KARTA OCENY FORMALNEJ I MERYTORYCZNEJ FORMULARZA REKRUTACYJNEGO

Transkrypt

1 Strona1 Załącznik nr 11 KARTA OCENY FORMALNEJ I MERYTORYCZNEJ FORMULARZA REKRUTACYJNEGO POKL /12 Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Imię i nazwisko:.. Numer Indentyfikacyjny Potencjalnego UP:. Data wpływu Formularza Rekrutacyjnego:..

2 Strona2 Deklaracja poufności i bezstronności członka Komisji Rekrutacyjnej: Niniejszym oświadczam, że: 1. Nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany(-a) z tytułu przysposobienia opieki lub kurateli z potencjalnym uczestnikiem projektu, z jego zastępcami prawnymi. 2. Nie pozostaję z potencjalnym uczestnikiem projektu w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. 3. Deklaruję, że będę bezstronnie i uczciwie wykonywać obowiązki oceniającego oraz że zapoznałem się z regulaminem rekrutacji i wytycznymi realizacji POKL Zobowiązuję się utrzymywać w poufności wszelkie informacje i dokumenty, wynikające z procesu oceny wniosku rekrutacyjnego, w szczególności dane osobowe potencjalnych uczestników projektu. Data i Podpis

3 Strona3 I. OCENA FORMALNA Lp. INFORMACJE O BENEFICJENCIE TAK NIE UWAGI 1. Formularz rekrutacyjny został złożony w terminie podanym w ogłoszeniu na stronie internetowej oraz w Biurze Projektu 2. Formularz rekrutacyjny został wypełniony na odpowiednim wzorze (zgodnym z Załącznikiem nr 1 do Regulaminu Rekrutacji) 3. Formularz Rekrutacyjny został wypełniony w języku polskim : komputerowo lub ręcznie drukowanymi literami w kolorze niebieskim 4. Wszystkie pola Formularza Rekrutacyjnego (za wyjątkiem pól zaznaczonych kolorem szarym) są wypełnione 5. Formularz Rekrutacyjny został czytelnie podpisany i parafowany na każdej stronie przez Kandydata/Kandydatkę 6. Formularz zawiera wszystkie niezbędne załączniki (uzupełnione i podpisane)w tym: 7. Deklaracja uczestnictwa w projekcie Załącznik nr 2 W tym: Kandydat deklaruje, że jest osobą niepełnosprawną? Kandydat deklaruje, że jest osobą bezrobotną? Kandydat deklaruje, że zamieszkuje na terenie jednego z wymienionych powiatów: jarociński, pleszewski, kaliski, m. Kalisz, krotoszyński, ostrowski, ostrzeszowski, kępiński? Kandydat deklaruje, że zamierza prowadzić działalność gospodarczą na terenie województwa wielkopolskiego? 8. Oświadczenie o nieprowadzeniu działalności gospodarczej Załącznik nr 3 9. Oświadczenie o niekaralności za przestępstwa skarbowe Załącznik nr Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis Załącznik nr Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy na te same koszty Załącznik nr Oświadczenie o niepozostawaniu w stosunku pracy Załącznik nr Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Załącznik nr Oświadczenie o zapoznaniu się z regulaminem

4 Strona4 Załącznik nr Informacja o uzyskanej pomocy de minimis Załącznik nr Formularz rekrutacyjny został trwale spięty /wpięty do skoroszytu 17. Czy Kandydat przedstawił oświadczenie o niepełnosprawności wraz z decyzją Zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności? 18. Czy Kandydat przedstawił zaświadczenie z właściwego PUP potwierdzające posiadanie statusu osoby bezrobotnej? 1 Uzupełnia się w przypadku gdy Kandydat otrzymał pomoc de minimis

5 Strona5 Wniosek rekomendowany: - do oceny merytorycznej TAK NIE - do poprawy uchybień formalnych (w przypadku niespełnienia kryteriów w TAK NIE pkt. 4-6) - do odrzucenia (w przypadku niespełnienia kryteriów w pkt. 1-3 oraz 7-18 TAK NIE oceny formalnej) W przypadku uchybień formalnych w pkt. 4-7 należy wskazać ich dokładny zakres pozwalający na poprawę wniosku przez potencjalnego uczestnika projektu: Uzasadnienie (minimum 5 zdań uzasadnienia):. Miejscowość i data Podpis Członka Komisji Rekrutacyjnej

6 Strona6 Lp. II. PONOWNA OCENA FORMALNA (dotyczy wniosków skierowanych do uzupełnienia) 1. Formularz został skorygowany w stosunku do wykazanych uchybień formalnych TAK NIE 2. Wniosek rekomendowany do oceny merytorycznej TAK NIE W przypadku ponownych uchybień formalnych wniosek podlega odrzuceniu bez możliwości ponownego odwołania. Uzasadnienie (minimum 5 zdań uzasadnienia):. Miejscowość i data Podpis Członka Komisji Rekrutacyjnej

7 Strona7 II. OCENA MERYTORYCZNA Lp. INFORMACJE O BENEFICJENCIE Maksymal na liczba Liczba uzyskanych CZĘŚĆ I. OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI Opis planowanego przedsięwzięcia: realność przedsięwzięcia. (Powody decyzji o założeniu własnej działalności gospodarczej, rodzaj planowanej działalności gospodarczej. Faktyczna możliwość zaistnienia na rynku, trwałość planowanego przedsięwzięcia) CZĘŚĆ II. FUNKCJONOWANIE DZIAŁALNOŚCI Opis rynku na którym ma funkcjonować przedsiębiorstwo. (Określenie zasięgu terytorialnego na którym działać będzie przedsiębiorstwo, wskazanie usług/produktów/towarów jakie oferować będzie przedsiębiorstwo, kto będzie ich odbiorcą, wskazanie zapotrzebowania rynku na oferowany produkt/usługę) CZĘŚĆ III. SZANSE/ZAGROŻENIA DLA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI 4. Opis planowanego przedsięwzięcia: określenie potencjału/szansy na przetrwanie firmy na rynku przez minimum 1 rok (Mocne strony przedsięwzięcia; szansa na rozwój)

8 Strona8 Lp. INFORMACJE O BENEFICJENCIE Maksymal na liczba Liczba uzyskanych CZĘŚĆ IV. FINANSOWANIE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI Ocena planowanych wydatków z dotacji oraz Ocena zaangażowania środków własnych (Specyfikacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania, uzasadnienie konieczności dokonania wymienionych zakupów, wskazanie sposobu ich wykorzystania w prowadzeniu działalności gospodarczej. Wskazanie posiadanych zasobów). CZĘŚĆ V. KOMPETENCJE I DOŚWIADCZENIE Zgodność wykształcenia z kierunkiem planowanej działalności gospodarczej. (Ukończone szkoły, kursy, wyuczony zawód, szkolenia związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, doświadczenie zawodowe). CZĘŚĆ VI. ROZMOWA Z KOMISJĄ REKRUTACYJNĄ I TEST KOMPETENCJI Ocena motywacji do udziału w projekcie (Poprawa sytuacji finansowej, pewność zatrudnienia, niezależność, elastyczność, satysfakcja z pracy dla siebie, a nie dla kogoś; możliwość łączenia pracy z życiem osobistym; chęć bycia indywidualną jednostką i osobą społeczną; zmiana hobby na biznes; satysfakcja z tworzenia nowych rzecz; chęć osiągnięcia celu)) Ocena na podstawie testu Ocena na podstawie rozmowy kompetencji rekrutacyjnej Max. 7 pkt. Max. 3 pkt.

9 Strona9 Lp. INFORMACJE O BENEFICJENCIE Maksymal na liczba Liczba uzyskanych CZĘŚĆ VII. ROZMOWA Z KOMISJĄ REKRUTACYJNĄ I TEST KOMPETENCJI Ocena umiejętności i predyspozycji potrzebnych do prowadzenia działalności gospodarczej oraz zgodności wykształcenia z profilem planowanej działalności (Samodzielność, przedsiębiorczość, odpowiedzialność, sumienność, umiejętność planowania i myślenia analitycznego). Ocena na podstawie testu Ocena na podstawie rozmowy kompetencji rekrutacyjnej 20 pkt. CZĘŚĆ VII. PRZYNALEŻNOŚĆ DO GRUPY PRIORYTETOWEJ Osoba długotrwale bezrobotna Osoba z terenów wiejskich 20 pkt. Łączna liczba otrzymanych Minimalna liczba wymaganych do zakwalifikowania Kandydata do udziału w Projekcie Łączna maksymalna liczba 100 Uzasadnienie (minimum 5 zdań uzasadnienia): Miejscowość i data.... Podpis członka Komisji Rekrutacyjnej