Wewnątrzmaciczne zakażenie wirusem cytomegalii epidemiologia, diagnostyka, leczenie i zapobieganie

Transkrypt

1 Powszechnoœæ patogenów odpowiedzialnych za wywo³anie zaka- eñ wewn¹trzmacicznych i ich wp³yw teratogenny stanowi¹ powa ny problem kliniczny i spo- ³eczny. Celem pracy by³o wielokierunkowe ukazanie problemu zaka eñ wewn¹trzmacicznych wywo³anych przez wirus cytomegalii w kontekœcie opieki perinatalnej i zdrowia publicznego. Przeanalizowano dane epidemiologiczne oraz przedstawiono przegl¹d piœmiennictwa dotycz¹cy przebiegu klinicznego zaka enia u matki i dziecka, diagnostyki i dostêpnych metod leczniczych. Zwrócono tak e uwagê na dostêpne metody prewencji. S³owa kluczowe: cytomegalowirus, zaka enie wewn¹trzmaciczne, wp³yw teratogenny, zapobieganie. Katedra Profilaktyki Zdrowotnej, Wydzia³ Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, kierownik Katedry prof. dr hab. med. Jacek Wysocki Wewnątrzmaciczne zakażenie wirusem cytomegalii epidemiologia, diagnostyka, leczenie i zapobieganie Barbara Czech, Jacek Wysocki Wprowadzenie Zaka enia wewn¹trzmaciczne to niezmiernie obszerny temat, ze wzglêdu na wiele zmiennych wp³ywaj¹cych na zasiêg tego zjawiska. Trudnoœci zaczynaj¹ siê ju na etapie definiowania zjawiska. Wielu klinicystów ró nie postrzega, klasyfikuje i nazywa zaka- enie wewn¹trzmaciczne, okreœlane w nomenklaturze miêdzynarodowej chorioamnionitis, amnionitis, intraamniotic infection, intrauterine infection. Pojêcie zaka enia wewn¹trzmacicznego zdaje siê odnosiæ g³ównie do czasu trwania ci¹ y, rozpoczynaj¹cego siê zagnie d eniem zarodka, a koñcz¹cego siê porodem. W tym okresie nacisk jest k³adziony na du e ryzyko oddzia³ywania ró nych czynników szkodliwych, które w tym okresie czêsto staj¹ siê teratogenami. Niew¹tpliwie jednak okreœlenie zaka enie wewn¹trzmaciczne odnosi siê do zaka enia, które wystêpuje w okresie ci¹ y i mo e stanowiæ szczególne zagro enie nie tylko dla p³odu, ale równie zdrowia matki. Zaka enie jednoczeœnie musi byæ wywo³ane takimi drobnoustrojami, które s¹ w stanie dotrzeæ do p³odu ró nymi drogami wstêpuj¹c¹, drog¹ krwi, zstêpuj¹c¹ [1]. Charakter zaka enia, jego przebieg, a tak e rodzaj powik³añ, zale ¹ bezpoœrednio od momentu wtargniêcia drobnoustroju do organizmu kobiety, a tak e od tego, czy jest to zaka enie pierwotne, czy wtórne. Najbardziej niebezpieczne dla p³odu jest zaka enie pierwotne, czyli takie, do którego dochodzi po raz pierwszy w organizmie matki, która nie ma miana przeciwcia³ wzglêdem tego drobnoustroju [2]. Wówczas istnieje du e ryzyko pojawienia siê tzw. zaka enia wrodzonego u dziecka. Zaka enie wirusem cytomegalii jest bardzo powszechne i wystêpuje na ca³ym œwiecie. Najczêœciej ma bezobjawowy i ma³o specyficzny przebieg, stanowi¹c tym samym wyzwanie diagnostyczne i kliniczne. Czêsto problem ten dotyczy ca³ej populacji zarówno kobiet ciê arnych, jak i zaka onych wewn¹trzmacicznie dzieci. Wirus cytomegalii (CMV) nale y do rodziny Herpesviridae, do której nale ¹ tak e takie patogeny, jak Herpes simplex typu 1 i 2, wirus ospy wietrznej i pó³paœca (Varicella zoster) oraz wirus Epsteina i Barr [3]. Wirus cytomegalii ma dwuniciowe DNA zamkniête w kapsydzie i chronione dodatkow¹ otoczk¹ lipidow¹ [4]. W piœmiennictwie znaleÿæ mo na informacje na temat istnienia homologii niektórych fragmentów genomu CMV i ludzkiego komórkowego DNA [5]. Wirus cytomegalii nazywany jest tak e wirusem Herpes typu 5 Human herpesvirus (HHV-5), ze wzglêdu na swoj¹ swoistoœæ dla gatunku ludzkiego [6]. Namna aj¹c siê w komórkach ludzkich, pozostawia w nich wewn¹trzkomórkowe wtrêty, co powoduje znaczne powiêkszanie siê tych komórek. Od zmian, jakie wirus ten wywo³uje w komórkach, pochodzi nazwa choroby [3 5, 7, 8]. Do zaka enia dochodzi zazwyczaj przez kontakt ze œlin¹, moczem, ³zami, 2

2 Teratogenic influence and high frequency of occurrence of patogenes responsible for intrauterine infections are serious clinical and public health problem. The aim set for the above piece of work is a multi-direction approach to the CMV cytomegalovirus intrauterine infection question in perinatal care and its influence on the health condition of a contemporary society. Available epidemiological data analysis was conducted. Authors focused on clinical aspects, diagnostic issues and treatment process concerning CMV intrauterine infections problem. Necessity of introducing preventive methods in this field was emphasised. Key words: cytomegalovirus, intrauterine infections, teratogenic influence, prophylaxis. krwi¹, mlekiem, nasieniem, a tak e wydzielin¹ szyjki macicy osób zainfekowanych [3]. W tym kontekœcie czêsto zapomina siê o mo liwoœci zara enia CMV drog¹ kontaktów seksualnych [2, 3]. Co ciekawe, Milewska-Bobula zwraca uwagê na czynniki zwiêkszaj¹ce ryzyko zaka enia CMV, wymieniaj¹c poza przebywaniem w du ych skupiskach ludzkich, nieprzestrzeganiem higieny, czêstymi kontaktami z niemowlêtami, ma³ymi dzieæmi i wielopartnerskimi kontaktami seksualnymi, tak e wczeœniejsze przebycie chorób przenoszonych drog¹ p³ciow¹ [2]. Opisuje siê tak e przypadki zara enia przez transfuzjê i transplantacjê. Aby dosz³o do zara enia, wymagany jest bliski i przed³u ony kontakt z wydzielinami chorego. Infekcja mo e rozwin¹æ siê w ka dym wieku i, z wyj¹tkiem ci¹ y czy immunosupresji, nie stanowi zagro enia [3]. Po pierwotnej infekcji, która czêsto przebiega bezobjawowo, wirus prze ywa w limfocytach gospodarza przez ca³e ycie, dlatego te w przypadku cytomegalii czêsto mówi siê o reaktywacji, do której dochodzi najczêœciej w czasie ci¹ y, stresu, epizodów obni- onej odpornoœci. Dzieje siê tak mimo obecnoœci przeciwcia³. Reinfekcja najczêœciej przebiega bezobjawowo [3, 6]. Gilbert podaje, e trudnoœci¹ w klinice zaka eñ wewn¹trzmacicznych i perinatalnych jest odró nienie infekcji pierwotnej od reinfekcji, wskazuj¹c jednoczeœnie, e w przypadku reinfekcji przykre konsekwencje dla p³odu s¹ rzadsze [9]. NajgroŸniejsza jest jednak pierwotna infekcja u kobiety oczekuj¹cej dziecka, ze wzglêdu na mo liwoœæ wyst¹pienia cytomegalii wrodzonej [3, 4, 7, 8, 10]. Do infekcji pierwotnej w populacji kobiet ciê arnych dochodzi u 4% z nich, a ryzyko transmisji do p³odu siêga niekiedy 75% [6]. Ostra pierwotna infekcja u ciê arnej przebiega bezobjawowo u 90% kobiet i zazwyczaj nie jest wykrywana [10]. Infekcja mo e dawaæ objawy imituj¹ce mononukleozê zakaÿn¹. Przez kilka dni mog¹ utrzymywaæ siê takie objawy kliniczne, jak powiêkszenie wêz³ów ch³onnych, gor¹czka, mêczliwoœæ, kaszel, zapalenie gard³a, bóle g³owy i uczucie rozbicia. Objawy te mog¹ imitowaæ tak e stany grypowe i paragrypowe. Do rzadkich objawów u kobiet ciê arnych nale ¹ hepatosplenomegalia, wysypka czy nudnoœci i biegunka [7, 8]. W nastêpstwie infekcji pierwotnej mo e rozwin¹æ siê zaka enie chroniczne, charakteryzuj¹ce siê okresowym wydzielaniem wirusa [3]. Do zaka enia p³odu dochodzi w trakcie trwania w organizmie matki wiremii, która mo e powodowaæ zmiany w strukturze ³o yska, dotycz¹ce najczêœciej zapalenia kosmówki, z jej obumarciem w³¹cznie [4]. Do zaka enia p³odu mo e dojœæ prenatalnie, perinatalnie i postnatalnie [5]. Co ciekawe, wielu autorów podaje, e ryzyko transmisji zaka enia z kobiety ciê- arnej na p³ód jest jednakowe w ka dym z trymestrów, podobnie jak wyst¹pienie cytomegalii wrodzonej u p³odu. Najciê sze postacie cytomegalii wrodzonej s¹ jednak konsekwencj¹ infekcji, do której dosz³o w drugiej po³owie ci¹ y [6]. Gilbert podaje natomiast, e uszkodzenia p³odu dotycz¹ wczesnego etapu ci¹ y [9]. Do najczêstszych dróg zara enia zalicza siê zaka enie wewn¹trzmaciczne, zaka- enie w przebiegu porodu w wyniku przejœcia przez kana³ rodny, ale tak e z mlekiem matki po porodzie [10]. Epidemiologia zaka eñ cytomegalowirusem Liczni autorzy przywo³uj¹ dane mówi¹ce o tym, e w samej Europie Centralnej 60 80% mieszkañców jest nosicielami CMV, a w Stanach Zjednoczonych 50 60% [4]. Wœród europejskiej populacji kobiet w ci¹ y, przeciwcia³a anty-cmv ma 45% [4]. W literaturze tematu prezentowane s¹ tak e dane mówi¹ce o braku przeciwcia³ anty-cmv u 50% kobiet w wieku rozrodczym w Europie i USA i prawie 100-procentowej czêstoœci wystêpowania zaka eñ wirusem CMV w niektórych regionach Afryki, Azji i Ameryki Po³udniowej [3]. Cytomegalia wrodzona natomiast wystêpuje w zale noœci od regionu geograficznego i warunków socjoekonomicznych u ok. 1% noworodków [6]. Nowakowska i Wilczyñski podaj¹, e pierwotna infekcja CMV wystêpuje u 0,7 4,1% wszystkich ciê arnych, co pozwala mówiæ o du ym ryzyku wrodzonej cytomegalii u noworodków [7, 8]. Z badañ immunoserologicznych przeprowadzonych w Wielkopolsce u 513 noworodków wynika, e 78,6% badanych noworodków i ich matek ma wysokie miano przeciwcia³ anty-cmv. Autorzy tych badañ okreœlaj¹ czêstoœæ wystêpowania wrodzonej cytomegalii na poziomie 1 przypadek na 838 ywych urodzeñ (2/1000) i 1 przypadek na ka de 659 porodów kobiet ciê arnych z przeciwcia³ami anty-cmv [6]. 3

3 Dane te s¹ bardzo istotne ze wzglêdu na zdrowie spo³eczne i konsekwencje, jakie zaka enie wrodzone mo e spowodowaæ. Jak podaj¹ niektórzy autorzy, wrodzone zaka enie CMV jest najczêstsz¹ wirusow¹ infekcj¹ w okresie p³odowym oraz najczêstsz¹ niegenetyczn¹ przyczyn¹ upoœledzenia umys³owego [5]. Gilbert z kolei sugeruje, e wirus CMV jest najczêstsz¹ przyczyn¹ infekcji wrodzonych i niedziedziczonej g³uchoty, zatem stanowi powa ne wyzwanie dla wspó³czesnych systemów opieki zdrowotnej [9]. Objawy kliniczne Bardzo du ym wyzwaniem dla klinicystów jest fakt niewyst¹pienia objawów u noworodków zaka onych wewn¹trzmacicznie, dotyczy to 90% z nich [10, 11]. Tylko 5 10% noworodków prezentuje jawn¹ klinicznie cytomegaliê wrodzon¹, któr¹ charakteryzuje bardzo szeroki zakres objawów, do których nale ¹ [10]: hipotrofia, ma³og³owie (u 70% dzieci), hepatosplenomegalia z zapaleniem w¹troby, mikrocefalia, zapalenie siatkówki i naczyniówki lub zanik nerwu wzrokowego (u 22% dzieci), zaæma i ma³oocze (stosunkowo rzadko), zwapnienia wewn¹trzczaszkowe (u 1% dzieci), wodog³owie, ó³taczka, objawy skazy krwotocznej z wybroczynami i krwawymi podbiegniêciami, ma³op³ytkowoœæ, niedokrwistoœæ, uszkodzenie s³uchu o charakterze postêpuj¹cym (u 50% dzieci), zaburzenia nerwowo-miêœniowe (u 35% dzieci), defekty uszkodzenia zêbów wraz z próchnic¹ (u 40% dzieci). Wœród najczêstszych objawów wymienia siê tak e lekkie upoœledzenie umys³owe [9]. Ely i wsp. podaj¹, e populacja dzieci z wewn¹trzmacicznym zaka eniem cytomegali¹, u których nie wyst¹pi³y objawy kliniczne, charakteryzuje siê wysokim odsetkiem zgonów (20% [1], 30% [3]) i wysokim nara eniem na postêpuj¹ce ubytki neurologiczne [11]. Dudenhausen i Pschyrembel do póÿniej manifestuj¹cych siê objawów zaliczaj¹ tak e padaczkê [1]. Cech¹ charakterystyczn¹ dla zaka enia wewn¹trzmacicznego cytomegali¹ jest tak e przedwczesny poród i hipotrofia p³odu. Do typowych objawów klinicznych niektórzy autorzy dodaj¹ kardiomegaliê [12]. Prost, omawiaj¹c konsekwencje wewn¹trzmacicznej infekcji wywo³anej wirusem cytomegalii wzglêdem narz¹du wzroku noworodka, podkreœla i hierarchizuje wady i choroby, wymieniaj¹c [13]: martwicze zapalenie siatkówki i naczyniówki (zmiany na dnie oka przypominaj¹ pizzê), zapalenie rogówki, jaskrê, zapalenie lub zanik nerwu wzrokowego, ma³oocze, zaæmê. Istotn¹ kwesti¹ w kontekœcie objawów klinicznych jest zaka enie po urodzeniu, najczêœciej poprzez mleko lub œlinê. Jeœli dotyka ono noworodków donoszonych, przebiega ono stosunkowo ³agodnie i bezobjawowo. Dzieje siê tak prawdopodobnie dlatego, e dzieci te razem z zaka onym mlekiem matki otrzymuj¹ przeciwcia³a anty-cmv. Problematyczne staje siê zara enie noworodków urodzonych przedwczeœnie, szczególnie tych z mas¹ urodzeniow¹ poni ej 1500 g. Wówczas do najczêstszych objawów nale ¹ hepatosplenomegalia, nieswoiste zapalenie p³uc i ma³op³ytkowoœæ. Karmienie pozostaje wtedy kwesti¹ wzglêdn¹ [10]. Diagnostyka Celem diagnostyki infekcji wywo³anych wirusem CMV w pierwszym etapie jest stwierdzenie, czy do zaka enia dosz³o wewn¹trzmacicznie czy postnatalnie, poniewa warunkuje to podjêcie zasadniczo ró nych strategii leczenia. Wyhodowanie i izolacja wirusa cytomegalii ze œliny, moczu lub innych p³ynów fizjologicznych dziecka w ci¹gu pierwszych 2 3 tyg. ycia mo e potwierdziæ cytomegaliê wrodzon¹ [10]. Sugeruje siê wykonanie badañ standardowych i dodatkowych w celu rozpoznania cytomegalii wrodzonej. Badania standardowe to: badanie mikroskopowe na obecnoœæ cia³ wtrêtowych, badanie moczu na obecnoœæ cz¹stek wirusa za pomoc¹ mikroskopii elektronowej, identyfikacja antygenu CMV w moczu i limfocytach, badanie serologiczne na obecnoœæ przeciwcia³ IgM i IgG brak IgG u matki i dziecka wyklucza zaka enie, badanie PCR krwi noworodka ju po 3 dniach od narodzin. Badania dodatkowe wykonuje siê u noworodków z potwierdzonym zaka eniem CMV. Obowi¹zkowe s¹ wówczas: dok³adne badanie fizykalne i neurologiczne, tomografia komputerowa mózgowia, badanie okulistyczne i audiologiczne, badanie krwi, badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego, obserwowanie dalszego rozwoju psychomotorycznego. Nale y zwróciæ uwagê na diagnostykê ró nicow¹ cytomegalii wrodzonej, która jest powszechna, ale i niespecyficzna objawowo. Sugeruje siê ró nicowanie z embriopati¹ ró yczkow¹, toksoplazmoz¹, chorob¹ hemolityczn¹ noworodków, listerioz¹, opryszczk¹, posocznic¹ i zaka eniem wirusem Coxackie B [5]. Leczenie objawowej cytomegalii wrodzonej bazuje na podaniu gancyklowiru obecnie jedynego leku stosowanego w zespole cytomegalii wrodzonej o potwierdzonej skutecznoœci [5]. Z uwagi na dzia³anie ototoksyczne, mutagenne, kancerogenne i teratogenne, podawanie go ogranicza siê tylko do sytuacji zagro enia ycia noworodka [10]. Poza gancyklowirem w leczeniu uszkodzeñ narz¹du wzroku okuliœci podaj¹ tak e foskarnet [13]. Objawowo stosuje siê tak e fototerapiê w przypadku hiperbilirubinemii. W zwi¹zku z wysokim odsetkiem g³uchoty powsta³ej na skutek wrodzonej infekcji CMV, leczenie wtórne i rehabilitacja narz¹du s³uchu jest mo liwa dziêki stosowaniu implantów œlimakowych [5]. Zapobieganie Istotn¹ kwesti¹ w aspekcie zapobiegania wrodzonej infekcji CMV jest przesiew kobiet ciê arnych. Badania te obejmuj¹ badanie serologiczne krwi ciê arnych, badanie ultrasonograficzne, badanie krwi pêpowinowej p³odu uzyskiwanej na drodze kordocentezy i badanie p³ynu owodniowego uzyskanego za pomoc¹ amniopunkcji [4]. W okresie prenatalnym infekcjê wrodzon¹ mog¹ sugerowaæ wyniki badania ultrasonograficznego (obecnoœæ hepatosplenomegalii, jelita echogennego, poszerzenia komór mózgu oraz z³ogów i zwapnieñ wewn¹trzczaszkowych) [5]. Za pomoc¹ badania USG mo na stwierdziæ istnienie wad 4

4 rozwojowych, nie umo liwia ono jednak identyfikacji ich przyczyn. Wielu autorów za najlepsz¹ metodê identyfikacji ryzyka infekcji uwa a badanie serologiczne w trakcie trwania ci¹ y [4, 5, 7 9]. W piœmiennictwie znaleÿæ mo na algorytm diagnostyki serologicznej zaka enia CMV u kobiet ciê arnych [3], dziêki któremu mo na stwierdziæ pierwotne zaka enie CMV w tej populacji. W takim przypadku sugeruje siê wykonanie diagnostyki prenatalnej w tyg. ci¹ y [3, 9, 14]. Wyra any jest tak e sprzeciw wobec wykonywania rutynowych badañ skryningowych, a klinicyœci zajmuj¹cy to stanowisko twierdz¹, e wiarygodnoœæ testów serologicznych jest w¹tpliwa, informacja o statusie immunologicznym nie daje praktycznych korzyœci, a diagnostyka in utero ma ograniczon¹ wartoœæ [4]. Dyskusji jednak nie powinny podlegaæ wymierne korzyœci p³yn¹ce z wykonywania u noworodków badañ przesiewowych, które chocia nie zmniejszaj¹ wystêpowania objawów i konsekwencji wrodzonej infekcji CMV, daj¹ jednak mo liwoœæ podjêcia szybkiego i ukierunkowanego leczenia zaka eñ, tak e tych bezobjawowych. Takie dzia³anie usprawnia i polepsza opiekê neonatologiczn¹ i pediatryczn¹, tak e w kontekœcie oceny audiologicznej, i umo liwia podjêcie dzia³añ zapobiegawczo-naprawczych w obrêbie narz¹du s³uchu przed wyst¹pieniem zaburzeñ mowy [2]. Od 30 lat trwaj¹ prace nad atenuowan¹ szczepionk¹ przeciwko CMV. Ró ne badania dostarczaj¹ sprzecznych informacji. Bournes i wsp. podali, e osi¹gnêli zadowalaj¹cy poziom immunizacji u œwinek morskich, zmniejszaj¹c jednoczeœnie ryzyko transmisji wirusa do p³odu [4]. Z kolei podanie zdrowym i immunosupresyjnym pacjentom szczepionki Towne 125 wywo- ³ywa³o tylko czasow¹ odpornoœæ [2, 4]. W tym przypadku stwierdzono tak e brak dowodów na potwierdzenie zabezpieczenia przed cytomegali¹ wrodzon¹. Bardzo istotne przy tworzeniu szczepionki o wysokiej immunogennoœci, a niedzia³aj¹cej poronnie, jest udzielenie odpowiedzi na pytanie, kiedy i kogo szczepiæ czy tylko niemowlêta p³ci eñskiej czy wszystkie, czy szczepiæ kobiety przed planowan¹ ci¹ ¹? Istniej¹ tak e doniesienia o korzystnym wp³ywie szczepionki na odpornoœæ i zapobieganie zaka eniu pierwotnemu u ludzi [10]. W kontekœcie zapobiegania cytomegalii wrodzonej w populacji, wszelkie dzia³ania profilaktyczne powinny byæ tak e skierowane do grup ryzyka, do których nale ¹ niew¹tpliwie takie grupy zawodowe kobiet, jak pielêgniarki, opiekunki dzieciêce, nauczycielki i lekarki. Do wszystkich kobiet planuj¹cych lub ju bêd¹cych w ci¹ y, a w szczególnoœci do tych z ww. grup zawodowych, kieruje siê apel o przestrzeganie nastêpuj¹cych zaleceñ higienicznych: dok³adne mycie r¹k przed kontaktem z ma³ym dzieckiem i po nim, dok³adne mycie pomieszczeñ, w których przebywaj¹ ma³e dzieci, u ywanie gumowych rêkawiczek przy zmianie pieluch, unikanie kontaktu usta-usta z w³asnymi dzieæmi. W Polsce kraju o wysokim odsetku seropozytywnoœci, nie wprowadzono dot¹d obowi¹zkowych badañ serologicznych dla ca³ej populacji kobiet ciê arnych, a sporadycznie wykonywane testy nie s¹ konsultowane przez specjalistów chorób zakaÿnych. W analizie danych epidemiologicznych i literatury tematu uwagê zwraca znaczna ró nica miêdzy liczb¹ zg³aszanych przypadków 5

5 opartych g³ównie na obserwacji klinicznej a oczekiwan¹ liczb¹ zachorowañ na cytomegaliê wrodzon¹ [6]. Piœmiennictwo 1. Dudenhausen JW, Pschyrembel W. Choroby p³odu. W: Dudenhausen JW, Pschyrembel W (red.). Po³o nictwo praktyczne i operacje po³o nicze. PZWL, Warszawa 2000; Milewska-Bobula B. Toksoplazmoza i cytomegalia postêpowanie w okresie ci¹ y. Medycyna praktyczna. Ginekologia i Po³o nictwo 2004; 6: Drews K, Seremak-Mrozikiewicz A. Diagnostyka zaka enia wirusem cytomegalii. Abbott Voice 2005; 2 (11): Oszukowski P, Piêta-Doliñska A. Cytomegalia. W: S³omko Z, Drews K (red.). Zaka enia perinatalne. Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej PTMP, Poznañ 2001; KuŸniak M, Szymankiewicz M. Problem zaka enia CMV w neonatologii. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 2006; 42: Paul M, Szczapa J, Wojsyk-Banaszak I i wsp. Badania przesiewowe noworodków w Wielkopolsce w kierunku zwiêkszenia wczesnej pourodzeniowej wykrywalnoœci wrodzonego zaka enia wirusem cytomegalii. Postêpy Neoantologii 2006; 1 (9): Nowakowska D, Wilczyñski J. Zaka enia i zara enia u kobiet ciê arnych. W: Brêborowicz GH (red.). Po³o nictwo podrêcznik dla po³o nych i pielêgniarek. PZWL, Warszawa 2002; Nowakowska D, Wilczyñski J. Zaka enia i zara enia. W: Brêborowicz GH (red.). Po³o nictwo i ginekologia. PZWL, Warszawa 2005; Gilbert GL. Infections in pregnant women. MJA 2002; 176: Szczapa J, Wojsyk-Banaszak I. Wybrane problemy zaka eñ okresu noworodkowego. Polskie Towarzystwo Zaka eñ Szpitalnych, Kraków 2005; Ely JW, Yankowitz J, Bowdler NC. Evaluation of Pregnant Women Exposed to Respiratory Viruses, American Academy of Family Physicians 2000; 10: html. 12. Norska-Borówka I, Szreter T. Stany nagl¹ce u noworodka. PZWL, Warszawa 1993; Prost M. Zmiany narz¹du wzroku u wczeœniaków. Medipress Pediatria 1999; 5: Duffin A. Sexual Health and Sexually Transmissible Infections, Women s sexual health third edition. Andrews G, Studd J. (red.), Elsevier, Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelfia, St Louis, Sydney, Toronto 2005; Adres do korespondencji mgr Barbara Czech Katedra Profilaktyki Zdrowotnej Wydzia³ Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu ul. Smoluchowskiego Poznañ basiaczech@o2.pl 6