Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 (pieczęć wykonawcy) Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Do postępowania o zamówienie publiczne na: Ubezpieczenie Majątkowe, Odpowiedzialności Cywilnej oraz Komunikacyjne Urzędu Miejskiego Śmigla oraz Jednostek Podległych na lata Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczamy, że spełniamy warunki dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej. podpisy osób uprawnionych do reprezentacji

2 Załącznik nr 2 (pieczęć wykonawcy) Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Do postępowania o zamówienie publiczne na: Ubezpieczenie Majątkowe, Odpowiedzialności Cywilnej oraz Komunikacyjne Urzędu Miejskiego Śmigla oraz Jednostek Podległych na lata Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam, że brak podstaw do wykluczenia mnie z postępowania na podstawie okoliczności, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm. ) podpisy osób uprawnionych do reprezentacji

3 Załącznik nr 3 (pieczęć wykonawcy) Informacja Wykonawcy Do postępowania o zamówienie publiczne na: Ubezpieczenie Majątkowe, Odpowiedzialności Cywilnej oraz Komunikacyjne Urzędu Miejskiego Śmigla oraz Jednostek Podległych na lata Informuję, że należę / nie należę (niewłaściwe skreślić) do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50, poz. 331 ze zm.) o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych ( tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 907ze zm.). Lista podmiotów należących do tej grupy kapitałowej: podpisy osób uprawnionych do reprezentacji

4 Załącznik nr 5... pieczęć wykonawcy FORMULARZ klauzul dodatkowych dla Zakresu 1 ubezpieczenie majątku all risk Lp. Klauzule (ryzyka) dodatkowe Pkt Tak/Nie Klauzula/OWU 1 Klauzula franszyz preferencyjnych 20 2 Klauzula przepięć 15 3 Klauzula szybkiej likwidacji 15 4 Klauzula sumy ubezpieczenia prewencyjnego 10 5 Klauzula odtworzenia dokumentacji 10 6 Klauzula wzrostu ryzyka 10 7 Klauzula przeoczenia zgłoszenia majątku 10 8 Klauzula zastosowania nowej technologii 10 Razem: 100 podpisy osób uprawnionych do reprezentacji

5 Załącznik nr 6... pieczęć wykonawcy FORMULARZ klauzul dodatkowych dla Zakresu 2 ubezpieczenie sprzętu elektronicznego Lp. Klauzule (ryzyka) dodatkowe Pkt Tak/Nie Klauzula/OWU 1 Klauzula szybkiej likwidacji szkód 10 2 Klauzula wieku sprzętu elektronicznego 35 3 Klauzula wzrostu ryzyka 10 4 Klauzula przeoczenia zgłoszenia 10 5 Klauzula franszyz preferencyjnych 35 Razem: 100 podpisy osób uprawnionych do reprezentacji

6 Załącznik nr 7... pieczęć wykonawcy FORMULARZ klauzul dodatkowych dla Zakresu 3 ubezpieczenie Odpowiedzialności Cywilnej z tytułu prowadzenia działalności Urzędu Miejskiego oraz Jednostek Podległych Lp. Klauzule (ryzyka) dodatkowe Pkt Tak/Nie Klauzula/OWU 1 Klauzula reprezentantów 60 2 Klauzula wzrostu ryzyka 30 3 Klauzula franszyz preferencyjnych 10 Razem: 100 podpisy osób uprawnionych do reprezentacji

7 Załącznik nr 8... pieczęć wykonawcy FORMULARZ klauzul dodatkowych dla Zakresu 4 Następstw Nieszczęśliwych Wypadków członków i drużyn OSP Lp. Klauzule (ryzyka) dodatkowe Pkt Tak/Nie Klauzula/OWU 1 Klauzula rozszerzająca ochronę na drogę z i do pracy 50 2 Klauzula niezmienności składki 50 Razem: podpisy osób uprawnionych do reprezentacji

8 Załącznik nr 9... pieczęć wykonawcy FORMULARZ klauzul dodatkowych dla Zakresu 5 ubezpieczenie OC komunikacyjne wraz z NNW kierowcy i pasażera Lp. Klauzule (ryzyka) dodatkowe Pkt 1 Klauzula z tytułu ZK 10 2 Klauzula Assistance 60 3 Klauzula zwrotu składki 20 4 Klauzula oględzin 10 Razem: 100 Tak/ /Nie Klauzula/OWU podpisy osób uprawnionych do reprezentacji

9 Załącznik nr pieczęć wykonawcy FORMULARZ klauzul dodatkowych dla Zakresu 6 ubezpieczenie autocasco (AC) Lp. Klauzule (ryzyka) dodatkowe Pkt 1 Klauzula badań technicznych 15 2 Klauzula ważności dokumentów 5 3 Klauzula usług typu asisstance 50 4 Klauzula oględzin 30 Razem: 100 Tak/ /Nie Klauzula/OWU podpisy osób uprawnionych do reprezentacji

10 Załącznik nr pieczęć wykonawcy FORMULARZ klauzul dodatkowych dla Zakresu 7 Zarządcy Nieruchomości ubezpieczenie OC Lp. Klauzule (ryzyka) dodatkowe Pkt Tak/Nie Klauzula/OWU 1 Klauzula niezmienności składki 50 2 Klauzula przeoczenia 50 Razem: 100 podpisy osób uprawnionych do reprezentacji

11 Załącznik nr pieczęć wykonawcy FORMULARZ klauzul dodatkowych dla Zakresu 8 ubezpieczenie Maszyn Budowlanych Lp. Klauzule (ryzyka) dodatkowe Pkt 1 Klauzula przewłaszczenia 15 2 Klauzula niezmienności składki 15 3 Klauzula dewastacji 40 4 Klauzula uderzenia przez obiekty inne 30 Razem: 100 Tak/ /Nie Klauzula/OWU podpisy osób uprawnionych do reprezentacji

12 Załącznik nr 16 FORMULARZ OFERTY pieczęć wykonawcy adresowa... nr tel./faxu... REGON... NIP... internet O F E R T A 1. Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu na : Ubezpieczenie Majątkowe, Odpowiedzialności Cywilną oraz Komunikacyjne Urzędu Miejskiego Śmigla oraz Jednostek Podległych na lata składamy niniejszą ofertę za cenę: Łączna składka ubezpieczeń : wartość brutto/rok... zł (słownie:... wartość brutto/całe zamówienie... zł (słownie:... według następującego podziału :

13 A. Zakres 1 - ubezpieczenie majątku all risk wartość brutto/rok... zł wartość brutto/całe zamówienie... zł tj przyjęto stawkę w promilach, w wysokości:... B. Zakres 2 ubezpieczenie sprzętu elektronicznego wartość brutto/rok... zł wartość brutto/całe zamówienie... zł tj. przyjęto stawkę w promilach (można podać inny podział): 1.stacjonarny... 2.przenośny... 3.biurowy... 4.inny (jaki)... C. Zakres 3 - Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej UM i jednostek podległych wartość brutto/rok... zł wartość brutto/całe zamówienie... zł tj przyjęto stawkę w promilach (można podać inny podział): 1. dla zakresu podstawowego dla klauzuli nr

14 3. dla klauzuli nr dla klauzuli nr dla klauzuli nr itd. dla dalszych klauzul... D. Zakres 4 - Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków członków i drużyn OSP wartość brutto/rok... zł wartość brutto/całe zamówienie... zł tj przyjęto stawkę kwotowo w wysokości:...za drużynę w ubezpieczeniu bezimiennym, przyjęto stawkę procentowo.. za strażaka w ubezpieczeniu imiennym. E. Zakres 5 - Ubezpieczenie OC komunikacyjne oraz NNW Kierowcy i Pasażerów (OC+NNW) wartość brutto/rok... zł wartość brutto/całe zamówienie... zł OC komunikacyjne - kwotowo (można podać inny podział składki): 1.pojazdy osobowe... 2.dostawcze (ciężarowe)... 3.Ciężarowe... 4.Wolnobieżne... 5.Specjalne... 6.Naczepy, przyczepy... 7.Inne...

15 NNW - kwotowo: 1.pojazdy osobowe... 2.dostawcze (ciężarowe)... 3.Ciężarowe... 4.Autobusy... 5.Specjalne... 6.Inne... F. Zakres 6 - Ubezpieczenie Autocasco, wartość brutto/rok... zł wartość brutto/całe zamówienie... zł AC procentowo (%)(można podać inny podział w zależności od typu pojazdów) 1. pojazdy osobowe dostawcze (ciężarowe) Ciężarowe Autobusy Specjalne Naczepy, przyczepy Inne (jakie)... G. Zakres 7 - Ubezpieczenie OC Zarządcy Nieruchomości, wartość brutto/rok... zł wartość brutto/całe zamówienie... zł tj przyjęto stawkę w promilach w wysokości:...

16 H. Zakres 8 - Ubezpieczenie Maszyn Budowlanych, wartość brutto/rok... zł wartość brutto/całe zamówienie... zł procentowo (%)(można podać inny podział w zależności od typu pojazdów) 2. Termin wykonania zamówienia: Okres w miesiącach: 36 od daty zawarcia umowy tj do r. 3. Warunki płatności - w dwóch ratach płatność nastąpi w ciągu 30 dni od daty wystawienia polis oraz po 6-miesięcach za każdy kolejny rok. 4. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia tj. 30 dni. 5. Akceptujemy istotne postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści umowy i w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 6. Składamy niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia] i. 7. Nie uczestniczymy jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia. 8. Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z tym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania ii Lp. Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji Strony w ofercie (wyrażone cyfrą) (od do)

17 9. [Nie zamierzamy powierzać do pod wykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzamy powierzyć podwykonawcom] iii Lp. Nazwa części zamówienia 10. Na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych [nie powołujemy się na zasoby podwykonawcy, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych / powołujemy się na zasoby podwykonawcy, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 Prawo zamówień publicznych] iv Lp. Nazwa (firmy) Podwykonawcy Rodzaj zasobów podpisy osób uprawnionych do reprezentacji

18 ... pieczęć wykonawcy Załącznik nr 17 FORMULARZ CENOWY Lp. Przedmiot zamówienia Cena (*)- wartość składek za ubezpieczenia Zamawiającego: 1 Zakres 1 ubezpieczenie majątku Zamawiającego all risk 2 Zakres 2 Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego 3 Zakres 3 - Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej UM i jednostek podległych Zakres 4 - Ubezpieczenie następstw 4 nieszczęśliw. wypadków członków i drużyn OSP 5 Zakres 5 Ubezpieczenie OC komunikacyjne oraz NNW Kierowcy i Pasażerów 6 Zakres 6 Ubezpieczenie Autocasco Wartość roczna (w pierwszym roku) składek (brutto) Całkowita wartość zamówienia ( za 3 lata) 7 8 Zakres 7 Ubezpieczenie OC Zarządcy Nieruchomości Zakres 8 Ubezpieczenie Maszyn Budowlanych

19 Razem: łączna składka ubezpieczeń (*) - uwzględniająca cenę za klauzule dodatkowe. podpisy osób uprawnionych do reprezentacji i Wykonawca usuwa niepotrzebne ii Wykonawca usuwa niepotrzebne iii Wykonawca usuwa niepotrzebne iv Wykonawca usuwa niepotrzebne