Ubezpieczenie samochodów służbowych, ciągników rolniczych oraz przyczep Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu.

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Ubezpieczenie samochodów służbowych, ciągników rolniczych oraz przyczep Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu."

Transkrypt

1 Zał. nr 01 do SIWZ Zamawiający: Do Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu ul. C. K. Norwida Wrocław FORMULARZ OFERTOWY dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: zwanego dalej zamówieniem. Składający ofertę wykonawca / wykonawcy: Zarejestrowana nazwa wykonawcy / wykonawców: Adres/adresy wykonawcy/wykonawców: Numer telefonu...numer faksu... Numer telefonu...numer faksu... Regon...NIP... Regon...NIP... Oświadczamy, że składamy ofertę jako podmiot wspólny w rozumieniu art. 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. (jeżeli dotyczy) Oświadczamy że w skład podmiotu wspólnego wchodzą następujące podmioty: a) nazwa:., z siedzibą w., przy ulicy ; b) nazwa:., z siedzibą w., przy ulicy ; c) nazwa:., z siedzibą w., przy ulicy ; Oświadczamy, że do reprezentowania podmiotu wspólnego upoważniony jest/są: a) Pan/Pani.; b) Pan/Pani ; Osoby/osoba te/ta są/jest upoważnione 1

2 - do reprezentowania podmiotu wspólnego w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego przyczep Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu. - numer postępowania IZ/3840/12/ do reprezentowania podmiotu wspólnego w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego przyczep Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu. numer postępowania IZ/3840/12/2013 i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego. * * niepotrzebne skreślić Korespondencję dotyczącą postępowania dla podmiotu wspólnego należy kierować na adres: Po zapoznaniu się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i załącznikami do niej oraz wzorem umowy składam / składamy ofertę wykonania całości niniejszego zamówienia: za cenę: zł brutto słownie : złotych, w tym podatek VAT %, kwota netto.. zł. słownie : złotych, Szczegółowe obliczenie ceny zawiera Tabela do formularza ofertowego stanowiąca załącznik nr... naszej oferty. WARUNKI DODATKOWE: Do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia (w zakresie nieuregulowanym w SIWZ zgodnie z zapisami opisu przedmiotu zamówienia) 1. Ubezpieczenie autocasco - OWU nr Ubezpieczenia NNW - OWU nr Ubezpieczenia Assistance OWU nr... wariant ubezpieczenia Assistance zgodnie z OWU... (nazwa wariantu z OWU) 2. Oferuję / oferujemy wykonanie zamówienia w terminie zgodnym z terminem podanym w Rozdziale III SIWZ* 2

3 Ochrona ubezpieczeniowa poszczególnych pojazdów obowiązywać będzie przez okres 12 miesięcy odpowiednio dla każdego pojazdu (zgodnie z Zestawieniem pojazdów- zał. nr 1 do opisu przedmiotu zamówienia oraz Tabelą- załącznikiem do formularza ofertowego). Czas trwania zamówienia obejmować będzie okres od dnia zawarcia umowy do dnia zakończenia rocznego okresu ubezpieczenia ostatniego z pojazdów tj r. 3. Akceptuję / akceptujemy warunki płatności: minimum zgodnie z 2 i 3 wzoru umowy będącego załącznikiem nr 02 do SIWZ. 4. Oświadczam / oświadczamy że zapoznałem / zapoznaliśmy się z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) i nie wnoszę / nie wnosimy żadnych zastrzeżeń. 5. Zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) gwarantuję / gwarantujemy wykonanie całości zamówienia zgodnie z wiedzą techniczną i obowiązującymi przepisami i normami oraz z należytą starannością. 6. Oświadczam / oświadczamy o związaniu ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert. 7. Do niniejszego formularza załączam / załączamy dokumenty, zgodnie z wymogami, zawartymi w Rozdziale IV, V i IX Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ). 8. Zastrzegam / zastrzegamy informacje zawarte w załącznikach nr... mojej / naszej oferty. Stanowią one tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 Ustawy o Zwalczaniu Nieuczciwej Konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003r. Nr 153, poz z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane innym uczestnikom postępowania. 9. Akceptuję / akceptujemy bez zastrzeżeń postanowienia umowne i zobowiązuję się / zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach określonych w załączonym wzorze umowy. 11. W przypadku wyboru mojej / naszej oferty zobowiązuję / zobowiązujemy się do zawarcia pisemnej umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 13. Nie zamierzam / nie zamierzamy powierzyć żadnej części zamówienia podwykonawcom / L.p. Opis części a) b) Zamierzam / zamierzamy powierzyć podwykonawcom część zamówienia 14. Oferta została złożona na... kolejno ponumerowanych stronach. miejscowość, dnia... Załączniki do Formularza Ofertowego:... (pieczęć i podpis osoby / osób uprawnionej / uprawnionych do reprezentowania wykonawcy / wykonawców w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego) 3

4 1a Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające spełnianie warunków udziału w postępowaniu 1b - Oświadczenia Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia 1c Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające posiadanie uprawnień przez osoby uczestniczące w wykonywaniu zamówienia 1d Oświadczenie innego podmiotu o braku podstaw do wykluczenia (jeżeli dotyczy) Wykaz usług 4

5 Załącznik nr 1a do Formularza Ofertowego Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające spełnianie warunków udziału w postępowaniu Nazwa zadania: 1. Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam/oświadczamy, że zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) spełniam/spełniamy warunki, dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej.., dnia (podpis Wykonawcy, pieczęć) 5

6 Załącznik nr 1b do Formularza Ofertowego Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia Nazwa zadania: Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam/oświadczamy o braku podstaw do wykluczenia, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 Nr 113, poz. 759 z późn. zm.).., dnia. (podpis Wykonawcy, pieczęć) 6

7 Załącznik nr 1c do Formularza Ofertowego Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające posiadanie wymaganych uprawnień przez osoby uczestniczące w wykonaniu zamówienia Nazwa zadania: Oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień.., dnia. (podpis Wykonawcy, pieczęć) 7

8 Załącznik nr 1d do Formularza Ofertowego Oświadczenie innego podmiotu* o braku podstaw do wykluczenia Nazwa zadania: Oświadczam/oświadczamy o braku podstaw do wykluczenia, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)., dnia... (podpis innego podmiotu*, pieczęć) * podmiot, który udostępnia wykonawcy zasoby i będzie brał udział w realizacji części zamówienia zgodnie z 1 ust. 2 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane 8

9 Wykaz usług Odbiorca Nazwa Wartość Przedmiot Daty wykonania L.p. (nazwa, adres) zamówienia usługi (zł) Od (data) Do (data) Wykonawca winien przedstawić pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. W sytuacji gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, wymaga się aby podmioty te uczestniczyły przy realizacji części zamówienia. miejscowość, dnia (pieczęć i podpis osoby / osób uprawnionej / uprawnionych do reprezentowania wykonawcy / wykonawców w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego) 9