FORMULARZ OFERTY NA ŚWIADCZENIE USŁUG KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIAMIASTA NOWEGO SĄCZA ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZADANIE III

Transkrypt

1 ... Nazwa i adres firmy ubezpieczyciela (wykonawcy) Załącznik nr 10 do specyfikacji ZZP (NIP, REGON, KRS) FORMULARZ OFERTY NA ŚWIADCZENIE USŁUG KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIAMIASTA NOWEGO SĄCZA ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZADANIE III Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu opublikowanego przez zamawiającego Miasto Nowy Sącz: w Biuletynie Zamówień Publicznych; na Tablicy Ogłoszeń Urzędu Miasta Nowego Sącza; na stronie internetowej: na: Świadczenie usług kompleksowego ubezpieczenia Miasta Nowego Sącza oraz jednostek organizacyjnych oferuję wykonanie przedmiotowego zamówienia, na warunkach określonych poniżej: 1. Oferuję wykonanie całego zamówienia, w okresie od r. do r. łącznie za I, II i III okres ubezpieczenia, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, za cenę: brutto :... zł. (słownie złotych...) w tym: Razem składka za ubezpieczenie łącznie za I okres ubezpieczenia... zł Razem składka za ubezpieczenie łącznie za II okres ubezpieczenia... zł Razem składka za ubezpieczenie łącznie za III okres ubezpieczenia... zł Str. 1 z 8

2 powyższe ceny odpowiadają poniższemu wyliczeniu wg następujących warunków cenowych: Lp. Numer rej. 1 brak 2 brak 3 brak Marka MELEX MELEX PRZYCZEPA SAMOCH. Z OSPRZĘTEM Model Składka za 12 miesięcy OC AC NNW ASS Wariant 1 ASS Wariant brak Przyczepa TYP P075 5 KN00018 SUZUKI GRAND VITARA 6 KN06744 Peugeot Epert 7 KN07130 STAR V 8 KN08026 Volkswagen 9 KN09057 Volkswagen Transporter T4 Kombi 2,4D Transporter 70J1E2 10 KN1026P Przyczepa 11 KN10604 Renault Kangoo Stawka AC w % Składka łączna w zł za I okres ubezpieczenia Składka łączna w zł za II okres ubezpieczenia Składka łączna w zł za III okres ubezpieczenia Okres ubezpieczenia Str. 2 z 8

3 12 KN11389 FORD FOCUS 13 KN11444 FIAT PUNTO hatchback 14 KN1155 HONDA XL125SL 15 KN1258 Honda XL 12S 16 KN1261 Honda XL 125S 17 KN1688 Honda TRX 300FE 18 KN17652 SKODA FABIA 19 KN18818 MERCEDES- BENZ Sprinter 211 CDI 20 KN2232 HONDA KTM KN23551 Renault Kangoo 22 KN26162 SKODA FABIA 23 KN27992 VOLKSWAGE N 24 KN3153P Niewiadów TRANSPORTE R B1301/B132 6H 25 KN32629 RENAULT TRAFIC KN4963A FORD TRANSIT Str. 3 z 8

4 CUSTOM VOLKSWAGE 27 KN32909 T4 KOMBI N Autotranspor 28 KN3406P t P KN4484A NISSAN NV KN45873 RENAULT TRAFIC KOMBI PACK CLIM L2H KN4750A PEUGEOT BOXER KN47989 Renault Trafic KN50951 MITSUBISHI COLT KN53330 PEUGEOT Epert KN62636 LAND ROVER DEFENDER 36 KN63998 STEYR KN64259 RENAULT Trafic KN64998 RENAULT G230SP 39 KN27993 VOLKSWAGE N TRANSPORTE R 40 KN68968 OPEL Vectra Str. 4 z 8

5 KN7034 Zipp J0 QUANTUM R 42 KN71678 Peugeot 301 ALLURE 43 KN71687 Peugeot 301 ALLURE 44 KN73367 FORD Transit Faby Furgon 45 KN73408 Fiat KN73838 RENAULT CARPOL TRAFIC 47 KN83435 Peugeot 2008 ACTIV+ 48 KN83637 Nissan Terrano SLR 49 KN88802 Renault Trafic 50 KN95494 RENAULT TRAFIC PASENGER 51 KN98601 NISSAN TERRANO 52 KN98789 KIA JD CEED 53 NOW495 0 FS LUBLIN Żuk A 13B 54 NST0627 URSUS C Str. 5 z 8

6 55 KN66675 Opel Insignia 56 KN3425 YAMAHA RE05 57 KN7262 ZIPP J0 58 KN3300A SKODA FABIA RAZEM (suma wierszy 1-58) Powyższa cena łączna zawiera wszelkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia. 2. Oświadczam, iż zastosuje w ofercie ubezpieczenia klauzule fakultatywne rozszerzające zakres ochrony ubezpieczeniowej, zgodnie z poniższą tabelą: Lp. Nazwa klauzuli Pkt Akceptacja * 1. Klauzula dokonania oględzin (dotyczy ubezpieczenia Autocasco) Klauzula zasad proporcji 15 (dotyczy ubezpieczenia Autocasco) Klauzula samolikwidacji drobnych szkód (dotyczy ubezpieczenia Autocasco) Klauzula utraty kluczy lub kart kodowych (dotyczy ubezpieczenia Autocasco) Klauzula samochodu zastępczego (dotyczy ubezpieczenia Assistance) Klauzula szkód w ogumieniu (dotyczy ubezpieczenia Autocasco) 10 *W kolumnie Akceptacja w wierszu dotyczącym akceptowanej klauzuli fakultatywnej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej należy wpisać Tak lub Nie. 3. Oświadczam, że zapoznaliśmy się z warunkami specyfikacji wraz załącznikami stanowiącymi jej integralną część, akceptujemy jej treść i warunki w niej zawarte, i nie wnosimy zastrzeżeń oraz wyrażamy gotowość przystąpienia do zgodnej z nimi realizacji zamówienia. W pozostałych kwestiach zastosowanie będą miały Ogólne Warunki Ubezpieczenia, które przedkładamy jako załączniki do niniejszej oferty. 4. Oświadczam, że uzyskałem wszelkie informacje niezbędne do przygotowania oferty. 5. Zamówienie będę wykonywać w terminie: od dnia r. do dnia r. 6. Oświadczam, że zapoznałem się ze specyfikacją i nie wnoszę do niej zastrzeżeń. 7. Oświadczam, że uważam się za związany niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji. 8. Oświadczam, że zawarty w specyfikacji wzór umowy stanowiący Załącznik nr 4 do specyfikacji został zaakceptowany i zobowiązuję się w przypadku wybrania mojej oferty do zawarcia umowy na wymienionych w nim warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Str. 6 z 8

7 9. Oświadczam, iż odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy, Zamawiający może uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych tj. ze strony internetowej:. 10. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu 11. Oświadczam, że cała oferta składa się z... stron, w tym: z niniejszej oferty oraz: a) dokumentów i oświadczeń, o których mowa w Rozdz. VII specyfikacji; b) oświadczenia o ustanowieniu pełnomocnika do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego, o którym mowa w Rozdz. XI pkt III ppkt 3 specyfikacji (jeżeli dotyczy); c) pełnomocnictwa, o którym mowa w Rozdz. XI pkt II ppkt 3 specyfikacji (jeżeli dotyczy); d) zaakceptowanego wzoru umowy, o którym mowa w Rozdz. XVII specyfikacji (wymóg porządkowy). 12. Załącznikami do niniejszej oferty są następujące dokumenty, które nie były wymagane przez zamawiającego, a są istotne dla przebiegu postępowania: a)... b) Celem umożliwienia wymiany informacji udostępniam następujące dane: a) nr tel.:... b) nr fa.:... c) nr konta ... Miejscowość i data : Podpis osoby - osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy 1 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1) Str. 7 z 8