POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 6. 548-553 OCENA EFEKTYWNOŚCI LECZENIA PRZEPUKLIN PACHWINY PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA I PROTOKÓŁ GDAŃSKI MACIEJ ŚMIETAŃSKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku Kierownik: dr hab. Z. Śledziński, prof. nadzw. AM DuŜa liczba operowanych przepuklin, tak w Polsce jak i na świecie, powinna stwarzać moŝliwości do oceny metod operacyjnych i wyboru najskuteczniejszych z nich dla wszystkich chorych lub poszczególnych metod dla poszczególnych grup chorych. Niestety, z powodu braku wspólnej metodyki badań, niejednoznaczności nazewnictwa i definicji pewnych ocenianych wskaźników, porównanie materiału w ramach wieloośrodkowych studiów jest bardzo trudne, a w zakresie niektórych wskaźników wręcz niemoŝliwe. Obecnie na świecie zaleca się prowadzenie studiów na podstawie zasady EBM (evidence based medicine) określone przez ośrodki badania jakości naukowej, np. Cochrane net (28). Wobec wielości prowadzonych badań do publikacji w czasopismach naukowych akceptowane są przewaŝnie prace prospektywne i randomizowane, prowadzone według protokołów przyjętych w ramach EBM. W roku 1999 powołano w Szkocji European Union Hernia Trialists Collaboration (EU- THC), która dokonała przeglądu wiarygodnych (EBM) metod dotyczących leczenia przepuklin pachwiny. Zadaniem tej organizacji było równieŝ stworzenie standardowego schematu badań, który opisywałby istotne dla oceny wskaźniki, definicje oraz czas przeprowadzania badań kontrolnych (istotne dla wystąpienia poszczególnych powikłań) i sposób ich wykonania. Sposobnością do tego typu prac była zauwaŝalna zmiana nastawienia tak lekarzy, jak i chorych do zaopatrywania przepukliny pachwiny. Coraz szersze - takŝe w naszym kraju - zastosowanie technik beznapięciowych, znieczulenia miejscowego oraz operowanie przepuklin w trybie chirurgii jednego dnia (19), szybki okres rekonwalescencji, przybliŝa - w odczuciu pacjenta - operacyjne leczenie przepuklin do bardziej skomplikowanych procedur stomatologicznych. Z tego powodu chory, z uwagi na niewielkie obciąŝenie zabiegiem i krótki czas absencji chorobowej, jest w stanie nawet zaakceptować ewentualny nawrót przepukliny po kilku lub kilkunastu latach. Dotyczy to 1
zwłaszcza ludzi bardzo aktywnych zawodowo oraz sportowców. Dlatego jak wykazała Sekcja Ekonomiczna EUTHC wskaźnikiem aktualnie ocenianym nie jest wystąpienie nawrotu, lecz tzw. koszt ryzyka nawrotu w stosunku do procedury (13). W tym kontekście zastosowanie siatek syntetycznych w leczeniu przepuklin, mimo wyŝszej ceny samej siatki, jest uwaŝane za tańsze z uwagi na krótszy okres absencji chorobowej i ryzyka opłacenia wtórnej operacji naprawczej. Z uwagi na przedstawiony powyŝej sposób rozumowania głównymi wskaźnikami ocenianymi w protokołach opisujących procedury są one związane z operacją i wczesnym okresem pooperacyjnym (3, 6, 8, 14, 17, 21, 27, 29, 31, 33, 37). Wskaźniki te powinny opierać się na obiektywnych wynikach badań fizykalnych prowadzonych przez lekarza, jak i całkowicie subiektywnych postrzeganych przez chorego. Tylko taka metodyka pozwala na całościowe potraktowanie procedury operacyjnej i porównywanie poszczególnych metod plastyki kanału pachwinowego. Wykazanie sensowności zastosowanej metody badawczej pozwala unikać wyprowadzania wniosków na często przypadkowo dobranych nielicznych wskaźnikach, co prowadzi do obniŝenia wartości badań i zaprze paszcza wysiłki badacza. Bardzo istotne wydaje się być zastosowanie właściwych klasyfikacji przepuklin, z których jedynie klasyfikacja Gilberta w modyfikacji Rutkowa (12) i klasyfikacja Nyhusa dostosowane są do idei zaopatrywania przepuklin pachwiny metodami beznapięciowymi (32). TakŜe niezwykle istotne wydaje się być właściwe ocenienie współistniejących czynników ryzyka operacyjnego, w których zastosowanie klasyfikacji ASA jest powszechnie przyjęte i standaryzowane. Współistnienie cukrzycy, otyłości i innych chorób metabolicznych powinno być równieŝ uwzględnione w protokóle jako mogące mieć wpływ na proces gojenia rany pooperacyjnej. Dyskusyjne jest wymaganie od chorych licznych badań biochemicznych. Rutkow i wsp. wymagają jedynie morfologii krwi obwodowej i badania ekg po 45 r.ŝ. (23). Wyniki tych badań nie mają jednak wpływu na sposób operowania przy zastosowaniu znieczulenia miejscowego i jako takie nie powinny znajdować się w opisie badanej populacji. Z punktu widzenia praktycznego badanie układu krzepnięcia ma znaczenie dla zastosowania niektórych technik operacyjnych, podczas których preparowanie odbywa się na ślepo, istnieje więc zagroŝenie przeoczenia krwawienia i brak moŝliwości jego zaopatrzenia bez znacznego rozszerzenia zakresu operacji (Prolene Hernia System). Dla porównywania zabiegów chirurgicznych ma znaczenie zastosowane znieczulenie. Wskazanym jest więc podanie jego rodzaju, w tym takŝe rodzaju znieczulenia miejscowego (nasiękowe (1) czy blokada nerwów (11,30) oraz dlaczego tego rodzaju znieczulenia wybrano do prowadzenia badań. W przypadku zastosowania znieczulenia miejscowego istotnym jest takŝe rodzaj zastosowanego środka i jego ilość (lignokaina lub inne), co ma wpływ na ocenę dolegliwości bólowych równieŝ w okresie pooperacyjnym z uwagi na farmakokinetykę i farmakodynamikę 2
preparatów. Miernik tej oceny (ból w czasie zabiegu i ból w pierwszej dobie pooperacyjnej) niejednokrotnie przesądza o postrzeganiu przez chorego zabiegu jako całości i jest istotnym wskaźnikiem warunkującym zastosowanie metody w warunkach takiego znieczulenia. Czas zabiegu i jego definicja budzą pewne kontrowersje dotyczące definicji. W ośrodku gdańskim przyjęliśmy określić czas zabiegu jako czas od podania środka znieczulającego (pierwsze naruszenie powłok) do zakończenia szwu skórnego. Jednak Kingsnorth i wsp. (14) (pierwsze randomizowane badanie porównujące metody beznapięciowe z dostępu przedniego) liczenie czasu rozpoczynali od nacięcia skóry, podobnie Rutkow i wsp. (23), którzy stosują jednak znieczulenie zewnątrzoponowe. Dlatego istotnym dla metodyki pracy wydaje się być określenie jaki czas zabiegu podlegał ocenie, co pozwala na unikanie rozbieŝności w porównywaniu prac z róŝnych ośrodków. Współcześnie stosowane metody operacyjne są raczej ściśle zdefiniowane, ale zarówno w odniesieniu do nich, jak i do metod klasycznych, warto podać materiał źródłowy, na podstawie którego wykonywano zabieg lub dokładny opis metody w przypadkach stosowania własnych modyfikacji. Opisując zabieg chirurgiczny naleŝy równieŝ wyszczególnić te odstępstwa od standardu operacyjnego, które wystąpiły w czasie wykonywania zabiegu. Dotyczy to głównie uszkodzeń pęcherza moczowego, jelit (jatrogennego lub powstałego wskutek uwięźnięcia przepukliny), powrózka nasiennego i okolicznych nerwów oraz ewentualne inne nieplanowane odstępstwa od standardu. W przypadkach badań typu podwójnie ślepa próba istotnym jest utajnienie protokołu operacyjnego tak, aby był niedostępny dla badaczy do końca okresu obserwacyjnego załoŝonego w schemacie badań (warunek prospektywności). Stanowi pewną trudność utajnianie rodzaju wykonanej operacji przed chorym oraz właściwe tworzenie karty informacyjnej leczenia. W ośrodku gdańskim przyjęliśmy, aby informować chorego w czasie uzyskiwania zgody na udział w badaniu o tym, Ŝe o rodzaju wykonanej operacji zostanie poinformowany dopiero po 6 miesiącach. Na karcie informacyjnej podajemy jedynie wykonanie zabiegu sposobem beznapięciowym z uŝyciem siatki polipropylenowej (nie prowadzimy badań nad metodami klasycznymi z uwagi na wykazaną wyŝszość metod beznapięciowych) (9). Pewne problemy powstają równieŝ przy przyjęciu metody randomizacji chorych do poszczególnych badanych grup. Przyjmuje się, Ŝe najwłaściwsze jest wybieranie rodzaju plastyki juŝ po zakończeniu preparowania tkanek (warunek podwójnie ślepej próby ), przed wszczepieniem siatki. Nie jest to moŝliwe przy porównywaniu metod laparoskopowych z uwagi na róŝne dostępy operacyjne. Powoduje równieŝ trudności w przypadkach, gdy róŝne metody wymagają innej techniki preparowania tkanek, a zatem innej długości cięcia, np. meshplug i Lichtenstein. Dlatego dopuszcza się równieŝ przeprowadzenie randomizacji przed przystąpieniem do zabiegu jako aprobowane w ramach EBM (14). Konstruowanie protokołu doboru chorych do prób klinicznych powinno być równieŝ określone na 3
początku badania. Zapewnia to równą liczebność grup oraz ich identyczność statystyczną. W tym kontekście prace o grupach o róŝnej liczebności muszą budzić wątpliwości co do właściwej konstrukcji protokołu badawczego. PowyŜsze stanowi równieŝ powód odrzucania prac retrospektywnych przez komitety redakcyjne czasopism naukowych jako mało wiarygodnych. Osobnym zagadnieniem jest właściwy opis okresu pooperacyjnego. Składają się na niego spostrzeŝenia dotyczące bólu i związanego z nim stosowania środków analgetycznych, powikłań miejscowych i ogólnych, czasu pobytu w szpitalu i róŝnie definiowanego czasu powrotu do normalnej (lub pełnej) aktywności fizycznej. Subiektywność odczuwania bólu przez chorego wymaga zastosowania do jego oceny skali VAS (Visual Analog Score). Najczęściej ocenia się średni ból w pierwszej dobie pooperacyjnej i czas ustąpienia bólu. Niektórzy autorzy rozszerzają te badania na codzienną ocenę aŝ do czasu ustąpienia dolegliwości (4,14,17,37). W naszym odczuciu uzasadnienie tego faktu jest wątpliwe. Mierzenie bólu w pierwszej dobie pooperacyjnej jest uzasadnione, ustępuje bowiem działanie znieczulenia miejscowego, co związane jest z podawaniem leków przeciwbólowych na powszechnie znanych zasadach drabiny analgetycznej. W następnych dobach chory powinien być juŝ zabezpieczony przed bólem właściwą terapią. Bardziej istotne wydaje się więc monitorowanie podaŝy analgetyków niŝ natęŝenia dolegliwości, które powinny być skutecznie tłumione. Istotnym jest więc tylko czas, kiedy dolegliwości ustąpiły i zaprzestano podawania analgetyków. Czas hospitalizacji we współczesnym piśmiennictwie dotyczącym leczenia przepuklin podaje się w godzinach, jest to uwarunkowane operowaniem w trybie chirurgii jednego dnia. Wydaje się to istotne, gdyŝ coraz częściej w polskich publikacjach lub referatach zjazdowych podawane są bardzo długie czasy hospitalizacji (minimum 3 dni) motywowane finansową polityką kas chorych w wielu regionach kraju. Osobiście uwaŝam, Ŝe lepiej zaniechać określania tego, jakŝe waŝnego wskaźnika, niŝ sankcjonować w powyŝszy sposób dokonywanie naduŝyć finansowych. Podobnie usprawiedliwianie przedłuŝania pobytu prośbą pacjenta budzi wiele zastrzeŝeń, wydaje się jednak, Ŝe naleŝy postrzegać tego typu prośby jako faktyczną niemoc opuszczenia szpitala, a nie jako wykładnię osiąganych przez ośrodek wyników. WaŜnym elementem oceny jest rejestracja powikłań, do których naleŝy zaliczyć wystąpienie krwiaków okolicy rany, surowiczaków, zatrzymania moczu; obrzęku, krwiaka lub wodniaka jądra, cech uszkodzeń nerwów okolicy pachwiny i innych spotykanych rzadziej powikłań (7). Linia podziału tych powikłań na powaŝne i banalne wydaje się przebiegać nie na płaszczyźnie rodzaju, lecz uwarunkowań konieczności przedłuŝania pobytu chorego w szpitalu. Infekcja rany pooperacyjnej nie jest moŝliwa do oceny przy wypisie (po kilkunastu godzinach), dlatego zarówno zakaŝenie, utrzymujący się obrzęk rany czy wskaźniki związane z ustępowaniem bólu oceniane są raczej w czasie pierwszej wizyty kontrolnej po 7 dniach. W przypadkach zainfekowania rany trzeba 4
prowadzić ścisłą obserwację gojenia. Przypomnie: naleŝy, Ŝe współcześnie większość autorów nie usuwa implantów i prowadzi gojenie ran na otwarto. Wskazaniem do usunięcia siatki są jedynie utrzymujące się infekcje i obecność przetok ropnych okolicy siatki. Wizyta kontrolna po tygodniu jest stałym elementem protokołu obserwacji, jednak w tym okresie pacjent powinien mieć moŝliwość kontaktu z lekarzem (np. telefonicznego). UmoŜliwia to natychmiastowe wychwycenie pojawiających się powikłań przez chirurga, zapewnia takŝe pacjentowi komfort opieki i podnosi poczucie bezpieczeństwa. Zagadnieniem szczególnym zajmującym wiele miejsca w piśmiennictwie (3-6, 9,11, II 14, 17, 24, 27, 29, 31) jest występowanie bólu przewlekłego, jego definicja i odsetek występowania. Przyjęto za ból przewlekły traktować kaŝdy ból utrzymujący się powyŝej 3 mieś. po zabiegu (13). Przedmiotem dyskusji na trzecim spotkaniu EUTHC (wrzesień 2000 r., Oxford) było podzielenie bólu pooperacyjnego i przewle kłego na kilka typów: przeczulicy regionu pa chwiny lub moszny, bólu okolicy pachwiny (neuralgia) i bólów występujących przy wysiłku lub przy zmianie pozycji ciała (prawdopodobnie związanych z ukształtowaniem siatki). Podział ten, o istotnie duŝym znaczeniu dla etiologii dolegliwości, nie uwzględnia jednak w naszej (Zespół Centrum Przepuklinowego AMG ocenie odczuć chorego związanych z bólem. Dlatego, jako alternatywny, zaproponowaliśmy na forum EUTHC podział dokonywany jedynie przez chorego i warunkujący konieczność. stosowania terapii. WyróŜniamy więc w naszym protokole cztery następujące sytuacje: brak bólu, ból łagodny (okresowy, nie utrudniający codziennego funkcjonowania), ból umiarkowany (przeszkadzający w pewnych sytuacjach, częściowo utrudniający codzienne funkcjonowanie) oraz ból silny (stale utrudniający codzienne funkcjonowanie, przyczyna absencji chorobowej). Wprowadzenie tej skali ułatwia w naszej ocenie podjęcie decyzji terapeutycznych (środki przeciwbólowe, blokady nerwów, ponowna operacja), warunkując je nie obiektywną oceną lekarza, lecz subiektywnymi odczuciami chorego. Wprowadzenie tej skali pozwala równieŝ na poczynienie ciekawych obserwacji dotyczącej częstości występowania dolegliwości bólowych. ZauwaŜyliśmy, Ŝe ok. 50% chorych odczuwa dolegliwości bólowe, jednak tylko ok. 6% zgłasza się z nimi do lekarza uznając je za istotne. Przyczyną tego stanu jest być moŝe fakt, Ŝe chorzy uznają dolegliwości za mniejsze niŝ przed zabiegiem i dlatego postrzegają je jako normalny stan pooperacyjny (31). SpostrzeŜenia te potwierdzają równieŝ inni autorzy (4,5, 36). Z bólem pooperacyjnym związany jest teŝ czas powrotu do normalnej aktywności fizycznej. W konstruowaniu protokołów badawczych naleŝy dokładnie sprecyzować tę definicję. Występują bowiem problemy w odróŝnieniu czasu powrotu do normalnej aktywności, pełnej aktywności fizycznej i czasu powrotu do pracy. Coraz rzadziej uŝywany jest czas powrotu do pracy, z uwagi na zaobserwowane - nawet w społeczeństwach wysoko rozwiniętych -róŝne nastawienie do wykonywanego zawodu i wpływ rodzaju ubezpieczenia na okres absencji chorobowej (24). 5
Pozostałe wskaźniki mają róŝny stopień zmienności. O ile moŝna przyjąć definicję normalnej codziennej aktywności (czynności domowe, praca, jogging etc), czy pełnej aktywności fizycznej (np. w przypadku operowanych sportowców), to istotnym jest takŝe wpływ samego procesu leczenia na podane wskaźniki. Nie poinformowany o etiologii choroby, sposobie zaopatrzenia i okresie rehabilitacyjnym chory, kojarzący pojawienie się przepukliny z wysiłkiem fizycznym lub urazem, moŝe nigdy nie powrócić do pełnej aktywności w przeświadczeniu własnego wpływu na powstanie nawrotu. Dlatego waŝne dla oceny jest nie tylko właściwe definiowanie wskaźnika, ale i sumienna współpraca z pacjentem w okresie rehabilitacyjnym. Końcowa ocena procedury, jak wynika z przedstawionych tez, powinna być wzbogacona o jeszcze jeden wskaźnik: ocenę efektu kosmetycznego i zabiegu jako całości dokonaną przez chorego. W obecnych czasach obraz człowieka kreowany przez media idealizuje wartość ciała, dlatego efekt kosmetyczny zabiegu stał się bardzo istotny z punktu widzenia chorego, musi więc być takŝe istotny jako element procesu terapeutycznego. Podobnie ocena procedury jako całości, czyli konfrontacja oczekiwania chorego z faktycznie zaproponowaną procedurą leczniczą, zyskuje na wartości v dobie konkurencji w usługach medycznych takŝe w Polsce. Na ryc. 1 przedstawiono graficzną ilustrację protokołu badań wykorzystywanego dla oceny zabiegów wykonywanych u chorych z rozpoznaną przepukliną pachwiny w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku. Jest on oparty na wytycznych EUTHC. zgodny ze standardami badań światowych. Poczynione odstępstwa mają na celu zwrócenie się w badaniach bardziej w stronę własnych odczuć chorego, pozostawiając lekarzowi rolę czynnego obserwatora procesu rehabilitacji. Mam nadzieję, Ŝe upowszechnienie standardu opieki pooperacyjnej wpłynie korzystnie na dostosowanie prowadzonych w Polsce licznych badań do norm światowych, co pozwoli nam na wniesienie istotnych opinii do piśmiennictwa międzynarodowego. 6
7
PIŚMIENNICTWO 1. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein L: Eine Technik in fuenf Schritten zur Lokalanasthesie bei der Laistenhernienoperation. Chirurg 1994; 65:388-90. 2. Amid PK: Metoda beznapięciowej plastyki przepuklin sposobem Lichtensteina. Poi Przegl Chir 2000; 72: 750-56. 3. Barth R, Burchard KW: Short - term outcome after mesh or Shuldice herniorraphy: a randomized prospective study. Surgery 1998; 123(2): 12-26. 4. Callesen T, Bech K, Nielsen R: Pain after groin hernia repair. Br J Surg 1998; 85: 1412-14. 5. Callesen T, Bech K, Kehled H: Prospective study of chronic pain after groin hernia repair. Br J Surg 1999; 86: 1528-31. 6. Castoro C, Polo P: Shuldice vs. Lichtenstein Technique of inguinal hernia repair: preliminary results of a multicentric randomized prospectiwe trial. Br JSurg 1996; 83(suppl. 2): 72 7. Chuback JA, Singh RS: Smali bowel obstruction resulting from mesh pług migration after open inguinal hernia repair. Surgery 2000; 127; 267-83. 8. Cornell RB, Kerlakian GM: Early complications and outcomes of the current techniąue of tranperioneal laparoscopic hernioraphy and comparison to he traditional open approach. Am JSurg 1994; 168: J75-79. 9. EU Hernia Trialists Collaboration: Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000; 87: 845-59. 10. Fris E, Lindhal F: The tension-free hernioplasty in a randomized trial. Am J Surg 1996; 172, 315-19. 11. Garstka J: Znieczulenie przewodowe. PZWL, Warszawa 1992. 12. GilbertAI: An anatomie and functional classification for the diagnostic and treatment of inguinal hernia. Am JSurg 1989, 157: 331-33. 13. Grant A: Raport of third meeting of the EU Hernia Trialists Collaboration 15-16 Sept 2000, Oxford, UK (niepublikowane). 14. Kingsnorth A, Porter C, Benetti D: Lichtenstein patch or Perfix pług and patch in inguinal hernia: a prospective double-blind randomized trial of shortterm outeome. Surgery 2000; 127(3): 276-83. 15. Lafferty P, Malinowska A, Pelta D: Lichtenstein inguinal hernia repair in a primary healthcare setting. Br JSurg 1998; 85: 793-96. 16. Lichtenstein IL, Shulman A, Amid P: The tenssion-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-93. 8
17. Liem K, GraafY, Zwart R i wsp.: A randomized comparision of phisical performance following laparoscopic and open inguinal hernia repair. Br J Surg 1997; 84: 64-67. 18. Mackiewicz Z, Prywiński S: Przepukliny brzuszne. Wersja robocza do Przeglądu piśmiennictwa chirurgicznego, www.hernia.pl 19. Mackiewicz Z, Dąbrowiecki S: Chirurgia przepuklin w Polsce w ostatnim dziesięcioleciu XX wieku. www.hernia.pl 20. MonnetDL, Jepsen OB: European strategies for surgical antibiotic prophylaxis: indicators of ąuality of care. Risc and Prevention Conference, Paris 2000; Abstract book. 21. Nehra D, Gemmell L: Pain relief after inguinal hernia repair: a randomized double blind study. Br J Surg 1995; 82: 1245-47. 22. Pelliser EP, Blum D: The pług method of inguinal hernia, prospective evaluatio of postoperative pain. Hernia 1997; 1: 185-89. 23. Rutkow I, Robbins AW: The Marlex mesh Per Fix Pług groin hernioplasty. Eur J Surg 1998; 164: 549-552. 24. Rutkow I: Demographic elassificatory and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States. Sur Clin N Am 1993, 73: 413-26. 25. Pirski M.I, Gacyk W, Witkowski P i wsp.: Operacje mesh-plug w leczeniu przepuklin pachwinowych. Badania randomizowane. Wiad Lek 1997; 50(supl. 1): 391-95. 26. Schmitz R, Treckmann J: Die Tension-free-Technik bei offener Leistenhernienoperation. Chirurg 1997; 68: 259-63. 27. Schrenk P, Woistchleger R, Rieger R: Prospective randomized trial comparing postoperative pain and return to physical activity after transabdominal preperitoneal, total preperitoneal or Shuldice technique for inguinal hernia repair. Br JSurg 1996; 83: 1563-66. 28. Scott NW, Webb K: Open mesh versus non mesh for inguinal hernia repair (protocol for Cochrane Review); The Cochrane Library. Issue 2, 2000; Oxford Update Software. 29. Shulman A, Paruitz K, Amid K i wsp.: The Pług repair of 1402 recurrent inguinal hernias. Arch Surg 1990; 125: 265-67. 30. StockerD, Spigelhalter D, Singh R: Laparoscopic versus open inguinal hernia repair: randomized prospective trial. Lancet 1994; 343: 1243-45. 31. Smietański M, Biernacki M, Śledziński Z i wsp.: Wartość znieczulenia miejscowego w operacyjnym leczeniu przepuklin pachwinowych metodami beznapięciowymi Lichtensteina, mesh-plug Gilberta-Rutkowa i z zastosowaniem siatki Prolene Hernia System. Ann Academiae Med Gedan 2000; supl. 4. 32. Śmietański M, Witkowski P, Sledziński Z i wsp.: Porównanie wczesnych wyników leczenia przepuklin pachwiny metodami Lichtensteina i mesh-plug (Gilberta-Rutkowa) - badanie 9
prospektywne, randomizowane typu podwójnie ślepa próba. Ann Academiae Med Gedan 2000; supl. 4. 33. Wellwood J, Sculpher M: Randomized controlled trial of laparoscopic versus open mesh repair for inguinal hernia repair for inguinal hernia: outeome and cost. Br Med J 1998; 317: 103-10. 34. Wilson M, Deans G: Prospective trial comparing Lichtenstein with laparoscopic tension-free mesh repair of inguinal hernia. Br JSurg 1995; 82: 274-77. 35. Witkowski P, Pirski MI, Gacyk W i wsp.: Mesh-plug inguinal hernia repair vs. Bassini procedure -randomized trial. Br J Surg 1998; 85: supl. 2. 36. Witkowski P: Operacyjne leczenie przepukliny pachwinowej metodą Bassiniego i beznapięciową Rutkowa. Prospektywne badania randomizowane. Rozprawa doktorska AM w Gdańsku 1999. 37. Wright D, Kennedy A: Early outeome after open versus extraperitoneal endoscopic tension free hernioplasty: a randomized clinical trial. Surgery 1996; 119(5): 552-56. 10