FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa... Siedziba... Nr telefonu/faks... nr NIP... nr REGON... Osoba upoważniona do reprezentowania:..

Transkrypt

1 Gosp. 271/14/14 Załącznik Nr 4 do SIWZ Nazwa zamówienia: Kompleksowe ubezpieczenie majątku oraz innych ryzyk Gminy Gubin. Zamawiający: Nazwa zamawiającego Gmina Gubin reprezentowana przez Wójta Zbigniewa Barskiego Regon / NIP / Ulica Obrońców Pokoju 20 Kod Miejscowość Gubin FORMULARZ OFERTOWY Dane dotyczące wykonawcy: Nazwa... Siedziba... Nr telefonu/faks... nr NIP... nr REGON... Osoba upoważniona do reprezentowania:.. Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej:.. Dane dotyczące zamawiającego: Gmina Gubin reprezentowana przez Wójta Zbigniewa Barskiego Gubin; ul. Obrońców Pokoju 20;Polska 1. Oświadczam, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz uzyskaliśmy informacje i wyjaśnienia konieczne do przygotowania oferty. 2. Oświadczam, że jesteśmy związani niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji oraz zobowiązujemy się zawrzeć umowy ubezpieczenia na warunkach przedstawionych w ofercie w terminie i miejscu wyznaczonym przez zamawiającego. RAZEM WARTOŚĆ SKŁADKI UBEZPIECZENIOWEJ ZA WSZYSTKIE RYZYKA ZAWARTE W OFERCIE WYNOSI :..PLN Należy podać wysokość składek wyliczonych za okres jednego roku ochrony ubezpieczeniowej

2 I. Odpowiedzialność cywilna W kolumnie opisanej należy wpisać wysokość składki za przedmiotowe ryzyko. lp 1 Odpowiedzialność cywilna deliktowa 2 Odpowiedzialność cywilna pracodawcy 3 Odpowiedzialność cywilna z tytułu organizacji imprez masowych 4 Odpowiedzialność cywilna za szkody wyrządzone uczniom/wychowankom 5 Odpowiedzialność cywilna zarządcy dróg publicznych 6 Odpowiedzialność cywilna za czyste straty finansowe poszkodowanego Razem składka za ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej wynosi : W poniższej tabeli należy określić zgodę lub jej brak na wnioskowane warunki szczególne W przypadku akceptacji udzielenia ochrony w zakresie wynikającym z treści klauzuli należy wpisać TAK, w przypadku braku akceptacji należy wpisać NIE W przypadku braku w ofercie udziału własnego lub franszyzy należy wpisać BRAK W przypadku wprowadzenia do warunków ochrony udziału własnego lub franszyzy należy wpisać ich wartość wyrażoną : Procentowo dla udziału własnego Kwotowo dla franszyz UWAGA! tylko udział własny w zakresie odpowiedzialności cywilnej określamy procentowo. Franszyzy w odpowiedzialności cywilnej oraz udział własny i franszyzy we wszystkich pozostałych ryzykach określamy kwotowo. 1. Odpowiedzialność cywilna deliktowa: klauzula reprezentantów 5 klauzula automatycznego odtworzenia sumy ubezpieczenia 3 udział własny...nie większy niż 10% 2 % 2. Odpowiedzialność cywilna pracodawcy: 3. Odpowiedzialność cywilna z tytułu org. imprez masowych:

3 4. Odpowiedzialność cywilna za szkody wyrządzone uczniom/wychowankom 5. Odpowiedzialność cywilna zarządcy dróg publicznych: klauzula reprezentantów 5 klauzula automatycznego odtworzenia sumy ubezpieczenia 5 udział własny...nie większy niż 10% 5 % franszyza redukcyjna nie większa niż 100,- 2 franszyza integralna.. nie większa niż 200, Odpowiedzialność cywilna za czyste straty finansowe poszkodowanego II. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Przedmiot Ubezpieczenia Budynki Budowle (boisko ORLIK w Chlebowie) Urządzenia (stacje uzdatniania wody, hydrofornie) Mienie ruchome, wyposażenie (bez elektroniki) Gotówka oraz inne wartości pieniężne w kasie Starostwa Dewastacja Razem wysokość składki za ubezpieczenia od zdarzeń losowych W poniższej tabeli należy określić zgodę lub jej brak na wnioskowane warunki szczególne w zakresie zdarzeń losowych, analogicznie jak w punkcie I tj : UWAGA! Franszyzy określamy kwotowo. klauzula wyłączenia proporcji 1 klauzula zabezpieczeń p-poż i p-kradzież 2 klauzula uderzenia pojazdu własnego 1 klauzula nieodbudowywania majątku 1 klauzula 48 godzin 1 udział własny BRAK ZGODY NA ZASTOSOWANIE franszyza redukcyjna dla powodzi nie większa niż ,- 3

4 franszyza redukcyjna dla innych niż powódź zdarzeń 2 losowych nie większa niż...500,- franszyza integralna dla powodzi nie większa niż ,- 2 franszyza integralna dla innych niż powódź zdarzeń 1 losowych nie większa niż...500,- sublimit Sumy Ubezpieczenia dla ryzyka POWODZI 5 nie mniejszy niż ,- sublimit SU dla uderzenia pojazdu własnego 1 nie mniejszy niż ,- sublimit SU dla zalania z rozszczelnionego dachu, wód gruntowych 1 nie mniejszy niż ,- sublimit SU dla kosztów wynagrodzenia rzeczoznawców 1 nie mniejszy niż ,- III. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku Mienie ruchome od kradzieży z włamaniem i rabunku wandalizm Gotówka w kasie Gotówka w transporcie Razem wysokość składki za ubezpieczenie od kradzieży W poniższej tabeli należy określić zgodę lub jej brak na wnioskowane warunki szczególne w zakresie kradzieży z włamaniem i rabunku oraz dewastacji, analogicznie jak w punkcie I. UWAGA! Franszyzy określamy kwotowo. klauzula automatycznego odtworzenia SU 1 klauzula zabezpieczeń p-poż i p-kradzież 2 udział własny BRAK ZGODY NA ZASTOSOWANIE franszyza redukcyjna nie większa niż 500,- 1 franszyza integralna. nie większa niż 500,- 1 IV. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, oraz kosztu odtworzenia danych Sprzęt stacjonarny od wszystkich ryzyk Sprzęt przenośny Koszt odtworzenia danych Razem wartość składki W poniższej tabeli należy określić zgodę lub jej brak na wnioskowane warunki szczególne w zakresie ubezpieczenia sprzętu elektronicznego oraz kosztu odtworzenia danych, analogicznie jak w punkcie I.

5 UWAGA! Franszyzy określamy kwotowo. klauzula wyłączenia proporcji 1 klauzula zabezpieczeń p-poż. i p-kradzież 2 klauzula składowania 2 klauzula nieodbudowywania majątku 1 klauzula 48 godzin 1 udział własny BRAK ZGODY NA ZASTOSOWANIE franszyza redukcyjna... nie większa niż 500,- 2 franszyza integralna. nie większa niż 500,- 1 V. Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów szklanych od stłuczenia Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów szklanych od stłuczenia W tabeli powyżej należy podać składkę roczną za ubezpieczenie szyb we wszystkich lokalizacjach w systemie pierwszego ryzyka. W poniższej tabeli należy określić zgodę lub jej brak na wnioskowane warunki szczególne w zakresie ubezpieczenia szyb i innych przedmiotów szklanych od stłuczenia, analogicznie jak w punkcie I. UWAGA! Franszyzy określamy kwotowo. klauzula arbitrażowa 1 klauzula automatycznego odtworzenia SU 1 udział własny BRAK ZGODY NA ZASTOSOWANIE franszyza redukcyjna 1 franszyza integralna 1 VI. Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków ubezpieczenie jednej osoby w zakresie NNW ubezpieczenie łącznie 60 osób w zakresie NNW udział własny BRAK ZGODY NA ZASTOSOWANIE franszyza redukcyjna BRAK ZGODY NA ZASTOSOWANIE franszyza integralna BRAK ZGODY NA ZASTOSOWANIE VII. Ubezpieczenia komunikacyjne W tabeli poniżej prosimy wpisać łączną składkę za wszystkie pojazdy w danym ryzyku Zakres ubezpieczenia łącznie Odpowiedzialność cywilna posiadacza pojazdów Następstwa Nieszczęśliwych Wypadków Assistance Łączna składka za wszystkie ryzyka komunikacyjne =

6 BRAK ZGODY NA ZASTOSOWANIE UDZIAŁÓW WŁASNYCH ORAZ FRANSZYZ. W tabeli poniżej prosimy wpisać składki roczne wyliczone dla poszczególnych pojazdów lp Nr Rej marka model rodzaj OC NNW ASS 1 FKR90LV Autosan H autobus ND 2 FKRT880 VW Transporter osobowy 3 FKR90PA VW Transporter osobowy 4 FKR02AV VW Transporter osobowy 5 ZEN6030 FSC Lublin ŻUK A 18B osobowy 6 FKR04CG VW Transporter ciężarowy 7 FKR098AG VW Crafter ciężarowy 8 FKR90PF Star 266 specjalny pożarniczy ND 9 ZGB590D Star 244 specjalny pożarniczy ND 10 ZGB643K Star 244 specjalny pożarniczy ND 11 FKR559AE Ford Transit specjalny pożarniczy 12 FKR51XG Ursus C360 3P ciągnik rolniczy ND 13 FKR87XA Belarus 952 4WD ciągnik rolniczy ND 14 ZEJ0092 Belarus MTZ82 ciągnik rolniczy ND 15 ZGX185U Ursus C350 ciągnik rolniczy ND 16 BRAK New Holand B100BN08 wolnob_koparko/spych ND 17 BRAK BAUKEMA BD wolnobieżny ND 18 FKRW122 SAM TL20/1 przyczepa ciężarowa ND ND 19 FKRW823 POMOT T544 przyczepa ciężarowa rol ND ND 20 FKRW824 POMOT T544 przyczepa ciężarowa rol ND ND 21 ZGR515C ZNMR Goleniów przyczepa specjalna ND ND 22 FKRW800 Trebbiner KT przyczepa specjalna ND ND 23 ZGR516C ZNMR Goleniów przyczepa specjalna ND ND 24 BRAK PRON P 130 przyczepa_posypywarka ND ND 25 FKR10YW TEMA przyczepa lekka ND ND 26 ZEG4705 przyczepa BD przyczepa ND ND ROCZNA SKŁADKA ZA RYZYKO = Integralną część naszej oferty stanowią niżej wymienione załączniki : Data :.... Podpis oraz pieczęć oferenta