FORMULARZ OFERTOWY DLA ZADAŃ CZĘŚCI DRUGIEJ ZAMÓWIENIA

Transkrypt

1 Załącznik nr 7 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o. w Biłgoraju Znak sprawy ZP/DRM/5/2013 Formularz ofertowy dla zadań CZEŚCI DRUGIEJ zamówienia Nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku oferty wspólnej: Adres wykonawcy*: Adres * na który Zamawiający ma przesyłać korespondencję:. FORMULARZ OFERTOWY DLA ZADAŃ CZĘŚCI DRUGIEJ ZAMÓWIENIA W związku z ogłoszonym postępowaniem w trybie przetargu nieograniczonego na usługę ubezpieczenia Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o. w Biłgoraju na okres 12 miesięcy, tj. od r. do r. składamy ofertę na realizację zadań CZĘŚCI DRUGIEJ zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i istotnymi postanowieniami, które zostaną wprowadzone do umowy. ŁĄCZNA CENA OFERTY: PLN Łączna cena oferty za okres ubezpieczenia wyrażona słownie: Rozbicie łącznej ceny na poszczególne ryzyka: LP. RODZAJ UBEZPIECZENIA SKŁADKA W PLN 1. ubezpieczenie Odpowiedzialności Cywilnej Posiadaczy Pojazdów Mechanicznych (OCPPM) 2. ubezpieczenie Auto Casco 3. ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadów kierowcy i pasażerów (NNW Strona 1 z 6

2 LP. RODZAJ UBEZPIECZENIA SKŁADKA W PLN 4. ubezpieczenie Assistance (ASS) Rozbicie łącznej ceny na poszczególne pojazdy: Lp. Nr rej. Marka SKŁADKA W PLN OC AC NW ASS 1 LBL E 142 Lublin 2 LBL 31 PE Ford 3 ZMB 6211 Lublin 5 LBL C 197 Lublin 6 LBL 72 LH Volkswagen 7 LBL L 185 Hyundai 8 ZMB 6277 Daewoo 9 LBL LBL Peugeot 11 LBL LBL 35 LK 13 LBL 46 NW DAF 14 LBL 68 SA Renault 15 LBL U 912 Star Trucks 16 LBL Star Trucks 17 LBL U 918 Man 18 LBL 32 TY DAF 19 LBL K 071 Multicar 20 LBL K 766 Hyundai 21 LBL 91 KP Renault 22 LBL 85 XV 23 LBL LBL Strona 2 z 6

3 Lp. Nr rej. Marka SKŁADKA W PLN OC AC NW ASS 25 LBL 58 XS Renault 26 LBL Star 27 LBL Jelcz 28 LBL 7G62 Ursus 29 BRAK NUMERU HSW 30 LBL R 652 Star 31 LBL W 979 Same Roller 32 LBL 12 CY Star BRAK NUMERU HSW 34 LBL K 268 Multicar 35 ZMP 2091 PZL Świdnik 36 ZAB 128 R Autosan 37 LBL S 342 Jupol 38 ZAB 403 P FSC 39 LBL 35 TR Niewiadów 40 LBL 89 RE Niewiadów 41 LBL 79 JP Trailers 42 ZMR ZMR 1694 FMR Agrometr 44 LBL 35 GR Presko 45 ZAB 444 P WUKO 43 ZAB 407 P Autosan 47 LBL LBL DAF 49 BRAK NUMERU 50 LBL BOMAG Peugeot Partner 51 LBL Peugot Partner 52 LBL Man 53 LBL Citroen Jumper Strona 3 z 6

4 Lp. Nr rej. Marka SKŁADKA W PLN OC AC NW ASS 54 LBL IVECO 55 LBL21612 Mitsubishi 56 LBL 6L17 przyczepa 57 LBL 6L67 przyczepa Oświadczamy, iż: zapoznaliśmy się z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz jej załącznikami, akceptujemy wszystkie warunki zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy żadnych zastrzeżeń do jej treści złożona przez nas oferta spełnia wszystkie wymogi zawarte w Załączniku nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Opis przedmiotu zamówienia - warunki ubezpieczenia otrzymaliśmy wszelkie dane i informacje niezbędne do przygotowania oferty oraz wykonania zamówienia, jesteśmy związani z niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składani ofert zapoznaliśmy się z postanowieniami projektu umowy generalnej, akceptujemy jej zapisy i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do podpisania umowy generalnej w terminie i miejscu określonym przez Zamawiającego zamierzamy powierzyć podwykonawcom następującą część zamówienia do realizacji (w przypadku kiedy Wykonawca nie zamierza powierzyć do realizacji zamówienia żadnej z jego części należy wpisać DOTYCZY ) należymy/nie należymy* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. Zm.) o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt.5 Ustawy Prawo zamówień publicznych. (*niewłaściwe skreślić) Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej: (W przypadku kiedy Wykonawca należy do grupy kapitałowej należy wypełnić listę podmiotów wchodzących w jej skład) Załączniki do oferty: 1. Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu 2. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania Strona 4 z 6

5 3. Pełnomocnictwo osób podpisujących ofertę 4. Dokumenty potwierdzające posiadanie zezwolenia właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej w myśl ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2003 roku Nr 124, poz wraz z poź. zm.), w zakresie co najmniej tożsamym z przedmiotem zamówienia 5. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 6. Ogólne Warunki Ubezpieczeń: a). b). c). Strona 5 z 6

6 7. Pozostałe załączniki do oferty: (miejscowość i data) (podpis osoby (osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy) Informacja dla Wykonawcy: Formularz oferty musi być podpisany przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy i przedłożony wraz z dokumentem (-ami) potwierdzającymi prawo do reprezentacji Wykonawcy przez osobę podpisującą ofertę. *w przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące pełnomocnika Wykonawcy Strona 6 z 6