3. Alimenty na rzecz dzieci 4. Zaliczkę alimentacyjną kreślną w przepisach pstępwaniu wbec dłużników alimentacyjnych raz zaliczce alimentacyjnej 5. Świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskutecznści egzekucji alimentów 6. Zasiłki chrbwe kreślne w przepisach ubezpieczeniu spłecznym rlników raz w przepisach systemie ubezpieczeń spłecznych 7. Zasiłki macierzyńskie, których mwa w przepisach ubezpieczeniu spłecznym rlników 8. Kwty trzymane na pdstawie art. 27f ust ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. pdatku dchdwym d sób fizycznych (Dz.U z 2012 r. pz. 361, z późn. zm.) kwty na dzieck pdlegające dliczeniu d pdatku dchdweg 9. Świadczenia rdzicielskie Stypendia dktranckie i habilitacyjne przyznane na pdstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. stpniach naukwych i tytule naukwym raz stpniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. z 2014 r. pz. 1852, z późn. zm.), stypendia dktranckie kreślne w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. pz. 572, z późn. zm.), stypendia sprtwe przyznane na pdstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. sprcie (Dz. U. z 2014 r. pz. 715) raz inne stypendia charakterze scjalnym przyznane ucznim lub studentm UWAGA! D dchdu nie wlicza się: (art. 179 ust. 5 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym): 10. 1) świadczeń pmcy materialnej dla studentów i dktrantów, trzymywane na pdstawie przepisów ww. ustawy; 2) stypendiów przyznawanych ucznim, studentm i dktrantm w ramach: a) funduszy strukturalnych Unii Eurpejskiej, b) niepdlegających zwrtwi śrdków pchdzących z pmcy udzielanej przez państwa człnkwskie Eurpejskieg Przumienia Wlnym Handlu (EFTA), c) umów międzynardwych lub prgramów wyknawczych, sprządzanych d tych umów alb międzynardwych prgramów stypendialnych; 3) świadczeń pmcy materialnej dla uczniów trzymywane na pdstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. systemie światy; 4) świadczeń, których mwa w art. 173a i art. 199a ustawy Praw szklnictwie wyższym tj.: - świadczeń przyznanych studentm przez jednstki samrządu terytrialneg, - świadczeń przyznanych dktrantm przez jednstki samrządu terytrialneg, 5) stypendiów charakterze scjalnym przyznawanych przez inne pdmity, których mwa w art. 21 ust. 1 pkt 40b ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. pdatku dchdwym d sób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. pz. 361, z późn. zm.).

15 lp Rdzaj dchdu Renty kreślne w przepisach wspieraniu rzwju bszarów wiejskich ze śrdków pchdzących z Sekcji Gwarancji Eurpejskieg Funduszu Orientacji i Gwarancji Rlnej raz w przepisach wspieraniu rzwju bszarów wiejskich z udziałem śrdków Eurpejskieg Funduszu Rlneg na rzecz Rzwju Obszarów Wiejskich Kwty diet niepdatkwane pdatkiem dchdwym d sób fizycznych, trzymywane przez sby wyknujące czynnści związane z pełnieniem bwiązków spłecznych i bywatelskich kwta dchdu w zł 13. Renty kreślne w przepisach zapatrzeniu inwalidów wjennych i wjskwych raz ich rdzin Renty wypłacne sbm represjnwanym i człnkm ich rdzin, przyznane na zasadach kreślnych w przepisach zapatrzeniu inwalidów wjennych i wjskwych raz ich rdzin Świadczenia pieniężne raz ryczałt energetyczny kreślne w przepisach świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żłnierzm zastępczej służby wjskwej przymusw zatrudnianym w kpalniach węgla, kamieniłmach, zakładach rud uranu i batalinach budwlanych Ddatek kmbatancki, ryczałt energetyczny i ddatek kmpensacyjny kreślne w przepisach kmbatantach raz niektórych sbach będących fiarami represji wjennych i kresu pwjenneg Świadczenie pieniężne kreślne w przepisach świadczeniu pieniężnym przysługującym sbm deprtwanym d pracy przymuswej raz sadznym w bzach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Scjalistycznych Republik Radzieckich Emerytury i renty trzymywane przez sby, które utraciły wzrk w wyniku działań wjennych w latach lub eksplzji pzstałych p tej wjnie niewypałów i niewybuchów Renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wjenneg, kwty zapatrzenia trzymywane przez fiary wjny raz człnków ich rdzin, renty wypadkwe sób, których inwalidztw pwstał w związku z przymuswym pbytem na rbtach w III Rzeszy Niemieckiej w latach , trzymywane z zagranicy Śrdki bezzwrtnej pmcy zagranicznej trzymywane d rządów państw bcych, rganizacji międzynardwych lub międzynardwych instytucji finanswych, pchdzące ze śrdków bezzwrtnej pmcy przyznanych na pdstawie jednstrnnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, rganizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściweg ministra lub agencje rządwe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych śrdków jest dknywane za pśrednictwem pdmitu upważnineg d rzdzielania śrdków bezzwrtnej pmcy zagranicznej na rzecz pdmitów, którym służyć ma ta pmc Należnści ze stsunku pracy lub z tytułu stypendium sób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytrium Rzeczypsplitej Plskiej, przebywających czasw za granicą - w wyskści dpwiadającej równwartści diet z tytułu pdróży służbwej pza granicami kraju ustalnych dla pracwników zatrudninych w państwwych lub samrządwych jednstkach sfery budżetwej na pdstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kdeks pracy (Dz. U. z 2014 r. pz. 1502, z późn. zm.) Należnści pieniężne wypłacne plicjantm, żłnierzm, celnikm i pracwnikm jednstek wjskwych i jednstek plicyjnych użytych pza granicami państwa w celu udziału w knflikcie zbrjnym lub wzmcnienia sił państwa alb państw sjuszniczych, misji pkjwej, akcji zapbieżenia aktm terrryzmu lub ich skutkm, a także należnści pieniężne wypłacne żłnierzm, plicjantm, celnikm i pracwnikm pełniącym funkcje bserwatrów w misjach pkjwych rganizacji międzynardwych i sił wielnardwych Należnści pieniężne ze stsunku służbweg trzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjnariuszy Plicji, Państwwej Straży Pżarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrny Rządu, bliczne za kres, w którym sby te uzyskały dchód Dchdy człnków rlniczych spółdzielni prdukcyjnych z tytułu człnkstwa w rlniczej spółdzielni prdukcyjnej, pmniejszne składki na ubezpieczenia spłeczne Należnści pieniężne trzymywane z tytułu wynajmu pki gścinnych w budynkach mieszkalnych płżnych na terenach wiejskich w gspdarstwie rlnym sbm przebywającym na wypczynku raz uzyskane z tytułu wyżywienia tych sób Ddatki za tajne nauczanie kreślne w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2014 r., pz. 191, z późn. zm.) Dchdy uzyskane z działalnści gspdarczej prwadznej na pdstawie zezwlenia na terenie specjalnej strefy eknmicznej kreślnej w przepisach specjalnych strefach eknmicznych Ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglwe kreślne w przepisach kmercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębirstwa państwweg Plskie Kleje Państwwe Ekwiwalenty z tytułu prawa d bezpłatneg węgla kreślne w przepisach restrukturyzacji górnictwa węgla kamienneg w latach Świadczenia kreślne w przepisach wyknywaniu mandatu psła i senatra 31. Świadczenia pieniężne i pmc pieniężną kreślne w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. działaczach pzycji antykmunistycznej raz sbach represjnwanych z pwdów plitycznych (Dz. U. z 2015 r. pz. 693) Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia. (miejscwść, data)..... (czytelny pdpis sby składającej świadczenie)

16 Załącznik nr 9 d wnisku stypendium scjalne... (imię i nazwisk studenta) OŚWIADCZENIE O ZAREJESTROWANIU JAKO OSOBA BEZROBOTNA.. (imię i nazwisk sby składającej świadczenie) Oświadczam, że na dzień składania wnisku przyznanie stypendium scjalneg jestem zarejestrwany/zarejestrwana jak sba bezrbtna: (zaznaczyć dpwiedni kwadrat) bez prawa d zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych, z prawem d zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych w kresie d.. d.., któreg miesięczna wyskść nett wynsi: zł.gr. Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia (miejscwść, data) (czytelny pdpis sby składającej świadczenie) POUCZENIE: D niniejszeg świadczenia należy załączyć: decyzję ptwierdzającą uznanie za sbę bezrbtną bez prawa d zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych, decyzję ptwierdzającą uznanie za sbę bezrbtną z prawem d zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych wraz z infrmacją wyskści przyznaneg zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych raz kresie jeg przysługiwania, decyzję ptwierdzającą utratę prawa d zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych wraz z infrmacją wyskści utracneg zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych. strna 1 z 1

17 Załącznik nr 10 d wnisku stypendium scjalne... (imię i nazwisk studenta) OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UTRACONYM zgdnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listpada 2003 r. świadczeniach rdzinnych.. (imię i nazwisk sby składającej świadczenie) Prszę ustalenie prawa d pmcy świadczeń materialnych z uwzględnieniem utracneg dchdu. Oświadczam, że w rku kalendarzwym 2015 lub p tym rku nastąpiła utrata dchdu. Oświadczam, że z dniem utraciłem/utraciłam dchód. Utrata dchdu była spwdwana: (zakreślić dpwiedni kwadrat) uzyskaniem prawa d urlpu wychwawczeg, utratą prawa d zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych, utratą zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, utratą zasiłku przedemerytalneg lub świadczenia przedemerytalneg, nauczycielskieg świadczenia kmpensacyjneg, a także emerytury lub renty, renty rdzinnej lub renty scjalnej, wyrejestrwaniem pzarlniczej działalnści gspdarczej lub zawieszeniem jej wyknywania w rzumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. swbdzie działalnści gspdarczej (Dz. U. z 2013 r. pz. 672, z późn. zm.) (art. 14a ust. 1d przedsiębirca niezatrudniający pracwników prwadzący działalnść gspdarczą przez kres c najmniej 6 miesięcy mże zawiesić wyknywanie działalnści gspdarczej na kres d 3 lat w celu sprawwania sbistej pieki nad dzieckiem, nie dłużej jednak niż d ukńczenia przez nie 5 rku życia, a w przypadku dziecka, które z pwdu stanu zdrwia ptwierdzneg rzeczeniem niepełnsprawnści lub stpniu niepełnsprawnści wymaga sbistej pieki sby prwadzącej działalnść gspdarczą, na kres d 6 lat, nie dłużej jednak niż d ukńczenia przez dzieck 18 rku życia), utratą zasiłku chrbweg, świadczenia rehabilitacyjneg lub zasiłku macierzyńskieg, przysługujących p utracie zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, utratą zasądznych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią sby zbwiązanej d tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskutecznści egzekucji alimentów w związku ze śmiercią sby zbwiązanej d świadczeń alimentacyjnych, utratą świadczenia rdzicielskieg, utratą zasiłku macierzyńskieg, którym mwa w przepisach ubezpieczeniu spłecznym rlników, utratą stypendium dktranckieg kreślneg w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym Ddatkwe infrmacje: m. innymi nazwa zakładu pracy, w którym utracn zatrudnienie raz frma zatrudnienia (np. umwa pracę, umwa zlecenie, umwa dzieł) Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia (miejscwść, data) (czytelny pdpis sby składającej świadczenie) Puczenie: W przypadku utraty dchdu d wnisku stypendium scjalne należy dłączyć dkumenty ptwierdzające ich utratę raz ich wyskść. strna 1 z 1

18 Załącznik nr 11 d wnisku stypendium scjalne... (imię i nazwisk studenta) OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKANYM zgdnie z art. 3 pkt 24 ustawy z dnia 28 listpada 2003 r. świadczeniach rdzinnych.. (imię i nazwisk sby składającej świadczenie) Prszę ustalenie prawa d pmcy świadczeń materialnych z uwzględnieniem uzyskaneg dchdu. Oświadczam, że w rku kalendarzwym 2015 lub p tym rku nastąpił uzyskanie dchdu. Oświadczam, że z dniem uzyskałem/uzyskałam dchód. Uzyskanie dchdu był spwdwane: (zakreślić dpwiedni kwadrat): zakńczeniem urlpu wychwawczeg, uzyskaniem prawa d zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych, uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, uzyskaniem zasiłku przedemerytalneg lub świadczenia przedemerytalneg, nauczycielskieg świadczenia kmpensacyjneg, a także emerytury lub renty, renty rdzinnej lub renty scjalnej, rzpczęciem pzarlniczej działalnści gspdarczej lub wznwieniem jej wyknywania p kresie zawieszenia w rzumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. swbdzie działalnści gspdarczej (Dz. U. z 2013 r. pz. 672, z późn. zm.) (art. 14a ust. 1d przedsiębirca niezatrudniający pracwników prwadzący działalnść gspdarczą przez kres c najmniej 6 miesięcy mże zawiesić wyknywanie działalnści gspdarczej na kres d 3 lat w celu sprawwania sbistej pieki nad dzieckiem, nie dłużej jednak niż d ukńczenia przez nie 5 rku życia, a w przypadku dziecka, które z pwdu stanu zdrwia ptwierdzneg rzeczeniem niepełnsprawnści lub stpniu niepełnsprawnści wymaga sbistej pieki sby prwadzącej działalnść gspdarczą, na kres d 6 lat, nie dłużej jednak niż d ukńczenia przez dzieck 18 rku życia), uzyskaniem zasiłku chrbweg, świadczenia rehabilitacyjneg lub zasiłku macierzyńskieg, przysługujących p utracie zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, uzyskaniem świadczenia rdzicielskieg, uzyskaniem zasiłku macierzyńskieg, którym mwa w przepisach ubezpieczeniu spłecznym rlników, uzyskaniem stypendium dktranckieg kreślneg w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym Ddatkwe infrmacje (zakreślić dpwiedni kwadrat): dchód uzyskany w rku 2015 liczba miesięcy uzyskiwania dchdu - dchód uzyskany p 2015 rku Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia (miejscwść, data) (czytelny pdpis sby składającej świadczenie) Puczenie: W przypadku uzyskania dchdu d wnisku stypendium scjalne należy dłączyć dkumenty ptwierdzające ich uzyskanie raz ich wyskść. - w przypadku uzyskania dchdu w rku 2015 d wnisku należy dłączyć dkument kreślający wyskść nett dchdu siągnięteg przez człnka rdziny raz liczbę miesięcy, w których dchód ten był uzyskiwany, jeżeli dchód ten jest uzyskiwany w kresie, na który ustalane lub weryfikwane jest praw d świadczeń pmcy materialnej załącznik nr 1a d wnisku stypendium scjalne. - w przypadku uzyskania dchdu p 2015 rku d wnisku należy dłączyć dkument kreślający wyskść siągnięteg dchdu nett za miesiąc następujący p miesiącu, w którym nastąpił uzyskanie dchdu, jeżeli dchód ten jest uzyskiwany w kresie, na który ustalane lub weryfikwane jest praw d świadczeń pmcy materialnej. strna 1 z 1

19 Załącznik nr 12 d wnisku stypendium scjalne... (imię i nazwisk studenta)... (imię i nazwisk sby składającej świadczenie) OŚWIADCZENIE W przypadku uzyskania zaświadczenia z urzędu skarbweg, z któreg wynika, że student bądź człnek rdziny nie złżył zeznania pdatkweg za 2015 rk, bądź nie figuruje w ewidencji teg urzędu alb wykazany w zaświadczeniu dchód wynsi 0 zł. Ja niżej pdpisany/pdpisana świadczam iż w rku kalendarzwym 2015 nie uzyskałem/nie uzyskałam żadneg dchdu i nie rzliczyłem się/nie rzliczyłam się w innym urzędzie skarbwym. Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia. (miejscwść, data)... (czytelny pdpis sby składającej świadczenie) strna 1 z 1

20 Załącznik nr 14 d wnisku stypendium scjalne... (imię i nazwisk studenta)... (imię i nazwisk sby składającej świadczenie) OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ Oświadczam, że.... uczęszcza: (zaznaczyć właściwy kwadrat) (imię i nazwisk dziecka raz stpień pkrewieństwa w stsunku d studenta) w rku szklnym 2016/2017, klasa.. d szkły (nazwa i adres szkły) w rku akademickim 2016/2017, rk studiów.., stpień studiów.. d szkły wyższej (nazwa i adres szkły wyższej) Planwana data ukńczenia szkły/szkły wyższej *). r. (dd/mm/rrrr) Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia. (miejscwść, data)... (czytelny pdpis sby składającej świadczenie) *) nieptrzebne skreślić strna 1 z 1