Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Data wpływu:

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Data wpływu:"

Aneta Biernacka
9 lat temu
Przeglądów:

1 KARTA ZGŁOSZENIOWA Numer: Data wpływu: Podpis os. przyjmującej: Nazwisko: Imię:.... Płeć: K M Data i miejsce urodzenia: dzień. miesiąc... rok w..... Nr PESEL Nr NIP Wiek w latach:.. Adres zamieszkania: Dane kontaktowe: ulica.... nr domu nr lokalu kod pocztowy..... miejscowość.... powiat. województwo... obszar miejski (gminy miejskie i miasta) obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie poza granicami administracyjnymi miast) Numer telefonu domowego... Numer telefonu komórkowego. Adres Adres korespondencyjny (wpisywać jeśli inny niż zamieszkania): ulica... nr domu.. nr lokalu kod pocztowy... miejscowość powiat województwo.... Posiadam wykształcenie: wyższe magisterskie z tytułem średnie ogólnokształcące ponadgimnazjalne niepełne podstawowe wyższe zawodowe z tytułem średnie zawodowe gimnazjalne policealne zasadnicze zawodowe podstawowe Jestem zainteresowany/na udziałem w szkoleniu zawodowym: Sprzedawca z obsługą kasy fiskalnej i programów komputerowych Pracownik magazynowy z obsługą programów komputerowych i wózków jezdniowych Pracownik biurowy z egzaminem ECDL Pracownik biurowy z obsługą kadrową przedsiębiorstw Reklama i marketing internetowy Pracownik biurowy z obsługą kadrową przedsiębiorstw Obsługa programów księgowych księgowość MŚP Pracownik małej gastronomii z obsługą kas fiskalnych Cukiernik

.. obszar miejski (gminy miejskie i miasta) obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie poza granicami administracyjnymi miast) Numer telefonu domowego... Numer telefonu komórkowego.

2 Doświadczenie zawodowe: Ostatnie miejsce pracy:... Ostatnio zajmowane stanowisko:..... Okres zatrudnienia w ostatnim miejscu pracy:. Forma zatrudnienia w ostatnim miejscu pracy: umowa o pracę/ umowa zlecenie/ umowa o dzieło 1 Staż pracy (w latach):.. Zawód wyuczony:.. Preferowane miejsce odbywania zajęć: Tarnów Źródło informacji o projekcie: inne (jakie?). Plakaty Ulotki Przekaz słowny (od znajomych, rodziny) Billboardy Korespondencja z firmy (e - mailing, poczta) Strona internetowa Prasa Inne Oświadczam, że (proszę zaznaczyć wszystkie kategorie, które Pana/Pani dotyczą): jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy jestem osobą długotrwale bezrobotną, tj. pozostającą w rejestrze Powiatowego Urzędu Pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat jestem osobą bezrobotną posiadającą prawo do zasiłku dla bezrobotnych jestem osobą nieaktywną zawodowo (pozostającą bez zatrudnienia i niezarejestrowaną w Urzędzie Pracy) posiadam status osoby poszukującej pracy w Powiatowym Urzędzie Pracy jestem uczniem/słuchaczem szkół dziennych jestem studentem studiów dziennych jestem osobą pobierającą świadczenia rentowe, z pomocy społecznej lub inne 2 : jestem osobą niepełnosprawną 3 ; stopień niepełnosprawności 4 : U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 05-R upośledzenie narządu ruchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 09-M choroby układu moczowo-płciowego 11-I inne 04-O choroby narządu wzroku 06-E epilepsja 08-O choroby układu pokarmowego 10-choroby neurologiczne Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1 właściwe zakreślić 2 W przypadku pobierania jakichkolwiek świadczeń należy przedłożyć kopię decyzji o przyznaniu świadczeń lub zaświadczenie z jednostki udzielającej wsparcia o pobieraniu świadczenia. 3 Orzeczenie powiatowego zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności lub orzeczenie lekarza orzecznika ZUS. 4 Zgodnie z Ustawą z dn r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U Nr 123, poz. 776 z późn. zm.).

. Preferowane miejsce odbywania zajęć: Tarnów Źródło informacji o projekcie: inne (jakie?).

3 Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. Oświadczam, że jestem zdolny/a i gotowy/a do podjęcia zatrudnienia co najmniej w połowie wymiaru czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie albo innej pracy zarobkowej. Zostałem poinformowany, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetowych. Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. W związku z przystąpieniem do projektu Cel: PRACA realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu oraz wizerunku (zgodnie z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. nr 101, poz.9 26 z późn. zm.), do celów związanych z realizacją i promocją projektu Cel: PRACA, w ramach Działania 7.4 Niepełnosprawni na rynku pracy Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Projekcie. projekcie. Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się do 6 m-cy po zakończeniu udziału w Jestem świadom, iż złożenie Karty zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są prawdziwe. Miejscowość..., dnia (podpis kandydata)

Oświadczam, że jestem zdolny/a i gotowy/a do podjęcia zatrudnienia co najmniej w połowie wymiaru czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie albo innej pracy zarobkowej.

4 . Imię i nazwisko.... Adres zamieszkania Projekt współfinansowany ze środków OŚWIADCZENIE Uprzedzony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą niniejszym oświadczam, że: Jestem zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy i na potwierdzenie tego faktu składam odpowiednie zaświadczenie Jestem osobą nieaktywną zawodowo i na potwierdzenie tego faktu składam stosowne oświadczenie Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności i na potwierdzenie tego faktu składam jego kopię Nie jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także umowy prawa cywilnego Nie prowadzę działalności gospodarczej Nie jestem rolnikiem/domownikiem rolnika ubezpieczonym w KRUS Nie jestem uczniem/słuchaczem szkół dziennych Nie jestem studentem studiów dziennych Nie jestem poza wiekiem produkcyjnym, tj. poniżej 18 roku życia oraz powyżej 60 roku życia (kobiety) życia (mężczyźni) i 65 roku Jestem osobą pobierającą świadczenie emerytalne, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy Jestem osobą pobierającą świadczenie rentowe, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy * zaznaczyć jeśli dotyczy Data i podpis

zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy i na potwierdzenie tego faktu składam odpowiednie zaświadczenie Jestem osobą nieaktywną zawodowo i na potwierdzenie tego faktu składam stosowne

5 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu pn. Cel: PRACA oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Cel: PRACA, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej II stopnia Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Krakowie, plac Na Stawach 1, Kraków, beneficjentowi realizującemu projekt - Lechaa Consulting Sp. z o. o., ul. Fiołkowa 7, Lublin oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu -. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika projektu

Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust.

6 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y zamieszkała/y w.. identyfikująca/y się dowodem osobistym o numerze:... PESEL:... pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że mieszkam na terenie województwa małopolskiego z zamiarem stałego pobytu... Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika projektu

.. pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą

Podobne dokumenty

Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w... woj... Dane kontaktowe:

Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w... woj... Dane kontaktowe: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY...... data wpływu i podpis osoby przyjmującej Nazwisko:... Imiona:......... Nr PESEL.... Wykształcenie: brak gimnazjalne pomaturalne podstawowe ponadgimnazjalne 1 wyższe Czy sprawuje