Wniosek o przyznanie świadczenia z pomocy społecznej - ZASIŁEK CELOWY (świadczenie jednorazowe)

Transkrypt

1 imię i nazwisko Marki, dn. adres zamieszkania numer telefonu Ośrodek Pomocy Społecznej w Markach Proszę o przyznanie: Wniosek o przyznanie świadczenia z pomocy społecznej - ZASIŁEK CELOWY (świadczenie jednorazowe) X Zasiłku celowego na opłaty związane z uczestnictwem dziecka w półkoloniach Lato w mieście (dofinansowanie do wypoczynku letniego) Proszę zaznaczyć tygodnie, w których dziecko będzie uczestniczyło w półkoloniach: SZKOŁA PODSTAWOWA NR 2 o I tydzień r. o II tydzień r. o III tydzień r. o IV tydzień r. o V tydzień r. SZKOŁA PODSTAWOWA NR 3 o I tydzień r. o IItydzień r. o III tydzień r. o IV tydzień r. Uzasadnienie Oświadczenie Zobowiązuję się do niezwłocznego (nie później jednak niż w ciągu 14 dni od dnia złożenia niniejszego wniosku) dostarczenia wszystkich wymaganych przez pracownika socjalnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Markach dokumentów niezbędnych do rozpatrzenia mojej sprawy. podpis

2 imię i nazwisko Marki, dn. adres zamieszkania numer telefonu Ośrodek Pomocy Społecznej w Markach Proszę o przyznanie: Wniosek o przyznanie świadczenia z pomocy społecznej - NA ŻYWIENIE Świadczenia pieniężnego na zakup żywności X Świadczenia w postaci posiłku (obiady w szkole/przedszkolu) Całodziennego wyżywienia Świadczenia niepieniężnego w postaci paczki żywnościowej Inne świadczenie na żywność Uzasadnienie Oświadczenie Zobowiązuję się do niezwłocznego (nie później jednak niż w ciągu 14 dni od dnia złożenia niniejszego wniosku) dostarczenia wszystkich wymaganych przez pracownika socjalnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Markach dokumentów niezbędnych do rozpatrzenia mojej sprawy. podpis

3 Ja niżej podpisany(a) OŚWIADCZENIE Złożone na wniosek strony (art.75 2 kpa)... (imię i nazwisko) zamieszkały(a) kod pocztowy - _ miejscowość... ulica...nr domu...nr mieszkania... Legitymujący(a) się dowodem osobistym serii...numer... Nr telefonu Nr PESEL _ Świadomy(a) obowiązków wynikających z art.109 Ustawy o Pomocy Społecznej z dnia r.( Dz. U z 2016r. poz. 930), składając oświadczenie pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, przewidzianej w art Ustawy z dnia r. Kodeks Karny (Dz. U. Z 1997r. Nr 88, poz.553 ze zmianami), oświadczam co następuje: Dane powyższe podałem(am) zgodnie z prawdą i jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, co potwierdzam własnoręcznym podpisem podpis osoby przyjmującej oświadczenie podpis osoby składającej oświadczenie Miejscowość:... Data:... Art.109 Ustawy o Pomocy Społecznej Osoby i rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej są obowiązane niezwłocznie poinformować organ, który przyznał świadczenie, o każdej zmianie w ich sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej, która wiąże się z podstawą do przyznania świadczeń. Art. 223 K.K. 1-Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

4 ... (miejscowość i data)... (nazwa, adres i pieczęć zakładu pracy wydającego zaświadczenie) ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI WYNAGRODZENIA Zaświadcza się, że Pan/i... Numer PESEL... Zamieszkały/a... jest zatrudniony w na czas od... do w wymiarze... etatu i uzyskał/a dochód brutto w miesiącu...w wysokości... z wyszczególnieniem kwoty: 1. wysokość potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych składki na ubezpieczenie zdrowotne składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego składki na ubezpieczenie chorobowe -... Wynagrodzenie nie/jest obciążone z tytułu......w miesiącu...w wysokości... Dochód netto w miesiącu... wyniósł (podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia)

5 ...dnia... (miejscowość)... (imię i nazwisko) (adres) OŚWIADCZENIE O STANIE MAJATKOWYM * Ja urodzony/a... (imię i nazwisko) (data i miejscowość) oświadczam, że na stan majątkowy mojej rodziny/mój *) składają się : I. Mieszkanie: -wielkość (w m2), charakter własności II. Nieruchomości: -dom (wielkość wm2) lokal mieszkalny (wielkość w m2) place, działki (powierzchnia w m2) -gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych) III. Ruchomości: -samochody (typ, rocznik, data nabycia, wartość szacunkowa)

6 -maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa) -inne ruchomości (rodzaj, wartość szacunkowa) -inne (rodzaj, wartość szacunkowa). IV. Posiadane zasoby -pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp.-wysokość nominalna) -przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa) IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym: Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (miejscowość i data)... (podpis) *należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawowa oraz majątek odrębny.