FORMULARZ REKRUTACYJNY

Strona1 Załącznik nr 1 FORMULARZ REKRUTACYJNY współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Realizator: Business School H. Polak, M. Polak Sp. Jawna Na podstawie umowy: POKL.06.02.00-30-066/12-00 zawartej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Poznaniu Numer formularza Data wpływu formularza do Biura projektu przyjmującego Nr - - 2013 r. dzień miesiąc rok

Strona2 Wyjaśnienie: Formularz wraz z oświadczeniami proszę wypełnić czytelnie. Część I można wypełnić ręcznie - drukowanymi literami. Część II formularza należy wypełnić maszynopisem(max. 700 znaków w każdym punkcie). W polach wyboru proszę zaznaczyć znak X. Proszę wypełnić wszystkie białe pola, parafować każdą stronę formularza oraz złożyć czytelny podpis w wyznaczonych miejscach. I. DANE ODOBOWE I STATUS ZAWODOWY Dane podstawowe Opieka Adres zamieszkania i adres do 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Data urodzenia 4 Miejsce urodzenia 5 Wiek w chwili przystępowania do projektu 6 Płeć kobieta mężczyzna 7 Seria i numer dowodu osobistego 8 Dowód osobisty wydany przez 9 PESEL 10 Wykształcenie brak podstawowe ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe 11 Opieka nad Tak Nie dziećmi do lat 7 lub nad osobą zależną 12 Ulica 13 Nr domu 14 Nr lokalu 15 Miejscowość 16 Obszar miejski wiejski 17 Kod pocztowy 18 Województwo 19 Powiat jarociński pleszewski kaliski m.kalisz krotoszyński ostrowski

Strona3 korespondencji ostrzeszowski kępiński Inny (jaki) 20 Adres do korespondencji Ulica Nr domu (w przypadku Nr lokalu gdy jest inny niż Kod pocztowy adres Miejscowość zamieszkania) 21 Telefon stacjonarny Dane kontaktowe 22 Telefon komórkowy 23 Adres e-mail Status na rynku pracy w momencie przystąpienia Stopień niepełnosprawnoś ci 24 Osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy *zarejestrowany/a we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy 25 - w tym osoba długotrwale bezrobotna * osoba zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy, osoba pozostająca w rejestrze Powiatowego Urzędu Pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat. 26 - w tym osoba zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy jako poszukująca pracy 27 Osoba nieaktywna zawodowo * osoba pozostająca bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni 28 Lekki 29 Umiarkowany 30 Znaczny 31 Rodzaj niepełnosprawności Dane do umowy 32 NIP 33 Urząd Skarbowy (adres)

Strona4 II. INFOMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI CZĘŚĆ I. OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI (0-10 pkt.) 1 Proszę przedstawić powody decyzji o założeniu własnej działalności gospodarczej 2 Proszę określić rodzaj planowanej działalności (branża, forma prawna)

Strona5 CZĘŚĆ II. FUNKCJONOWANIE DZIAŁALNOŚCI (0-10 pkt.) 3. Proszę scharakteryzować rynek na którym ma funkcjonować przedsiębiorstwo: - zasięg terytorialny rynku na którym planuje Pan/i działać, - jakie usługi/produkty/towary będzie oferowało, kto będzie odbiorcą? - jak ocenia Pan/i zapotrzebowanie rynku na oferowany produkt/usługę? CZĘŚĆ III. SZANSE/ZAGROŻENIA DLA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI (0-10 pkt.) 4 Jak ocenia Pan/i potencjał/szanse przetrwania/utrzymania i rozwoju firmy na przestrzeni najbliższego roku?

Strona6 CZĘŚĆ IV. FINANSOWANIE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI (0-10 pkt.) 5 Proszę wskazać planowany koszt inwestycji, główne planowane wydatki inwestycyjne, które będą pokryte z dotacji (wraz z wskazaniem ich zasadności) 6 Proszę wskazać własne środki/zasoby, które zaangażowane zostaną w rozwój planowanej działalności (np. samochód, lokal, urządzenia biurowe itp.)

Strona7 CZĘŚĆ V. KOMPETENCJE I DOŚWIADCZENIE (0-10 pkt.) 7 Proszę wskazać własne kompetencje/umiejętności/wykształcenie/doświadczenie zawodowe, które wykorzystane zostaną w planowanej działalności. Załączniki: Kopia orzeczenia o niepełnosprawności Kopia dokumentu z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzająca status bezrobotnego Deklaracja udziału w projekcie wraz z oświadczeniami (Załączniki od nr 2 - nr 10 )

Strona8 Załącznik nr 2 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię (imiona) Nazwisko Adres zamieszkania Ja niżej podpisana/-y świadoma/-y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań Oświadczam że: 1. Jestem osobą niepełnosprawną Tak Nie 2. Jestem osobą bezrobotną, zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy 3. Mieszkam w województwie wielkopolskim na terenie jednego z wymienionych powiatów (jarociński, pleszewski, kaliski, m. Kalisz, krotoszyński, ostrowski, ostrzeszowski, kępiński) Tak Nie Tak Nie 4. Zamierzam prowadzić działalność gospodarczą na terenie województwa wielkopolskiego Ponadto oświadczam, że wyrażam chęć uczestnictwa w projekcie Własna firma moja droga do integracji zawodowej nr POKL.06.02.00-30-066/12 realizowanym przez Business School H. Polak, M. Polak Sp. Jawna w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 oraz, że nie jestem Uczestnikiem innego projektu realizowanego w ramach Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia POKL w województwie wielkopolskim.

Strona9 Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE o nieprowadzeniu działalności gospodarczej Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam że nie prowadziłam/em zarejestrowanej działalności gospodarczej oraz nie jestem wspólnikiem lub komplementariuszem w spółkach osobowych, bądź członkiem spółdzielni utworzonych na podstawie prawa spółdzielczego w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu Własna firma moja droga do integracji zawodowej POKL.06.02.00-30-066/12 realizowanym przez Business School H. Polak, M. Polak Sp. Jawna

Strona10 Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE o niekaralności za przestępstwa skarbowe Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam iż nie byłem/am karany/a za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.

Załącznik nr 5 OŚWIADCZENIE o nieotrzymaniu pomocy de minimis Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) oświadczam że w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych podmiot, którego byłem właścicielem otrzymał/nie otrzymał 1 pomocy de minimis2. UWAGA: Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity z dnia 24 marca 2007 r., Dz. U. Nr 59, poz. 404) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39 oraz art. 40 ust. 1 i ust. 3 pkt. 2 Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 EURO. 1 Należy zakreślić właściwe W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy przedstawić zaświadczenie o wysokości udzielonej pomocy Załącznik nr 10 do Regulaminu Rekrutacji 2 11 Strona

Strona12 Załącznik nr 6 OŚWIADCZENIE o nieotrzymaniu innej pomocy na te same koszty Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) oświadczam że nie otrzymałem/am innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych lub tego samego projektu na realizację którego jest udzielana pomoc de minimis.

Strona13 Załącznik nr 7 OŚWIADCZENIE o niepozostawaniu w stosunku pracy Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że nie pozostaję w stosunku pracy (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne), związku małżeńskim, stosunku pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Beneficjentem (Projektodawcą), partnerem lub wykonawcą w ramach projektu Własna firma moja droga do integracji zawodowej POKL.06.02.00-30-066/12 realizowanym przez Business School H. Polak, M. Polak Sp. Jawna

Strona14 OŚWIADCZENIE uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Załącznik nr 8 W związku z przystąpieniem do projektu pn. Własna firma, moja droga do integracji zawodowej oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Własna firma, moja droga do integracji zawodowej, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Wojewódzki Urząd Pracy w Poznaniu, ul. Kościelna 37, 60-537 Poznań, beneficjentowi realizującemu Projekt - Business School H. Polak, M. Polak Sp. Jawna, ul. Bagatela 13, 00-585 Warszawa oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu Kancelaria Adwokacja Michał Polak, ul. Siepińskiego 3 lok. 6, 01-122 Warszawa. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności za podanie w niniejszym formularzu nieprawdziwych danych. Prawdziwość podanych informacji poświadczam własnoręcznym podpisem

Strona15 Załącznik nr 9 OŚWIADCZENIE o zapoznaniu się z Regulaminem Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) Oświadczam, że a) bez wsparcia z Europejskiego Funduszu Społecznego nie jestem w stanie założyć własnej działalności gospodarczej; b) zapoznałem/am się i akceptuję warunki zawarte w Regulaminie Rekrutacji oraz Regulaminie przyznania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości w projekcie Własna firma moja droga do integracji zawodowej realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 6.2, Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia, Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich

Strona16 Uzupełnia Beneficjent Kandydat spełnia / nie spełnia wstępnie warunki uczestnictwa w projekcie Uzasadnienie Data i podpis osoby weryfikującej formularz