FORMULARZ OFERTOWY. 1. Nazwa Oferenta Adres... tel./faks/ ...

Transkrypt

1 FORMULARZ OFERTOWY Zamawiający: Miejskie Zakłady Komunalne Sp. z o. o. ul. Kopernika 4a, Kostrzyn nad Odrą ZAŁĄCZNIK NR 1 1. Nazwa Oferenta Adres tel./faks/ W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu w trybie przetargu nieograniczonego oferujemy Kompleksowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, floty samochodowej oraz mienia Miejskich Zakładów Komunalnych Sp. z o.o. za cenę łączną brutto. zł. według cen przedstawionych w tabeli. Lp. Zakres ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Stawka Składka zł. 1. Odpowiedzialność cywilna zł na jedno i na wszystkie zdarzenia 2. OC zarządcy nieruchomości euro 3. OC razem 4. Flota samochodowa OC Ustawowa 5. - Autocasco Zgodnie z siwz 6. - NNW Zgodnie z siwz 7. Flota razem Mienie pożar i inne zdarzenia losowe 10. Mienie razem - kradzież z włamaniem i rabunek RAZEM ( ) zł na jedno i na wszystkie zdarzenia Zgodnie z siwz 4. Okres ochrony ubezpieczeniowej dla OC firmy i mienia: r r., natomiast dla pojazdów odpowiednio według okresów ubezpieczenia. 5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 6. Akceptujemy klauzule obligatoryjne (1-35) wymienione w załączniku nr 6, do zakresu ubezpieczenia. 7. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni. 8. Zobowiązujemy się, w przypadku przyznania nam zamówienia do dostarczenia polisy we wskazanym terminie. 9. Punktowany zakres ubezpieczenia przedstawiamy w załączniku nr 1A. 10. Ceny jednostkowe składek według składników mienia przedstawiamy w załączniku nr 1B i 1C. 11. Prosimy o zastrzeżenie oznaczonych informacji stanowiących tajemnicę handlową znajdujących się na niżej wymienionych dokumentach: *) niepotrzebne skreślić. Miejscowość... dnia r..... (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Oferenta)

2 ZAŁĄCZNIK NR 1A Lp. Warunek fakultatywny Akceptacja* Odmowa* Ubezpieczenie Odpowiedzialności cywilnej A Franszyza integralna równa 0 zł / 500 zł przy szkodach rzeczowych 5 0 B Klauzula odtworzenia sumy 20 0 Ubezpieczenie floty samochodowej C Franszyza integralna w OC równa 0 zł / 200 zł 5 0 D Franszyza integralna w Autocasco równa 0 zł / 200 zł 5 0 E Gwarantowana suma ubezpieczenia przez każdy roczny okres ubezpieczenia pojazdów F Klauzula przekroczenia przepisów 5 0 G Klauzula przyjmująca istniejący system zabezpieczeń 5 0 Ubezpieczenie mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych H Franszyza integralna równa 0 zł / 300 zł 5 0 I Klauzula zabezpieczeń przeciwpożarowych 10 0 Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku J Franszyza integralna równa 0 zł / 200 zł 5 0 K Włączenie do zakresu ubezpieczenia ryzyka kradzieży zwykłej limit ,00 zł L Klauzula zabezpieczeń przeciwkradzieżowych 5 0 Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego M Franszyza redukcyjna równa 0 zł / 300 zł 5 0 Razem (należy wpisać sumę punktów) Należy zaznaczyć właściwą liczbę punktów w kolumnie Akceptacja lub Odmowa poprzez postawienie X, np 5 X

3 ZAŁĄCZNIK NR 1B Suma Wyszczególnienie ubezpieczenia/limit /zł/ Budynki, budowle, w tym: ,00 - ZOŚ ,00 - ZEC ,00 - DAiUR ,00 - ZWiK ,00 - Administracja ,00 - BAZAR ,00 Maszyny, urządzenia, sprzęt elektron., w tym: ,10 - ZOŚ ,00 - ZEC ,10 - DAiUR + Dz. Inwestycji ,00 - ZWiK ,00 - Administracja ,00 Zbiornik ON - Magazyn ,00 Kradzież z włamaniem i rabunek maszyny, ,00 urządzenia i wyposażenie, niskocenne składniki majątku Stałe elementy budynków i budowli, urządzenia i ,00 wyposażenie zainstalowane poza budynkiem Środki obrotowe (materiały ogólnobudowlane) ,00 Kradzież z włamaniem oraz rabunek w lokalu i ,00 kasie - gotówka Rabunek w transporcie - gotówka ,00 Zabezpieczenia 5.000,00 Mienie pracowników 1000zł/osobę - kradzież ,00 Mienie pracowników pożar i inne zd.los ,00 Razem wysokość składki rocznej słownie:... płatne kwartalnie w czterech ratach po... zł. Składka roczna /zł/... ZAŁĄCZNIK NR 1C L.p. Nr rejestracyjny Zakład Suma ubezpiecz wartość netto (zł) Składka roczna (zł) OC AC/KR NNW RAZEM 1. GWN 6690 zoś GWL 7731 zoś FGWM 176 zoś FGWM 160 zoś FGWM 383 zoś GOO 196 Z zoś x X X 7. FGWP 207 zoś x X X 8. GOU 8206 zoś x X X 9. GOR 6642 zoś x X X 10. FGWP 199 zoś x X X 11. GOU 7552 zoś x X X 12. GOD 208 Z zoś x X X 13. Caterpillar zoś FGW 80 CP zoś Kosiarka Etesia zoś Zamiat.Hako 1200 zoś Koparka Case zoś FGW 16 PE zoś x X X 19. FGW 33 KC zoś FGW 18 XA zoś

4 21. FGW 40 NR zoś FGW 18 PN zoś X X X 23. FGW 66 SU zoś FGW 67 TH zoś FGWT 913 zoś X X 26. FGWF 698 zoś FGW 20 XA zoś FGW 59XV zoś FGW 62 XG zoś FGW 39YV zoś FGW 14MU zoś FGW 14VL zoś FGW 4U75 zoś FGW 7V74 zoś Ładow.Schaffer zoś FGW 34E1 zoś FGW 02H6 zoś Zamiat.Hako 1600 zoś FGW 02N6 zoś FGW 1PH9 zoś X X X 41. GOU 5494 daiur X X X 42. FGW 03AV daiur FGW 08 VN daiur FGW 8K 19 daiur FGW 94E3 daiur Ciąg.Silverstone tar FGW 94 VP zec FGW 72P7 zec X 49. FGW 98J2 zec FGW 36 UR mag Kop-ład CASE zwik FGWT 954 zwik X X FGW 50CG zwik FGW 5M49 zwik FGW 20P6 zwik X X X 53. FGW 65PC zwik X X X 54. FGW 74HW zwik FGW 96KR zwik FGW 37UR zwik FGW 61UU zwik FGW 12PX zwik FGW 32YJ zwik FGW 67PR zwik X 61. FGW 4G17 zwik FGW 84P3 zwik X 65. FGW 03A3 zwik Minikop.Bobcat zwik X X X

5 ZAŁĄCZNIK NR 2 pieczęć Oferenta O Ś W I A D C Z E N I E Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Kompleksowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, floty samochodowej oraz mienia Miejskich Zakładów Komunalnych Sp. z o.o. reprezentując firmę (nazwa firmy)... oświadczam, że spełniamy warunki dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności jak w niniejszym zamówieniu, 2. posiadania wiedzy i doświadczenia, 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej, tj a) wskaźnik pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi oraz wskaźnik pokrycia rezerw techniczno - ubezpieczeniowych aktywami na dzień r. spełniają normy ustawowe. b) wskaźnik pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi na dzień r. wynosił. % miejscowość, data... (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

6 . pieczęć Oferenta ZAŁĄCZNIK NR 3 O Ś W I A D C Z E N I E Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Kompleksowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, floty samochodowej oraz mienia Miejskich Zakładów Komunalnych Sp. z o.o. reprezentując firmę (nazwa firmy).... oświadczam, że nie istnieją podstawy do wykluczenia nas z postępowania z powodu nie spełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych..... miejscowość, data... (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

7 pieczęć Oferenta ZAŁĄCZNIK NR 4 OŚWIADCZENIE Składając ofertę w postępowaniu o udzielnie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Kompleksowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, floty samochodowej oraz mienia Miejskich Zakładów Komunalnych Sp. z o.o., prowadzonym przez Miejskie Zakłady Komunalne Sp. z o.o. w Kostrzynie nad Odrą oświadczamy, że Nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych *, Należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych*. W przypadku przynależności Wykonawcy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych, w załączeniu przedstawiamy listę podmiotów należących do grupy kapitałowej. Miejscowość... dnia r.. ( podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)