NR sprawy SR /.../ 2013

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO NR sprawy SR /.../ Data przyjęcia - wypełnia PCPR CZĘŚĆ A Wypełnia osoba niepełnosprawna w przypadku osoby niepełnoletniej w jej imieniu rodzice lub opiek.prawny WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE WE WRZEŚNI I. Dane osoby ubiegającej się o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego: Imię i nazwisko PESEL Kod pocztowy miejscowość Adres Data urodzenia gmina: Telefon Rodzaj orzeczenia ( wpisać np. grupę inwalidzką, orzeczenie o stopniu niepełnosprawności ) Dostaje zasiłek pielęgnacyjny Tak Nie Nr i seria dowodu osobistego Dowód ważny do II. Dane rodzica lub opiekuna prawnego: Imię i nazwisko PESEL Kod pocztowy miejscowość Adres Data urodzenia gmina: Telefon Nr i seria dowodu osobistego Dowód ważny do III. Wnioskowana kwota dofinansowania: Nazwa artykułu Wysokość dofinansowania RAZEM: zł IV. Krótkie uzasadnienie składanego wniosku: 1

2 V. Posiadam / nie posiadam 1 wymagalne zobowiązania wobec Funduszu. Jeśli tak, podać rodzaj i wysokość wymagalnego zobowiązania... Wymagalne zobowiązania wobec Funduszu są to zobowiązania, których termin zapłaty upłynął. VI. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego tak Nazwa sprzętu nie Numer i data zawarcia umowy Kwota dofinansowania VII. Załączniki wymagane do wniosku: 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej. Orzeczenie o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia. 2. Oświadczenie o dochodach. 3. Zaświadczenie lekarskie, wystawione przez lekarza specjalistę, które zawiera informację o rodzaju schorzenia oraz wyraźne wskazania do korzystania z wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego w warunkach domowych (załącznik nr 1 do wniosku). 4. Faktura pro forma (oferta cenowa) na zakup urządzeń, wystawiona przez dostawcę sprzętu rehabilitacyjnego na: wnioskodawcę, rodzica lub przedstawiciela ustawowego, ze wskazaniem osoby, której dotyczy zakup (w przypadku małoletniego dziecka) opiekuna prawnego ze wskazaniem osoby, której dotyczy zakup (w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej) Oświadczam, że: 1. podane informacje są zgodne z prawdą, przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 2. byłem(am) / nie byłem(am) stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie, 3. wyrażam zgodę na zbieranie, utrwalanie i przechowywanie danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie we Wrześni w ramach realizacji programu dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków PFRON, zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych /Dz. U. Nr 133, poz. 883/ za dane osobowe uważa się każdą informację dotyczącą osoby fizycznej, pozwalającą na określenie tożsamości tej osoby. (czytelny podpis wnioskodawcy) 1 Niepotrzebne skreślić

3 Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów: data, podpis: pieczątka imienna pracownika PCPR Część B Wypełnia Powiatowe Centrum Pomocy RRodziRodzinie DECYZJA POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie we Wrześni podejmuje decyzję pozytywną / negatywną* i przyznaje / nie przyznaje* środki PFRON w kwocie...zł. słownie... na dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego Data pieczęć PCPR Pieczęć i podpis Dyrektora PCPR Nazwa artykułu Wymagany 40% udział własny Kwota Dofinansowania.. (pieczątka i podpis pracownika PCPR) UWAGA! 1. Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z otrzymaniem dofinansowania. 2. Warunkiem zakupu sprzętu rehabilitacyjnego jest wcześniej zawarta umowa z PCPR o dofinansowanie.

4 Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym złożone na wniosek strony (art kpa) Ja niżej podpisany(a)..., (imię i nazwisko) zamieszkały(a) legitymujący(a) się dowodem osobistym seria i numer Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, co następuje: L.p. Nazwisko Imię Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Źródło dochodu (wynagrodzenie, renta, emerytura, inne) Dochód miesięczny netto 1 wnioskodawca zł 2 zł 3 zł 4 zł 5 zł 6 zł 7 zł 8 zł Razem: Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony wynosił...zł. za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (Dochód rodziny stanowią: świadczenia ZUS renta/emerytura, zasiłki rodzinne, zasiłki i dochody pielęgnacyjne, zasiłki stałe wypłacone przez ośrodki pomocy społecznej, wynagrodzenie za pracę, alimenty i inne przychody). Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowy wynosi:..osób. Miejscowość Data. zł. (pieczątka i podpis osoby przyjmującej oświadczenie).. (podpis osoby składającej oświadczenie) Art kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 Art warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zaznania lub odebrał od niego przyrzeczenie.

5 Załącznik nr 1 do formularza wniosku dot. dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego.. (pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego)....., dn. (miejscowość) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb PCPR 2 Imię i nazwisko Adres zamieszkania. 1. Rozpoznanie i opis choroby zasadniczej: Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności: Zalecany sprzęt rehabilitacyjny stosowny do potrzeb wynikających z niepełnosprawności i prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych: Uzasadnienie do konieczności stosowania w/w sprzętu rehabilitacyjnego w warunkach domowych: (pieczątka i podpis lekarza specjalisty) 2 Wypełnić czytelnie w języku polskim