MAS/ FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 AC

Transkrypt

1 ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA W UBEZPIECZENIACH KOMUNIKACYJNYCH Confirmation of motor insurance claim record Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna zaświadcza, że: insurer hereby confirms for: WARSZAWA Date and place of confirmation issued Imię i nazwisko (nazwa), PESEL/REGON: name and surname (company name) zamieszkały(a) / z siedzibą w: address ZARZĄD DRÓG POWIATOWYCH W KLUCZBORKU, KLUCZBORK JAGIELLOŃSKA 3 L.dz / /PUB/2014 Confirmation No. 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu: Policies issued in respect of owning the vehicle: Numer polisy Marka i model pojazdu Rodzaj pojazdu Nr rejestracyjny pojazdu Zakres ubezpieczenia * Okres od Okres do TPP/ PRONARY ZEFIR ciągnik rolniczy OKL62XK AC PK/ FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 AC PK/ FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 AC PK/ FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 AC AGN/ FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 AC AGN/ FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 AC MAS/ FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 AC MAS/ FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 AC MSS/ FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 AC PAK/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC PAK/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC PAK/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC PAK/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC PK/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC PK/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC PK/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC AGN/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC AGN/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC MAS/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC

2 MAS/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC MSS/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC MAS/ CASSE580SK 580 SK pojazd wolnobieżny A OC MAS/ CASSE580SK 580 SK pojazd wolnobieżny A OC /$ CITROEN BERLINGO 08- samochód osobowy DW634GN OC MSS/ KOPARKOŁADOWARKA pojazd wolnobieżny IEPODLEG OC / KOPARKOŁADOWARKA pojazd wolnobieżny IEPODLEG OC /$ KOPARKA CASE580SK pojazd wolnobieżny JJH6667 OC / LUBLIN II inny pojazd N OC / POLONEZ 1 inny pojazd ODF2768 OC / POLONEZ 1 inny pojazd ODF2768 OC PK/ FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODM0733 OC AGN/ FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODM0733 OC AGN/ FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODM0733 OC MAS/ FSO POLONEZTRUCK samochód ciężarowy ODM0733 OC MAS/ FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODM0733 OC MSS/ FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODM0733 OC / FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODM0733 OC J/ FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODS7320 OC / FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODS7320 OC PK/ FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODS7320 OC AGN/ FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODS7320 OC AGN/ FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODS7320 OC MAS/ FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODS7320 OC MAS/ FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODS7320 OC MSS/ FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODS7320 OC / URSUS CIAGNIK ODX4699 OC / URSUS C 355 CIAGNIK ROLNICZY KOL ODX4699 OC / NIEWIADÓW przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC / NIEWIADÓW przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC / NIEWIADÓW przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC / NIEWIADÓW przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC / NIEWIADÓW przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC / NIEWIADÓW przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC

3 PK/ NIEWIADÓW przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC AGN/ NIEWIADÓW przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC AGN/ NIEWIADÓW przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC MAS/ NIEWIADÓW przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC MAS/ NIEWIADÓW przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC MSS/ NIEWIADÓW przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC / NIEWIADÓW przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC MAS/ VOLKSWAGEN T4 1.9 TD samochód osobowy OKL00712 OC MAS/ VOLKSWAGEN T4 1.9 TD samochód osobowy OKL00712 OC MSS/ VOLKSWAGEN T4 1.9 TD samochód osobowy OKL00712 OC / VOLKSWAGEN T4 1.9 TD samochód osobowy OKL00712 OC AGN/ URSUS URSUS U 902 ciągnik rolniczy OKL04AX OC AGN/ URSUS URSUS U 902 ciągnik rolniczy OKL04AX OC MAS/ URSUS URSUS U 902 ciągnik rolniczy OKL04AX OC MAS/ URSUS URSUS U 902 ciągnik rolniczy OKL04AX OC MSS/ URSUS URSUS U 902 ciągnik rolniczy OKL04AX OC / URSUS URSUS U 902 ciągnik rolniczy OKL04AX OC PK/ RENAULT G 330(G320) samochód ciężarowy OKL18AJ OC AGN/ RENAULT G 330(G320) samochód ciężarowy OKL18AJ OC AGN/ RENAULT G 330(G320) samochód ciężarowy OKL18AJ OC MAS/ RENAULT G 330(G320) samochód ciężarowy OKL18AJ OC MAS/ RENAULT G 330(G320) samochód ciężarowy OKL18AJ OC MSS/ RENAULT G 330(G320) samochód ciężarowy OKL18AJ OC / RENAULT G 330(G320) samochód ciężarowy OKL18AJ OC MSS/ CITROEN BERLINGO 08- samochód osobowy OKL19955 OC AGN/ URSUS C 360 ciągnik rolniczy OKL22LX OC MAS/ URSUS C 360 ciągnik rolniczy OKL22LX OC MAS/ URSUS C 360 ciągnik rolniczy OKL22LX OC MSS/ URSUS C 360 ciągnik rolniczy OKL22LX OC / URSUS C 360 ciągnik rolniczy OKL22LX OC / NIEWIADÓW przyczepa lekka OKL23CW OC / NIEWIADÓW przyczepa lekka OKL23CW OC / NIEWIADÓW przyczepa lekka OKL23CW OC / NIEWIADÓW przyczepa lekka OKL23CW OC

4 471/ NIEWIADÓW przyczepa lekka OKL23CW OC / NIEWIADÓW przyczepa lekka OKL23CW OC PK/ NIEWIADÓW przyczepa lekka OKL23CW OC AGN/ NIEWIADÓW przyczepa lekka OKL23CW OC AGN/ NIEWIADÓW przyczepa lekka OKL23CW OC MSS/ PRONAR ZEFIR 85. OKL62XK OC / PRONAR ZEFIR 85. OKL62XK OC MSS/ LUBLIN 3 samochód ciężarowy OKLG768 OC PK/ FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 OC / FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 OC / FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 OC AGN/ FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 OC AGN/ FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 OC MAS/ FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 OC MAS/ FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 OC MSS/ FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 OC / FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 OC PAK/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC PAK/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC PAK/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC PAK/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC PK/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC / OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC PK/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC AGN/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC AGN/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC MAS/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC MAS/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC MSS/ OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC / OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC PK/ URSUS U-912 ciągnik rolniczy OKLQ4AX OC PK/ FS LUBLIN MIKROBUS samochód osobowy OKLV764 OC AGN/ FS LUBLIN MIKROBUS samochód osobowy OKLV764 OC AGN/ FS LUBLIN MIKROBUS samochód osobowy OKLV764 OC

5 MAS/ FS LUBLIN MIKROBUS samochód osobowy OKLV764 OC MAS/ FS LUBLIN MIKROBUS samochód osobowy OKLV764 OC MSS/ FS LUBLIN MIKROBUS samochód osobowy OKLV764 OC / FS LUBLIN MIKROBUS samochód osobowy OKLV764 OC MAS/ NIEWIADÓW 520 przyczepa ciężarowa OKLW23CW OC MAS/ NIEWIADÓW 520 przyczepa ciężarowa OKLW23CW OC MSS/ NIEWIADÓW 520 przyczepa ciężarowa OKLW23CW OC / NIEWIADÓW 520 przyczepa ciężarowa OKLW23CW OC PK/ EKOMA 18D przyczepa specjalna OKLW532 OC AGN/ EKOMA 18D przyczepa specjalna OKLW532 OC AGN/ EKOMA 18D przyczepa specjalna OKLW532 OC MAS/ EKOMA 18D przyczepa specjalna OKLW532 OC MAS/ EKOMA 18D przyczepa specjalna OKLW532 OC MSS/ EKOMA 18D przyczepa specjalna OKLW532 OC / EKOMA 18D przyczepa specjalna OKLW532 OC / AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC / AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC / AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC / AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC / AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC / AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC PK/ AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC AGN/ AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC AGN/ AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC MAS/ AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC MAS/ AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC MSS/ AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC / AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC AN/ RENAULT MANAGER samochód ciężarowy ONAE820 OC / ŻUK A-13P CIEZAROWY OPB116R OC / AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC / AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC / AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC / AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC

6 471/ AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC / AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC PK/ AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC AGN/ AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC AGN/ AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC MAS/ AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC / FIAT 126P samochód osobowy OPC275U OC / FIAT 126P samochód osobowy OPC275U OC / FIAT 126P samochód osobowy OPC275U OC / SANOK inny pojazd OPJ655P OC / PRZYCZEPA 1 inny pojazd OPJ655P OC / URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC / URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC / URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC / URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC / URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC / URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC PK/ URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC AGN/ URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC AGN/ URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC MAS/ URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or reserved from the above mentioned policies: Numer polisy Policy No. Date of claim Compensation paid No. of claims not paid, but reserved PK/ OC Uwagi: Zakres ubezpieczenia * Data wystąpienia szkody Remarks: Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance) AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) Wartość wypłaconego odszkodowania Liczba szkód, na które utworzono rezerwę

7 p.o. Dyrektor Centrum Klienta Mirena Masłowska Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer