FORMULARZ CENOWY dla II części zamówienia

Transkrypt

1 załącznik nr 11 do SIWZ... ( pieczęć, nazwa i adres Wykonawcy)... dn.. Miejskie Przedsiębiorstwo Komunikacyjne spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ul. Domejki Legnica KOMPLEKSOWE UBEZPIECZENIE MAJĄTKOWE MPK sp. z o.o. w Legnicy na rok 2015 z możliwością przedłużenia na rok 2016 FORMULARZ CENOWY dla II części zamówienia Informacja: W tabelach należy podać stawki i składki roczne. Dla ubezpieczeń komunikacyjnych należy podać stawki roczne w % dla ubezpieczenia AC oraz kwotowe dla ubezpieczania OC i NNW. W przypadku odmiennej metody kalkulacji niż wynikająca z formularza należy podać w polu informację wg załącznika i dołączyć kalkulację składki uwzględniającą stawki dla poszczególnych grup mienia. Metoda kalkulacji i stawki wynikowe są wiążące. W przypadku składników kosztów kalkulowanych odmiennie i w sposób trudny do ujęcia w ramach przeznaczonych dla każdego ryzyka tabel należy wykazać je w pkt. (B) formularza opisując w sposób precyzyjny podstawę naliczenia składki i ryzyko, do którego się odnosi. W razie konieczności należy dołączyć wyjaśnienia lub kalkulacje na arkuszu dodatkowym. Wykonawca podaje cenę, jak i jej składowe, z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (groszy). Strona 1/6

2 II CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA (A) UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE 1. Autobus NEOPLAN N 4020 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4020 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4020 DL SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4020 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4020 A LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4020 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4020 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4020 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4020 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4020 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4020 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4016 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4016 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4016 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4016 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4016 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4016 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4016 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4016 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4016 DL SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4016 DL SU WBPN Strona 2/6

3 22. Autobus NEOPLAN N 4016 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4016 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN N 4016 LIB SU WBPN Autobus NEOPLAN K 4016 WWO SU XBPN Autobus NEOPLAN K 4016 WWO SU XBPN Autobus SOLARIS URBINO 12 WWT SU XBPN Autobus SOLARIS URBINO 12 DL SU XBPN Autobus SOLARIS URBINO 12 WWT SU XBPN Autobus SOLARIS URBINO 12 DL SU YBPN Autobus SOLARIS URBINO 12 DL SU YBPN Autobus SOLARIS URBINO 12 DL SU BPN zł 33. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL SU BPN zł 34. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL SU BPN zł 35. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL SUU241161BB zł 36. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL SUU241163DB zł 37. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL SUU241163DB zł 38. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL SU BPN zł 39. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL SU BPN zł 40. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL SU BPN zł 41. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL SUU BPN zł 42. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL SUU BPN zł 43. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL SUU BPN zł 44. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL SUU BPN zł 45. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL SUU BPN zł 46. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL SUU BPN zł Strona 3/6

4 47. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL SUU BPN zł 48. Autobus MAN NL 223 DL WMAA21ZZZYR Autobus MAN NL 223 DL WMAA21ZZZYR Autobus MAN NL 223 DL WMAA21ZZZYR Autobus MAN NL 223 DL WMAA21ZZZZR Autobus MAN NL 223 DL WMAA21ZZZZR Autobus MAN A 11 DL WMAA B Autobus MAN NG 272 DL WMAA110761B Autobus AUTOSAN A8V DL SUABH2MRCAS zł 56. Autobus AUTOSAN A8V DL SUABH2MRCAS zł 57. ciągnik rolniczy 58. specjalny IKARUS 280 URSUS C 385 LGA 962F POGOTOWIE TECHNICZNE WWO ciężarowy CITROEN C D LIA VF7VDPP00WK ciężarowy PEUGEOT 307 KOMBI XR DL VF33E8HZB zł 61. przyczepa SANOK D47A DL 0167P osobowy RENAULT TRAFIC DL VF1JLBHB6AV zł 63. ciężarowy FORD TRANSIT DL WF0XXXTTFXAB Pogotowie techniczne zł 64. ciężarowy FORD TRANSIT DL WF0XXXTTFXDJ zł 65. osobowy Volkswagen Transporter 70J1E2 LIA WV2ZZZ70ZRH zł 66. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL SUU241103DB zł 67. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL SUU241103DB zł 68. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL SUU241163DB zł 69. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL SUU241163DB zł 70. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL SUU241163DB zł Strona 4/6

5 71. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL SUU241163DB zł 72. Autobus SOLARIS URBINO 15 DL SUU341201EB zł RAZEM (A) *) Podstawa naliczania: dla ubezpieczenia AC suma ubezpieczenia (wartość netto), dla ubezpieczenia NNW liczba miejsc lub składka na pojazd, dla ubezpieczenia OC sumy ustawowe **) W polu wykonawca podaje: dla ubezpieczenia autocasco % sumy ubezpieczenia, stanowiący postawę naliczenia składki. UWAGA Dla Autobusów poz oraz pojazdów poz. 60,62,65 wskazanych do ubezpieczenia AC zakres ubezpieczenia autocasco obejmuje ryzyka kradzieży. Dla pozostałych Autobusów wskazanych do ubezpieczenia AC oraz pojazdów Ford Transit poz. 63 i 64 - zakres ubezpieczenia autocasco nie obejmuje ryzyka kradzieży. Dla Autobusów poz wartość to kwota brutto. Strona 5/6

6 (B) POZOSTAŁE SKŁADNIKI CENY ZAMÓWIENIA: p. Opis (dot. składników oferty nie wyszczególnionych w pkt. (A), a wpływających na składkę) Razem (B) II CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA SKŁADKA ROCZNA ZA UBEZPIECZENIA OGÓŁEM Pozycja A... zł Pozycja B... zł Cena oferty (roczna) łączna składka (suma pozycji od A do B): Słownie: zł (miejscowość i data) (upoważniony przedstawiciel) Strona 6/6