WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM...

Transkrypt

1 ... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres zamieszkania) Gminny Zespół Oświaty... ul. Uzdrowiskowa 61 (seria i numer dowodu osobistego) Goczałkowice- Zdrój... (telefon kontaktowy) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM... I. WNIOSKODAWCA Rodzic/prawny opiekun* Pełnoletni uczeń Dyrektor: szkoły, kolegium nauczycielskiego, ośrodka o którym mowa w art. 90b ust. 3 pkt.2 ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256 poz z późn. zm.); II. DANE OSOBOWE UCZNIA 1. Nazwisko Imiona Nazwisko i imię matki Nazwisko i imię ojca PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia Adres zameldowania Adres (ulica, miejscowość, kod pocztowy) zamieszkania (ulica, miejscowość, kod pocztowy) III. INFORMACJE O SZKOLE 1. Nazwa szkoły Typ szkoły Adres szkoły (ulica, miejscowość, kod pocztowy) 4. W roku szkolnym.../... jest uczniem/słuchaczem* klasy...

2 IV. UCZEŃ SPEŁNIA NASTĘPUJĄCE KRYTERIA: miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej, W rodzinie występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, cięŝka lub długotrwała choroba, wielodzietność, alkoholizm, narkomania*, uczeń pochodzi z rodziny niepełnej, inna okoliczność, o której mowa w art. 90 d ustawy. V. FORMA POMOCY (STYPENDIUM MOśE BYĆ UDZIELONE W JEDNEJ LUB KILKU FORMACH) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w ramach planu nauczania, prowadzonych jako płatne zajęcia organizowane przez szkołę, w szczególności pokrycia kosztów nauki języków obcych, kursów językowych, wyjazdów do kina, teatru, muzeum, wycieczek szkolnych itp., rodzaj zajęć, przez kogo prowadzone całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, realizowanych poza szkołą, w szczególności pokrycia kosztów: nauki języków obcych, kursów językowych, kursów przygotowawczych do egzaminów lub sprawdzianów, zajęć logopedycznych, zajęć informatycznokomputerowych, zajęć plastycznych, zajęć muzycznych, rodzaj zajęć, przez kogo prowadzone pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w szczególności na pokrycie kosztów: zakupu podręczników słowników, lektur i encyklopedii i innych ksiąŝek niezbędnych do nauki, zakupu tornistrów, plecaków, zeszytów, przyborów szkolnych i innego wyposaŝenia szkolnego, zakupu materiałów niezbędnych do wykonania prac dyplomowych, zakupu strojów sportowych i obuwia sportowego, całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, a w szczególności: kosztów zakwaterowania poza miejscem zamieszkania, kosztów dojazdu do szkoły, kolegium, ośrodka, kosztów posiłków w stołówkach szkolnych lub prowadzonych przez inny podmiot, czesnego za naukę w szkole niepublicznej, innych opłat wymaganych obowiązkowo przez szkołę lub kolegium (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich Kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników słuŝb społecznych). świadczenie pienięŝne (tylko w przypadkach o których mowa w art. 90d ust.5 ustawy o systemie oświaty). Uzasadnienie: VI. UCZEŃ OTRZYMUJE INNE STYPENDIUM O CHARAKTERZE SOCJALNYM TAK NIE 1. Nazwa instytucji, która przyznała stypendium Miesięczna wysokość stypendium..., okres za który przyznano stypendium...

3 VII. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ I RODZINNEJ UCZNIA Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z niŝej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Do niniejszego oświadczenia naleŝy załączyć odrębne zaświadczenia o dochodach dla kaŝdej z niŝej wymienionych osób. Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy, nauki Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu netto w zł Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: zł Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi: zł Uprzedzony o odpowiedzialności potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość zamieszczonych danych miejscowość, data.. podpis pełnoletniego ucznia, rodzica lub prawnego opiekuna

4 OŚWIADCZENIE 1. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej, art. 233 Kodeksu karnego za fałszywe zeznania lub zatajenie prawdy oświadczam, Ŝe przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Zapoznałem(am) się z warunkami uprawniającymi do korzystania ze stypendium szkolnego. 3. Zobowiązuję się niezwłocznie informować Kierownika Gminnego Zespołu Oświaty o zmianie lub ustaniu przyczyn będących podstawą przyznania stypendium, a takŝe o fakcie zaprzestania nauki przez ucznia. 4. WyraŜam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej miejscowość, data podpis rodzica/prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania Wykaz załączonych do wniosku zaświadczeń i oświadczeń potwierdzających uzyskanie dochodu: zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości wynagrodzenia; zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach z pozarolniczej działalności gospodarczej; zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez ZUS; zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej; zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o wypłacanym zasiłku dla bezrobotnych; zaświadczenie o posiadaniu nieruchomości gruntowej lub budynkowej; inne załączniki uzupełniające dane zawarte we wniosku, wymienić jakie: VIII. DECYZJA ORGANU PRZYZNAJĄCEGO STYPENDIUM miejscowość, data podpis

5 (pieczęć Ośrodka Pomocy Społecznej) (miejscowość i data wystawienia) Zaświadczenie Ośrodka Pomocy Społecznej dla celów stypendialnych Zaświadcza się, Ŝe... (imię i nazwisko) 1. Jest objęty/objęta pomocą socjalną w tutejszym Ośrodku. 2. Nie ubiegał/ubiegała się o pomoc 3. Nie spełnia warunków do objęcia pomocą. 4. Nie uzyskał/uzyskała pomocy z powodu braku środków finansowych w tutejszym Ośrodku. 5. Inne uwagi Podpis i pieczęć imienna osoby UpowaŜnionej do wydawania zaświadczenia *) niepotrzebne skreślić

6 pieczątka zakładu pracy data i miejsce wystawienia Z AŚWIADCZENIE Niniejszym zaświadcza się, Ŝe Pan/Pani... zamieszkały(a)..., jest zatrudniony(a) w tut. zakładzie pracy na czas określony/nieokreślony *, od dnia... W/w otrzymał(a) w miesiącu r. wynagrodzenie brutto w wysokości:... zł, słownie:... Z wynagrodzenia potrącono: zaliczkę na podatek dochodowy składki na ubezpieczenie zdrowotne składki na ubezpieczenie społeczne alimenty...zł...zł...zł...zł Wynagrodzenie netto:...zł Słownie: (pieczątka i podpis głównego księgowego lub osoby upowaŝnionej) Zaświadczenie wydaje się celem załączenia do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz z późn. zm.). * niewłaściwe skreślić

7 OŚWIADCZENIE O POZOSTAŁYCH DOCHODACH Imię i nazwisko, miejsce zamieszkania osoby składającej oświadczenie:... Ja niŝej podpisany/a pouczony o odpowiedzialności karnej z art KK za składanie fałszywych zeznań, składam stosownie do art k.p.a. oświadczenie następującej treści: Goczałkowice Zdrój, dnia (podpis osoby składającej oświadczenie) Oświadczenie zostało odebrane przez :... (imię i nazwisko)... (stanowisko słuŝbowe)... (podpis urzędnika odbierającego oświadczenie) Art KK Kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

8 ... imię i nazwisko adres zamieszkania OŚWIADCZ E N I E Pouczony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, przewidzianej w art i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553), oświadczam co następuje: 1. W miesiącu r. otrzymałe(a)m dochód w kwocie...zł z tytułu wykonywania pracy dorywczej, zleconej, dodatkowej. 2. Nie prowadzę działalności gospodarczej i nie podlegam ubezpieczeniu z tytułu innej działalności. 3. Pobieram kwotę...zł z tytułu renty inwalidzkiej, świadczenia rehabilitacyjnego, uposaŝenia lub odprawy po ustaniu stosunku pracy, świadczenia z tytułu 4. WspółmałŜonek pozostaje poza granicami kraju od dnia... nie wspomaga rodziny, brak kontaktu partycypuje w utrzymaniu rodziny kwocie...zł 5. Nie otrzymuję alimentów/pobieram alimenty w kwocie...zł na Nie pobieram zasiłku dla bezrobotnych/pobieram zasiłek z PUP w kwocie...zł od dnia Otrzymuję inne dochody w kwocie:...zł, źródło: Gospodaruję wspólnie Pomimo wspólnego zamieszkiwania prowadzę odrębne gospodarstwo domowe z przyczyn Posiadam grunty rolne o powierzchni... ha przeliczeniowego. Oświadczenie niniejsze zostało odczytane wnoszącemu podpis przyjmującego oświadczenie data i podpis składającego oświadczenie art Kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby podtrzymujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.