Ja...zam... / imię i nazwisko / / adres/ ... / potwierdzenie wiarygodności podpisu/ / podpis współmałŝonka /

Transkrypt

1 O ś w i a d c z e n i e / imię i nazwisko / / adres/ legitymujący/a/ się dowodem osobistym seria... nr... umowy przyznania Ŝonie / męŝowi... / imię i nazwisko / środków PFRON refundacji kosztów wyposaŝenia i doposaŝenia stanowisk pracy dla bezrobotnych / poszukujących pracy skierowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Międzyrzeczu. 8<... ( nazwisko, imię, adres ) Oświadczenie Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art Kodeksu Karnego, który brzmi Kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oraz 270,286 i 300 Kodeksu karnego. Oświadczam, Ŝe jestem stanu wolnego. PowyŜsze oświadczenie składam w związku z przedłoŝeniem dokumentacji w PUP w Międzyrzeczu. ( data ) ( podpis składającego oświadczenie )

2 O ś w i a d c z e n i e / imię i nazwisko współmałŝonka / / adres / legitymujący/a/ się dowodem osobistym seria... nr... umowy poręczenia przez Ŝonę / męŝa... / imię i nazwisko poręczyciela/ przyznania środków PFRON refundacji kosztów wyposaŝenia i doposaŝenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych / poszukujących pracy Panu/i (imię i nazwisko przedsiębiorcy ) 8< O ś w i a d c z e n i e / imię i nazwisko współmałŝonka / / adres / legitymujący/a/ się dowodem osobistym seria... nr... umowy poręczenia przez Ŝonę / męŝa... / imię i nazwisko poręczyciela/ przyznania środków PFRON refundacji kosztów wyposaŝenia i doposaŝenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych /poszukujących pracy Panu/i (imię i nazwisko przedsiębiorcy )

3 O ś w i a d c z e n i e / imię i nazwisko współmałŝonka / / adres / legitymujący/a/ się dowodem osobistym seria... nr... umowy poręczenia przez Ŝonę / męŝa... / imię i nazwisko poręczyciela/ przyznania środków PFRON refundacji kosztów wyposaŝenia i doposaŝenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych /poszukujących pracy Panu/i (imię i nazwisko przedsiębiorcy ) 8<... Międzyrzecz, dn.... Oświadczenie Ja niŝej podpisany oświadczam, Ŝe nie korzystałem z pomocy publicznej innej niŝ pomoc de minimis w okresie trzech lat poprzedzających dzień złoŝenia wniosku o refundację kosztów wyposaŝenia i doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, Ŝe dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą.. podpis

4 . ( pieczęć firmy ) ( Miejscowość, data ) Niniejszym zaświadcza się, Ŝe : Zaświadczenie Zaświadczenie waŝne jest jeden miesiąc od daty wystawienia Pan/Pani. Zameldowana/-y... ( dokładny adres ) PESEL... Jest zatrudniony w naszym zakładzie pracy od dnia.. Na stanowisku. Umowa zawarta jest na czas nie określony* / określony * od dnia Przeciętne wynagrodzenie miesięczne * / z ostatnich 3 m-cy* wynosi: Brutto.. zł słownie.... Netto.. zł słownie..... Wynagrodzenie powyŝsze nie jest obciąŝone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów* - jest obciąŝone kwotą zł * WyŜej wymieniony(a) : - znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu* TAK / NIE, - w okresie próbnym* Zakład pracy : JEST / NIE JEST postawiony w stan likwidacji.* JEST / NIE JEST prowadzone postępowanie ugodowe.* JEST / NIE JEST prowadzone postępowanie upadłościowe.* *) niepotrzebne skreślić... Pieczątka z nazwiskiem i czytelny podpis osoby upowaŝnionej do potwierdzenia powyŝszych danych Uwaga: zaświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

5 . ( pieczęć firmy ) ( Miejscowość, data ) Niniejszym zaświadcza się, Ŝe : Zaświadczenie Zaświadczenie waŝne jest jeden miesiąc od daty wystawienia Pan/Pani. Zameldowana/-y... ( dokładny adres ) PESEL... Jest zatrudniony w naszym zakładzie pracy od dnia.. Na stanowisku. Umowa zawarta jest na czas nie określony* / określony * od dnia Przeciętne wynagrodzenie miesięczne * / z ostatnich 3 m-cy* wynosi: Brutto.. zł słownie.... Netto.. zł słownie..... Wynagrodzenie powyŝsze nie jest obciąŝone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów* - jest obciąŝone kwotą zł * WyŜej wymieniony(a) : - znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu* TAK / NIE, - w okresie próbnym* Zakład pracy : JEST / NIE JEST postawiony w stan likwidacji.* JEST / NIE JEST prowadzone postępowanie ugodowe.* JEST / NIE JEST prowadzone postępowanie upadłościowe.* *) niepotrzebne skreślić... Pieczątka z nazwiskiem i czytelny podpis osoby upowaŝnionej do potwierdzenia powyŝszych danych Uwaga: zaświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

6 . ( pieczęć firmy ) ( Miejscowość, data ) Niniejszym zaświadcza się, Ŝe : Zaświadczenie Zaświadczenie waŝne jest jeden miesiąc od daty wystawienia Pan/Pani. Zameldowana/-y... ( dokładny adres ) PESEL... Jest zatrudniony w naszym zakładzie pracy od dnia.. Na stanowisku. Umowa zawarta jest na czas nie określony* / określony * od dnia Przeciętne wynagrodzenie miesięczne * / z ostatnich 3 m-cy* wynosi: Brutto.. zł słownie.... Netto.. zł słownie..... Wynagrodzenie powyŝsze nie jest obciąŝone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów* - jest obciąŝone kwotą zł * WyŜej wymieniony(a) : - znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu* TAK / NIE, - w okresie próbnym* Zakład pracy : JEST / NIE JEST postawiony w stan likwidacji.* JEST / NIE JEST prowadzone postępowanie ugodowe.* JEST / NIE JEST prowadzone postępowanie upadłościowe.* *) niepotrzebne skreślić... Pieczątka z nazwiskiem i czytelny podpis osoby upowaŝnionej do potwierdzenia powyŝszych danych Uwaga: zaświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.