Formularz zgłoszeniowy

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Formularz zgłoszeniowy"

Wacława Justyna Lisowska
7 lat temu
Przeglądów:

1 WYPEŁNIA ORGANIZATOR Data wpłynięcia: Formularz kompletny: Podpis osoby przyjmującej formularz: Tak Nie Nr: Uwagi: Formularz zgłoszeniowy do projektu Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji społecznej przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Torzymiu współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w 2010 roku 1. Imię i nazwisko: 2. Data i miejsce urodzenia: 3. Płeć (proszę właściwe podkreślić) : Kobieta Mężczyzna 4. Numer ewidencyjny PESEL: 5. Numer Identyfikacji Podatkowej NIP: 6. Miejsce zamieszkania (zgodnie z art. 25 KC: miejsce przebywania z zamiarem stałego pobytu): a) Województwo: b) Kod pocztowy: c) Powiat: d) Miejscowość: e) Ulica: f) Nr domu/lokalu: g) Obszar (proszę podkreślić właściwe): Miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) Wiejski 7. Miejsce zameldowania: a) Województwo: b) Kod pocztowy: c) Powiat: d) Miejscowość: e) Ulica: f) Nr domu/lokalu:

2 g) Obszar (proszę zaznaczyć właściwe): Miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) Wiejski Telefon(y) kontaktowy(e): 10. Wykształcenie(proszę zaznaczyć właściwe): brak; podstawowe; gimnazjalne; ponadgimnazjalne (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe); pomaturalne; wyższe. 11. Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu (proszę zaznaczyć właściwe): rolnik; samozatrudniony; zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie (zatrudniającym od 2 do 9 pracowników); zatrudniony w małym lub średnim przedsiębiorstwie (zatrudniającym od 10 do 249 pracowników); zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie (zatrudniającym powyżej 249 pracowników); zatrudniony w administracji publicznej; zatrudniony w organizacji pozarządowej; bezrobotny; inne: Stan cywilny (proszę zaznaczyć właściwe): panna; kawaler; zamężna; żonaty; wdowia; wdowiec; rozwiedziona; rozwiedziony;

3 13. Korzystanie ze świadczeń pomocy społecznej (proszę zaznaczyć właściwe): 14. Zarejestrowanie w Powiatowym Urzędzie Pracy (proszę zaznaczyć właściwe): 15. Prawo do zasiłku dla bezrobotnych (proszę zaznaczyć właściwe): 16. Posiadanie kwalifikacji zawodowych (proszę zaznaczyć właściwe): Jeśli tak, to jakie? 17. Nauka w systemie (proszę zaznaczyć właściwe): dziennym; zaocznym; wieczorowym; nie uczę się. 18. Orzeczony stopień niepełnosprawności (proszę zaznaczyć właściwe): 19. Renta inwalidzka (proszę zaznaczyć właściwe):

4 20. Orzeczona przez ZUS niezdolność do pracy (proszę zaznaczyć właściwe): 21. Osoba opuszczająca rodzinę zastępczą, placówkę opiekuńczo-wychowawczą lub placówkę, o których mowa w art. 88 Ustawy o pomocy społecznej (proszę zaznaczyć właściwe): 22. Realizacja Indywidualnego Programu Usamodzielnienia (proszę zaznaczyć właściwe): 23. Objęcie wsparciem w ramach innych projektów dofinansowanych przez Unię Europejską (proszę zaznaczyć właściwe): Jeśli tak, to jakich? 24. Opieka nad dzieckiem w wieku poniżej 7 lat lub nad osobą zależną (proszę zaznaczyć właściwe): 25. Liczba członków rodziny (proszę wpisać): 26. Przeciętny miesięczny dochód netto rodziny w przeliczeniu na liczbę członków rodziny (proszę wpisać):..

5 27. Źródła dochodu (proszę zaznaczyć właściwe): wynagrodzenie za pracę stałą; wynagrodzenie za pracę dorywczą; renta; emerytura; wynagrodzenie za staż; zasiłek dla bezrobotnych; alimenty; świadczenia z funduszu alimentacyjnego; świadczenia rodzinne; świadczenia z pomocy społecznej; stypendia szkolne; dodatek mieszkaniowy; dochody z gospodarstwa rolnego; inne; jakie 28. Wykaz załączników: 1. Deklaracja uczestnictwa w projekcie; 2. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych; 3. Oświadczenie o dochodach oraz zaświadczenia potwierdzające wysokość dochodu rodziny (na osobnych formularzach); 4. Uzasadnienie uczestnictwa w projekcie; 5. Kopia dowodu osobistego.

6 Załącznik 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y (Imię i Nazwisko)... deklaruję gotowość do uczestnictwa w projekcie Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji społecznej przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Torzymiu współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Poddziałania Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki umowa o dofinansowanie projektu nr POKL /08-00, realizowanym przez Ośrodek Pomocy Społecznej. Jednocześnie oświadczam, iż spełniam kryteria kwalifikowalności Beneficjenta Ostatecznego projektu realizowanego w ramach Poddziałania oraz kryteria zawarte we wniosku o dofinansowanie projektu Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji społecznej przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Torzymiu tj.: - korzystam ze świadczeń pomocy społecznej; - jestem w wieku aktywności zawodowej (15-64 lata), - jestem osobą niezatrudnioną lub zatrudnioną zagrożoną wykluczeniem społecznym z co najmniej jednego powodu spośród wskazanych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (tekst jednolity: Dz. U. z 2009 roku, Nr 175, poz ze zmianami); - miejsce mojego zamieszkania (w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego) bądź miejsce mojego zameldowania jest położone na terenie Gminy Torzym.

7 Załącznik 2 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji społecznej przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Torzymiu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym z siedzibą w Warszawie, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania.

8 Załącznik 3 OŚWIADCZENIE O DOCHODACH* Ja niżej podpisany(a) (imię i nazwisko) zamieszkały(a) kod pocztowy - miejscowość ulica..... nr domu... nr mieszkania.... seria i numer dowodu osobistego.... nr PESEL Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art i 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy** Oświadczam, że dochód netto mojej rodziny za miesiąc poprzedzający złożenie niniejszego oświadczenia wyniósł : Źródła tego dochodu stanowią: * Uzupełnić w przypadku uzyskiwania dochodów z następujących źródeł: - praca dorywcza; - alimenty; - inne dochody niemogące być potwierdzone odpowiednim zaświadczeniem pracodawcy/instytucji. ** Art Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzecze

9 Załącznik 4 UZASADNIENIE PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Szanowni Państwo, uprzejmie prosimy o przedstawienie kluczowych powodów, dla których przystąpili Państwo do projektu oraz uzasadnienie swojej motywacji do uczestnictwa w zajęciach. Jednocześnie zwracamy się z prośbą o wskazanie swoich oczekiwań względem projektu.

Podobne dokumenty

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie,,droga do Aktywności

Załącznik nr 1 do umowy Deklaracja uczestnictwa DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie,,droga do Aktywności Ja niżej podpisany/a zamieszkały/a.... adres zameldowania Oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na uczestnictwo