BADANIE PORÓWNAWCZE SKUTECZNOŚCI LECZENIA OPERACYJNEGO PRZEPUKLIN PACHWINOWYCH METODĄ SHOULDICE'A I METODĄ PROLENE HERNIA SYSTEM

Transkrypt

1 POL.SKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 8, BADANIE PORÓWNAWCZE SKUTECZNOŚCI LECZENIA OPERACYJNEGO PRZEPUKLIN PACHWINOWYCH METODĄ SHOULDICE'A I METODĄ PROLENE HERNIA SYSTEM JERZY STANISŁAWEK, STANISŁAW GŁUSZEK Z Oddziału Chirurgii Szpitala Rejonowego w Ostrowcu Świętokrzyskim Ordynator: dr med. J. Stanisławek Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Urazowej Szpitala Miejskiego w Kielcach Z Zakładu Pielęgniarstwa Klinicznego i Społecznego Instytutu Kształcenia Medycznego Akademii Świętokrzyskiej w Kielcach Ordynator Oddziału i Kierownik Zakładu: dr hab. S. Głuszek, prof. nadzw. AŚ Celem pracy było porównanie skuteczności leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych metodą Shouldice'a i metodą z uŝyciem siatki syntetycznej Prolene Hernia System (PHS). Materiał i metodyka. Badanie prospektywne, randomizowane, objęło dwie równowaŝne grupy chorych w wieku 40 lat i więcej, operowanych z powodu pierwotnej, niepowikłanej przepukliny pachwinowej. Grupy były porównywalne pod względem wieku, płci, stanu odŝywienia, chorób współistniejących, rodzaju przepukliny i sposobu znieczulenia. W grupie PHS (n=73) wszyto sposobem beznapięciowym siatkę PHS, a w grupie kontrolnej SH (n=75) wykonano operację metodą Shouldice'a. Badano czas operacji i hospitalizacji, powikłania wczesne i późne, a takŝe okres trwania bólu i ograniczenia sprawności fizycznej w 4 przedziałach czasowych: do tygodnia, do 2 tygodni, do i powyŝej miesiąca. Wyniki. Stwierdzono istotny statystycznie dla grupy PHS: krótszy czas operacji (48 vs 69 min) i hospitalizacji (1,6 vs 2,7 dnia), a takŝe krótszy okres trwania dolegliwości bólowych i szybszy powrót do normalnej aktywności fizycznej. Powikłania pooperacyjne (bolesny obrzęk rany, ropienie, krwiak, obrzęk moszny, zatrzymanie moczu, parestezje) nie wykazywały znamiennych statystycznie róŝnic. W okresie obserwacji mieś. stwierdzono cztery nawroty po operacji metodą Shouldice'a (92% zbadanych) przy braku nawrotu w metodzie PHS (96% zbadanych). 1

2 Wniosek. Operacja z zastosowaniem siatki PHS w porównaniu z metodą Shouldice'a cechuje się korzystniejszym przebiegiem okresu operacji i rekonwalescencji, co potwierdza zalety jej uŝycia do beznapięciowej naprawy pierwotnej przepukliny pachwinowej. Słowa kluczowe: przepuklina pachwinowa, operacja metodą Shouldice'a, siatka syntetyczna, Prolene Hernia System Przepukliny pachwinowe zmniejszają ogólną wydolność i ograniczają aktywność fizyczną obniŝając jakość Ŝycia chorego, a powikłanie przepukliny, jakim jest uwięźnięcie z następową niedroŝnością i martwicą jelit, stanowi bezpośrednie zagroŝenie Ŝycia (1). Znaczna liczba nawrotów po operacjach klasycznych od dawna inspirowała chirurgów do modyfikacji starych i poszukiwania nowych, coraz bardziej skutecznych metod (2-7). Za najlepszą modyfikację anatomicznej operacji Bassiniego, wprowadzonej ponad sto lat temu, uwaŝa się aktualnie metodę Shouldice'a (8-11). Obecnie zdobywają popularność równieŝ inne, nowe metody, związane z zastosowaniem siatki syntetycznej nazwane operacjami beznapięciowymi (12,13). Ze względu na miejsce ułoŝenia tworzywa zabezpieczającego przed nawrotem wyróŝnia się trzy grupy metod operacyjnych: operacje typu onlay, gdy siatkę umieszcza się na powięzi poprzecznej (Lichtenstein) (13), typu plug, gdy materiał aloplastyczny zamyka jak korek wrota przepukliny (Gilbert, Rutkow) (14, 15) i typu inlay, gdy siatka zakładana jest pod powięź poprzeczną, wzmacniając ją od środka jak w operacjach: Trabucco, Stoppy czy laparoskopowych (16-18). W operacjach Rutkowa, Gilberta i Trabucco układa się dodatkową siatkę na dnie kanału nie mocując jej szwami (sutureless) (14-16). W ostatnich latach pojawiła się siatka specjalnej konstrukcji zwana Prolene Hernia System (PHS) składająca się z łaty dolnej zakładanej przedotrzewnowo, łącznika umieszczanego we wrotach przepukliny i łaty górnej układanej na dnie kanału pachwinowego. Siatka PHS teoretycznie łączy w sobie istotne cechy i zalety innych operacji beznapięciowych zarówno otwartych, jak i laparoskopowych poprzez zabezpieczenie przepukliny na trzech wspomnianych poziomach lokalizacji. Celem pracy była ocena porównawcza skuteczności leczenia operacyjnego pierwotnych przepuklin pachwinowych półnapięciową metodą Shouldice'a i beznapięciową metodą z uŝyciem siatki Prolene Hernia System. MATERIAŁ I METODYKA Badanie prowadzono na Oddziale Chirurgii Szpitala Rejonowego w Ostrowcu Świętokrzyskim. W okresie od września 1999 do lutego 2001 r. kolejnych 150 chorych w wieku 40 lat i więcej, zgłaszających się na oddział w celu operacji pierwotnej przepukliny pachwinowej, zakwalifikowano do badania. Z badania wykluczono chorych z przepuklinami nawrotowymi lub powikłanymi, np. uwięźnięciem, a takŝe z cięŝkimi, niewyrównanymi schorzeniami 2

3 metabolicznymi lub układowymi, szczególnie kardiologicznymi. Podstawą oceny stanu zdrowia chorego był: dokładnie zebrany wywiad, ze szczególnym zwróceniem uwagi na choroby serca oraz badanie przedmiotowe, elektrokardiogram, morfologia krwi i analiza moczu. Inne badania dodatkowe zlecano jeśli wskazania wynikały z wywiadu. W przypadkach przepuklin obustronnych operowano tylko jedną stronę w celu wyeliminowania wpływu operacji dwustronnej na oceniane w badaniu wskaźniki. Chorych losowo podzielono na 2 grupy i poddano randomizacji sposobem Zelena (19). W grupie kontrolnej (SH) było 75 chorych operowanych metodą Shouldice'a. Pozostałym chorym proponowano wybór między operacją Shouldice'a lub operacją z uŝyciem siatki syntetycznej Prolene Hernia System (PHS) po uprzednim poinformowaniu o istotnych szczegółach obu metod operacyjnych oraz prowadzonych badań. Zgodę na udział w badaniu wyraziło 73 chorych - była to grupa badana (PHS). Metodą znieczulenia z wyboru było znieczulenie miejscowe wykonanie przez operatora. Chory zakwalifikowany do znieczulenia przez anestezjologów konsultowany był przez nich przed przyjęciem w celu określenia sposobu znieczulenia (zewnątrzoponowe lub ogólne) oraz ewentualnego uzupełnienia panelu badań dodatkowych. Chory operowany był w dniu przyjęcia. Nie stosowano rutynowej profilaktyki antybiotykowej. Przy wystąpieniu istotnych czynników ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej stosowano podkolanówki przeciwzakrzepowe, rzadziej heparynę drobnocząsteczkową. W porównywanych grupach oceniono: czas trwania zabiegu, czas pobytu chorego w szpitalu, okres trwania dolegliwości bólowych po operacji, ocenę przez chorego czasu powrotu do normalnej aktywności fizycznej, rodzaj i liczbę wczesnych powikłań pooperacyjnych, powikłania późne; w tym odsetek nawrotów. Pierwszy etap obu operacji róŝnił się nieznacznie w szczegółach. W operacji Shouldice'a cięcie skórne wynosiło 5-9 cm; wycinano najczęściej mięsień dźwigacz jądra (9). Natomiast przy wszczepie siatki PHS cięcie było krótsze (4-6 cm) i wystarczało jedynie przecięcie mięśnia dźwigacza jądra do odsłonięcia pierścienia głębokiego. Postępowanie z workiem przepuklinowym zaleŝało od rodzaju przepukliny. W przypadku przepukliny skośnej po wysokim wypreparowaniu worka odcinano go po podkuciu i podwiązaniu lub odprowadzano bez otwierania. Worek przepukliny prostej z reguły nie był otwierany, a rozciągniętą powięź poprzeczną albo wycinano formując płaty powięziowe do zaopatrzenia sposobem Shouldice'a (9), albo okręŝnie ją nacinano w celu wypreparowania przestrzeni przedotrzewnowej dla wszczepu siatki PHS - podobnie jak w metodzie Rutkowa (15). W przepuklinie mosznowej przecinano worek nieco powyŝej dna kanału pachwinowego i preparowano jedynie część proksymalną, a obwód rozcinano pozostawiając in situ. 3

4 Jako normę operacji Shouldice'a wykonywanej na oddziale przyjęto zasadę odtworzenia dna kanału pachwinowego w sposób zapewniający jak najmniejsze napięcie zespalanych tkanek. W zaleŝności od wartości tkanek ocenianych śródoperacyjnie wykonywano 2, 3 lub 4 warstwy (9, 20, 21). UŜywano szwu ciągłego 2/0 Prolene (Ethicon). Dla umieszczenia siatki PHS zakładano klem okienkowy na poziomie łącznika i wkładano ją głęboko do wrót przepukliny. Wysuwając następnie klem zapięty na łącznik i łatę górną do poziomu wrót rozkładano równomiernie część dolną w przestrzeni przedotrzewnowej za pomocą palca wskazującego, pilnując jednocześnie takiego ułoŝenia siatki górnej, aby po odpięciu klemu jej oś długa ułoŝyła się wzdłuŝ kanału pachwinowego w kierunku guzka łonowego. Następnie nacinano boczną część siatki górnej w kierunku łącznika w celu wytworzenia sztucznego pierścienia głębokiego W przepuklinie skośnej nacinano w połowie okręgu łącznika, a w prostej bardziej bocznie (kierując się naturalnym połoŝeniem wrót względem powrózka nasiennego). Przez nacięcie przeprowadzano powrózek nasienny, a następnie zszywano ponownie siatkę chwytając w szew więzadło pachwinowe. Umiejscowiony na poziomie wrót łącznik podszywano 140 szwami do mięśnia poprzecznego i skośnego wewnętrznego lub ścięgna łączącego. Następnie polecano pacjentowi zakaszleć i w przypadku niestabilnego ułoŝenia łącznika związanego z szerokimi wrotami dokładano odpowiednio jeszcze kilka szwów. Do przyszycia siatki stosowano szew wchłaniamy 2/0 Vicryl (Ethicon). Łaty górnej nie przyszywano, a jedynie układano płasko na dnie kanału pachwinowego pod powrózkiem nasiennym, Ŝeby nachodziła na guzek łonowy, a jej część powyŝej pierścienia pod rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego. Warstwowe zamknięcie kanału pachwinowego kończyło obie operacje. Po operacji chorych z obu grup zachęcano do wczesnego uruchomienia i podjęcia normalnej aktywności fizycznej. Codziennie oceniano nasilenie dolegliwości bólowych, stopień ograniczenia normalnej aktywności fizycznej oraz stan miejscowy okolicy operowanej. Dla oceny dolegliwości bólowych przyjęto 3-stopniową skalę: I stopień - brak bólu lub minimalny dyskomfort w operowanej okolicy niezmuszający do pobierania leków przeciwbólowych, II stopień - umiarkowany ból, nieprzeszkadzający w samoobsłudze, dobrze znoszony przez łagodne środki przeciwbólowe, III stopień - silny ból zmuszający do ciągłego lub długiego przebywania w łóŝku, wyraźnie odczuwalny przy ruchach, mimo pobierania leków przeciwbólowych. JeŜeli nie stwierdzano powikłań, a ból oceniono jako I lub II stopień, proponowano choremu wypis do domu zalecając stosowanie doustnych leków przeciwbólowych, w zaleŝności od nasilenia dolegliwości; nie zalecano ograniczeń ruchowych. Po tygodniu zdejmowano szwy i oceniano okolicę pachwinową. Chory miał moŝliwość zgłaszania się na oddział lub kontakt telefoniczny z lekarzem w razie wystąpienia jakichkolwiek niepokojących objawów. 4

5 Obserwacja była prowadzona prospektywnie i zapisywana w protokóle badania. Informacje uzyskiwano na podstawie bezpośrednich rozmów i badania chorych, a takŝe wykorzystując dokumentację leczenia szpitalnego (protokoły operacyjne, historia choroby) i kontroli ambulatoryjnej. Po upływie pierwszego miesiąca ankietowano chorych oceniając miejscowe lub ogólne wczesne powikłania pooperacyjne, czas trwania dolegliwości bólowych (wg przyjętej skali) i powrót do pełnej aktywności fizycznej w 4 przedziałach czasowych: do tygodnia, do 2 tygodni, do miesiąca i powyŝej miesiąca. Pełną aktywność fizyczną zdefiniowano jako nie skrępowane w Ŝaden sposób wykonywanie codziennych czynności domowych (jak np. gotowanie, sprzątanie), wykonywanie codziennych zakupów, powrót do pracy czy uprawianie sportu w zakresie wykonywanym przed zachorowaniem. Ostateczne badanie kliniczne przeprowadzono po przynajmniej 13-miesięcznym okresie po operacji. W czasie kontroli notowano dolegliwości bólowe w operowanej pachwinie, ograniczenie aktywności fizycznej związane z dyskomfortem w tej okolicy oraz inne powikłania pooperacyjne, jak równieŝ ewentualny nawrót przepukliny. Przyjęte do oceny cechy, określone na podstawie dokumentacji i w badaniu klinicznym na wizytach kontrolnych na zaproszenie, poddano analizie statystycznej. Porównanie rozkładów wskaźników ilościowych (wiek, płeć, wskaźnik masy ciała (BMI), czas operacji, czas pobytu) przeprowadzono z wykorzystaniem testu U Manna-Whitney'a. Do opisu wskaźników zastosowano średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe. Cechy jakościowe analizowano w zaleŝności od liczby przypadków testem chikwadrat lub dokładnym testem Fishera. Do analizy statystycznej porównywanych grup ustalono poziom istotności weryfikowanej hipotezy zerowej na 0,05. Wartości p>0,05 interpretowano jako brak istotnych statystycznie róŝnic. Obliczenia przeprowadzono z wykorzystaniem pakietu oprogramowania statystycznego Epi Info a. WYNIKI Analiza statystyczna nie wykazała istotnych róŝnic w porównywanych grupach co do płci, wieku i wskaźnika BMI. Nie było równieŝ róŝnic w występowaniu przyjętych wg Eagle'a klinicznych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w okresie okołooperacyjny (22) (tab. 1). 5

6 Tabela 1. Charakterystyka kliniczna chorych characteristics PHS (n=73) SH (n=75) Wartość p Kobiety 1(1,4%) 3 (4,0%) 0,62 MęŜczyźni Wiek (średnia) 72 (98,6%) 59,8 (40-79) 72 (96,0%) 59,4 (40-84) 0,62 0,8 Wskaźnik BMI 25,9 (20-33) 24,9(19-32) 0,07 choroba niedokrwienna serca ,77 Przebyty zawał serca 3 1 0,36 Zastoinowa niewydolność serca 2 1 0,62 Cukrzyca Nieprawidłowe ekg ,00 0,09 Migotanie przedsionków 1 0 0,49 Mała wydolność czynnościowa 2 1 0,62 Udar mózgu w wywiadzie Nadciśnienie tętnicze ,25 0,21 Podeszły wiek 4 6 0,75 W charakterystyce operowanych przepuklin uwzględniono stronę pachwiny i rodzaj przepukliny według przyjętego kryterium oceny śródoperacyjnej oraz kwalifikację do sposobu znieczulenia (tab. 2). Częstość występowania przepuklin prawo i lewostronnych, jak równieŝ ich rodzaj oraz sposób znieczulenia, nie róŝniły się od siebie znamiennie statystycznie (p>0,05). Tabela 2. Charakterystyka operowanych przepuklin i PHS (n=73) SH(n=75) Wartość p Przepuklina prawostronna 42 (57,5%) 41 (54.7%) n 73 Przepuklina lewostronna 31 (42,5%) 34 (45,3%) Skośna (typ 2) 32 (43,8%) 33 (44,0%) Mosznowa/ześlizgowa (typ 3) 12(16,4%) 15 (20,0%) 0,86 Prosta (typ 4) 24 (32,9%) 24 32,0%) Podwójna=,,pantaloon 5 (6,8%) 3 (4,0%) Znieczulenie miejscowe 72(98,6%) 69 (92%) Znieczulenie zewnątrzoponowe 1(1,4%) 4 (5,3%) 0,17 Znieczulenie ogólne 0(0,0%) 2 (2,7%) W nawiasie typ przepukliny wg klasyfikacji Gilberta-Rutkowa (23) Przebieg okresu okołooperacyjnego przedstawia tab. 3. Stwierdzono znamienne statystycznie róŝnice w czasie trwania operacji i w okresie pobytu w szpitalu. Natomiast nie stwierdzono istotnych statystycznie róŝnic w częstości poszczególnych wczesnych powikłań pooperacyjnych w obu grupach. Bolesny obrzęk rany był leczony zachowawczo, natomiast ropienie rany w grupie PHS wymagało u jednego chorego otwarcia głębokiego rany i drenaŝu ropnia z wtórnymi szwami; leczenie przeprowadzono ambulatoryjne. W pozostałych 2 przypadkach (PHS=1 i SH=1) zakaŝenie dotyczyło warstw powierzchownych i było leczone w warunkach ambulatoryjnych. Nie było konieczności usunięcia siatki syntetycznej. Obrzęk moszny, krwiak i zatrzymanie moczu wymagające cewnikowania były leczone zachowawczo i u niektórych 6

7 pacjentów wpłynęły na przedłuŝenie czasu hospitalizacji. Powikłania wystąpiły łącznie u 9 chorych z grupy PHS (12,3%) i u 13 chorych po operacji metodą Shouldice'a (17,3%). Tabela 3. Przebieg okresu okołooperacyjnego PHS(n = 73) SH(n = 75) Wartość p Średni czas trwania operacji w min SD=12,8 Średni okres pobytu (doba wypisu) 1,6(0-6) 2,7 (0-7) SD=18,1 Bolesny obrzęk rany 2 (2,7%) 2 (2.6%) 1,00 Ropienie rany 2 (2,7%) 1 (1,3%) 0,62 Obrzęk moszny 2 (2,7%) 5 (6,6%) 0.44 Krwiak pachwiny 0 2 (2,6%) 0,49 Zatrzymanie moczu 2 (2,7%) 1 (1,3%) 0,62 Parestezje wczesne 1 (1,4%) 2 (2,6%) 1,00 SD - odchylenie standardowe Przebieg rekonwalescencji po operacji przedstawia tab. 4. Okres trwania dolegliwości bólowych zgłaszany przez chorych był znacznie krótszy w grupie PHS niŝ po operacji metodą Shouldice'a. Po 2 tygodniach ból występował jeszcze u 30% w grupie SH vs 3% w grupie PHS. RównieŜ normalną aktywność fizyczną chorzy osiągali szybciej po operacji PHS w porównaniu z operowanymi metodą Shouldice'a. AŜ 96% chorych w grupie PHS zgłosiło pełny powrót do aktywności fizycznej po 2 tyg. (vs 58% z grupy SH). RóŜnice w ocenie tych wskaźników osiągnęły wyraźną znamienność statystyczną (p=0,001). Tabela 4. Przebieg okresu pooperacyjnego PHS(n = 73> SH(n = 75) Wartość p bólu Czas trwania Do tygodnia 57 (78%) 33 (44%) Do 2 tygodni 14(199) 19(25%) Do miesiąca 2(3%> 16(21%; PowyŜej miesiąca 0 7(9%) 0,001 ograniczenia aktywności fizycznej Okres Do tygodnia 60(82% ) 22(29%) Do 2 tygodni 10(14%) 22(29%) Do miesiąca PowyŜej miesiąca 3 (49J) 0 24(32%) 7 (9%) Badanie kliniczne ostateczne objęło 70 chorych z grupy PHS i 69 chorych grupy SH. Spośród przyczyn, dla których 9 osób z obu grup nie zgłosiło się do badania końcowego, naleŝy wymienić: zgon z przyczyny niezwiązanej z operacją - 4, odmowa badania - 2 i brak informacji - 3. Zarejestrowany średni czas obserwacji (od daty zabiegu do dnia ostatecznego badania) w porównywanych grupach wyniósł odpowiednio 586 dni dla PHS i 607 dni dla SH. W 7

8 przeliczeniu na uśredniony 30-dniowy miesiąc statystyczny daje to PHS=19,5 mieś. vs SH=20,2 mies. (okres obserwacji: minimalny -13, a maksymalny 27 mieś.). W ostatecznym badaniu klinicznym 15 chorych z grupy PHS (21% badanych) i 18 z grupy SH (26%) zgłaszało niewielkie, okresowe pobolewania w okolicy pachwiny, nieograniczające w Ŝaden sposób normalnego funkcjonowania. Nie wpłynęły równieŝ na ostateczną bardzo dobrą ocenę zabiegu przez chorych w obu badanych grupach. Porównując grupy pod tym względem nie stwierdzono róŝnic znamiennych statystycznie (p=0,35). RóŜnice, co do czasu trwania obserwacji, odsetka przebadanych i dolegliwości późnych nie osiągnęły znamienności statystycznej (tab. 5). W okresie obserwacji stwierdzono cztery nawroty po operacji metodą Shouldice'a i brak nawrotu w grupie operowanych z siatką PHS. Daje to wskaźnik 5,8% nawrotowości w grupie operowanych metodą Shouldice'a (dla grupy z pełnym folow-up). Oceniono zaleŝność jednostronnym testem Fishera uzyskując wynik p=0,06 na granicy przyjętego poziomu istotności. Tabela 5. Wyniki odległe PHS SH P Liczba (odsetek) badanych 70 (96%) 69 (92%) 0,49 Średni czas obserwacji w mieś. 19,5 20,2 0,44 Dolegliwości późne 15 (21%) 18 (26%) 0,35 Nawrót przepukliny 0 4 (5,8%) 0,06 OMÓWIENIE W powszechnej opinii chirurgów wykonujących operacje naprawcze przepuklin pachwinowych za najwaŝniejszy wynik operacji uznaje się odsetek nawrotów. Z punktu widzenia chorego naleŝałoby ocenić operacje pod kątem czasu powrotu do normalnej aktywności fizycznej, pooperacyjnego bólu i częstości powikłań pooperacyjnych zarówno wczesnych, jak i późniejszych, często umykających kontroli operatora (24). W latach dziewięćdziesiątych doszło do znacznej popularyzacji techniki Shouldice'a zarówno na świecie, jak i w Polsce i uznania tej metody za złoty standard naprawy przepukliny pachwinowej (8-11). Jednak w tym samym czasie dokonała się równieŝ, jakby równolegle, istotna zmiana filozofii leczenia przepuklin. Uznano powszechnie, Ŝe przyczyny przepuklin pachwinowych są związane ze zmianami zwyrodnieniowymi tkanki łącznej, co powoduje ubytek powięzi poprzecznej i wystąpienie przepukliny (25, 26). Prowadzone od wielu lat poszukiwania odpowiedniej łaty dla wzmocnienia krytycznej dla powodzenia operacji powięzi poprzecznej zaowocowały wreszcie wyprodukowaniem właściwego materiału protetycznego. Okazały się nim siatki syntetyczne posiadające takie cechy, jak: obojętność biologiczną, bezpieczeństwo stosowania, dobrą odporność na zakaŝenie, stosunkowo niską cenę (27). Obecnie najczęściej uŝywanym materiałem syntetycznym jest siatka polipropylenowa (28). 8

9 Największą popularność zdobyła metoda otwarta wszczepu siatki z dostępu przedniego wprowadzona przez Lichtensteina (29-32). Coraz więcej chirurgów operuje obecnie w Polsce metodą mesh-plug Rutkowa (33,34). W ostatnich latach zaczyna zdobywać popularność zastosowanie siatki Prolene Hernia System (35-37). Natomiast do chwili obecnej w dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono randomizowanych, prospektywnych prac porównujących wyniki leczenia przepuklin metodą Prolene Hernia System z operacją Shouldice'a. Zastosowany w badaniu sposób wszycia siatki PHS jak i jej budowa są jakby połączeniem operacji mesh-plug Rutkowa z laparoskopowym umiejscowieniem dodatkowej łaty przedotrzewnowej. W związku z tym w dalszej części omówienia uzyskane wyniki będą porównane do najbardziej zbliŝonej do PHS-u metody mesh-plug. Wyniki leczenia oceniono na trzech poziomach w aspekcie: ekonomicznym - za miernik przyjęto czas trwania zabiegu i hospitalizacji, jakości Ŝycia - oceniono istotny z punktu widzenia chorego czas trwania bólu i ograniczenia normalnej aktywności fizycznej, jakości procedury chirurgicznej - nie tylko powszechnie uwaŝany odsetek nawrotów, ale teŝ liczbę późnych dolegliwości związanych z operacją. Oceniono równieŝ występujące powikłania pooperacyjne wpływające na wszystkie wymienione strony ocenianych metod operacyjnych. Uzyskanie krótszego czasu wszczepu siatki PHS w porównywalnych grupach potwierdza teoretyczne przesłanki uproszczenia operacji beznapięciowych. Mimo odmiennych przyzwyczajeń w naszym społeczeństwie, chorzy po operacjach przepuklin chętnie udawali się do domu. Warunkiem wypisu do domu było uzyskanie I lub II stopnia w skali odczuwanych dolegliwości bólowych, brak wczesnych powikłań pooperacyjnych, uzyskanie pełnej moŝliwości samoobsługi i akceptacja chorego. Zwykle wypisywano w pierwszej lub drugiej dobie pooperacyjnej. Zaobserwowane skrócenie czasu hospitalizacji w grupie beznapięciowej operacji PHS znamienne statystycznie potwierdza przesłanki badania określone na podstawie przeglądu piśmiennictwa (38, 39). Bezpośredni związek z czasem hospitalizacji ma równieŝ wystąpienie wczesnych powikłań po operacji. W obu badanych grupach nie stwierdzono powikłań ogólnych, natomiast odsetek stwierdzanych powikłań miejscowych był porównywalny i nie osiągnął znamienności statystycznej. Podobne wyniki przedstawiono w kontrolowanych, randomizowanych badaniach z ostatnich lat porównujących metody beznapięciowe z operacją metodą Shouldice'a (40-42). Obecne oczekiwania chorych nastawione są nie tylko na ostateczny wynik leczenia, ale równieŝ na jak najszybsze osiągnięcie normalnej jakości Ŝycia (quality of life). W stosunku do leczenia przepuklin będzie to nie tylko brak odległego nawrotu, ale przede wszystkim krótki okres bólu i szybki powrót do normalnej aktywności fizycznej (43). Dość często w dzisiejszych czasach 9

10 aktywni, nawet starsi chorzy, zadają chirurgowi pytanie - kiedy po operacji będzie moŝliwa gra w tenisa, jazda na nartach czy uprawianie ogródka działkowego? W dostępnym piśmiennictwie znaleziono tylko jedno prospektywne, randomizowane badanie porównujące metody mesh-plug i laparoskopowe z operacją metodą Shouldice'a. Ziaren i wsp. (42) wykazali w zakresie bólu i sprawności istotną statystycznie wyŝszość techniki meshplug nad operacją Shouldice'a, natomiast róŝnice między porównywaną techniką mesh-plug a operacją laparoskopową TAPP były mało istotne. Znakomite wyniki operacji mesh-plug pojawiły się ostatnio w dwóch doniesieniach. Prospektywne obserwacje Millikana (44) z Chicago u 283 chorych wykazały powrót wszystkich chorych do normalnej aktywności po 7 dniach, z czego 94% po 72 godzinach, a 85% chorych nie wymagało przepisywania leków przeciwbólowych. Ponadto wszyscy pracownicy fizyczni podjęli pracę bez ograniczeń po 14 dniach. Podobne obserwacje przedstawili takŝe Fasih i wsp. z Anglii (45). Spośród 200 kolejno operowanych chorych tylko 35 (tj. 17,5%) zaŝywało paracetamol powyŝej 2 tygodni, 23 z nich było poniŝej 50 r.ŝ., co potwierdza zaobserwowany wcześniej wpływ młodszego wieku na większą percepcję bólu. Jednak tradycyjnie za główną cechę oceniającą metodę naprawy przepukliny pachwinowej był od dawna odsetek nawrotów. We wszystkich dotychczasowych doniesieniach na temat zastosowania siatki PHS nie stwierdzono występowania nawrotów (35-37, 46). W przeprowadzonym badaniu w grupie PHS równieŝ nie stwierdzono nawrotu, natomiast po operacji metodą Shouldice'a wystąpiły cztery nawroty. Obie badane grupy były porównywalne pod względem czynników ryzyka nawrotu przepukliny oraz rodzaju przepuklin. Wysoki odsetek przepuklin mosznowych i podwójnych wykazuje, Ŝe nadal do planowej operacji przepukliny pachwinowej chorzy w Polsce zgłaszają się zbyt późno (47,48). Brak nawrotu wśród operowanych metodą PHS potwierdza podkreślane w aktualnym piśmiennictwie współczesne moŝliwości ostatecznej naprawy przepukliny pachwinowej (49, 50). Dlatego teŝ operacje z zastosowaniem siatki syntetycznej wydają się być dzisiaj metodami z wyboru w naprawie pierwotnych przepuklin pachwinowych. WNIOSKI 1. Operacja z zastosowaniem siatki PHS w porównaniu z metodą Shouldice'a cechuje się korzystniejszym przebiegiem okresu operacji i rekonwalescencji. 2. Zalety te przekładają się na krótszy czas zabiegu, krótszy okres hospitalizacji i trwania dolegliwości bólowych, szybszy powrót. do pełnej aktywności fizycznej, mniejszą liczbę późnych dolegliwości, brak nawrotów. 10

11 3. PowyŜsze spostrzeŝenia potwierdzają zalety uŝycia siatki syntetycznej PHS do beznapięciowej operacji naprawy pierwotnej przepukliny pachwinowej. PIŚMIENNICTWO 1. Głuszek S: Trudności i błędy w rozpoznawaniu i leczeniu przepuklin uwięźniętych. Wiad Lek 1988; 41: Rutkow IM, Robbins AW: Demographic, classificatory, and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States. Surg Clin North Am 1993; 73: Schumpelick V, Treutner KH, Arlt G: Inguinal hernia repair in adults. Lancet 1994; 344: Sachs M, Damm M, Encke A: Historical Evolution of Inguinal Hernia Repair. World J Surg 1997; 21: Read RC: Preperitoneal Herniorrhaphy: a Historical Reviev. World J Surg 1989; 13: DeBord JR: The Historical Development of Prosthesis in hernia Surgery. Surg Clin North Am 1998; 78: Chróścicki S, Falkowski W: Wyniki odległe operacji przepuklin z uŝyciem tworzyw sztucznych. Pol Przegl Chir 1969; 41: Barć P, Rychlewski D, Ruciński A i wsp.: Własne spostrzeŝenia we wdraŝaniu techniki operacji sposobem Shouldice'a. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane zagadnienia z chirurgii Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 1999; tom IV: Wantz GE: The Canadian Repair: Personal Observations. World J Surg 1989; 13: Hay JM, Boudet MJ, Fingerhut A i wsp.: Shouldice Inguinal Hernia Repair in the Male Adult: The Gold Standard? Ann Surg 1995; 222: Simons MP, Kleijnen J, van Geldere D i wsp.: Role of the Shouldice technique in inguinal Hernia repair: a systematic review of controlled trials and metaanalysis. Br J Surg 1996; 83; Rutkow IM: A selective history of groin herniorrhaphy in the 20 ' century. Surg Clin North Am 1993; 73: Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Open Tension-Free Repair of Inguinal Hernias: The Lichtenstein Technique. Eur J Surg 1996; 162: Gilbert AI: Sutureless Repair of Inguinal Hernia. Am J Surg 1992; 163: Rutkow IM, Robbins AW: The Marlex mesh Per Fix plug groin hernioplasty. Eur J Surg 1998; 164: Trabucco EE, Trabucco AF: Fiat plugs and mesi hernioplasty in the inguinal box: description of the surgical technique. Hernia 1998; 2:

12 17. Read RC, Barone GW, Hauer-Jensen M i wsp. Properitoneal Prosthetic Placement Through the Groin. The Anterior (Mahorner-Goss, Rives-Stoppa) Approach. Surg Clin North Am 1993; 73: Dąbrowiecki S: Operacje laparoskopowe przepuklin. W: Kuś H, Mackiewicz Z (red.) Przepukliny brzuszne. PZWL, Warszawa 1997; Zelen M: A new design for randomized clinical trials. N Engl J Med 1979; 300: Grabowski EW, Grabowski IB: Modified Shouldice Hernia Repair: A Study of 421 Inguinal Herniorrhaphies by a Single Community Surgeon Over Ten Years. Am Surg 1988; 54: Mansberger JA, Rogers DA, Jennings WD A Comparison of a New Two-Layer Anatomias Repair to the Traditional Shouldice Herniorhaphy Am Surg 1992; 58: Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR: Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non-cardiac surgery. J Am Coli Cardiol 1996; 27: Rutkow IM, Robbins AW: Classification System and Groin Hernias. Surg Clin North Am 1998, 78: O'Riordan DC, Kingsnorth AN: Audit of Pacient outcomes after Herniorrhaphy. Surg Clin North Am 1998: 78: Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK: The cause, prevention, and treatment of recurrent groin hernia. Surg Clin North Am 1993; 73: Abrahamson J: Etiology and pathophysiology of primary and recurrent groin hernia formation Surg Clin North Am 1998; 78: DeBord JR: The Historical Development of Prosunesis in hernia Surgery. Surg Clin North Am 1998; 78: Amid PK : Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1997; 1: Halena G, Kawecki K, Kręglewski A: Operacja przepukliny pachwinowej metodą Lichtensteina, wyniki leczenia i ewolucja wskazań. Ann Acad Med. Gedan 2000; 30 (supl. 6): Koselak M, Franas W, Maruszyński M: Wyniki leczenia przepuklin pachwinowych metodą beznapięciową. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane zagadnienia z chirurgii Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1999; tom IV: Ratajczak A, Drews M, Lange M i wsp: Ocena wyników leczenia przepuklin pachwinowych metodą beznapięciową. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane zagadnienia z chirurgii Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1999; tom IV:

13 32. Kark AE, Kurzer MN, Waters KJ: Tension-free mesh hernia repair: review of 1098 cases using local anaesthesia in a day unit. Ann R Coli Surg Engl 1995; 77: Pracki W, Ratajczak A, Drews M: Ocena wczesnych wyników leczenia przepuklin pachwinowych metodą Gilberta w modyfikacji Rutkowa oraz endoskopową z dojścia zewnątrzotrzewnowego. Pol Przegl Chir 1998; 70: Pirski MI, Witkowski P, Adamonis W i wsp.: Leczenie przepuklin pachwiny sposobem mesh-plug - 6 lat klinicznych doświadczeń. Ann Acad Med Gedan 2000; 30(supl.6): Gilbert AI, Graham MF, Voigt WJ: A bilayer patch device for inguinal hernia repair. Hernia 1999; 3: Matyja A, Solecki R, Nowakowski M i wsp.: Prolene Hernia System w materiale własnym - doniesienie wstępne. Ann Acad Med Gedan 2000; 30(supl.6): Stanisławek J, Potocki P: Własne spostrzeŝenia z wszywania siatki Prolene Hernia System. Ann Acad Med Gedan 2000; 30(supl. 6): Barth RJ, Burchard KW, Tosteson A i wsp.: Short-term outcome after mesh or Shouldice herniorraphy: a randomized, prospective study. Surgery 1998; 123: Kux M, Fuchsjadger N, Feichter A: Lichtenstein-Patch versus Shouldice-Technik bei primaren Leistenhernien mit hoher Rezidivgefahrdung. Chirurg 1994; 65: Friis E, Lindahl F: The tension-free hernioplasty in a randomized trial. Am J Surg 1996; 72: Nordin P, Bartelmess P, Jansson C i wsp.: Randomized trial of Lichtenstein versus Shouldice hernia repair in generał surgical practice. Br J Surg 2002; 89: Zieren J, Zieren HU, Jacobi CA i wsp.: Prospective Randomized Study Comparing Laparoscopic and Open Tension-free Inguinal Hernia Repair with Shouldice's Operation. Am J Surg 1998; 175: Schmitz R, Treckmann J, Shah S i wsp.: Die Tension-free-Technik bei offener Leistenhernien-reparation. Eine prospektive, randomisirte Studie zur postoperativen Schmerzperception ( Tension-free-Rekonstruktion vs. Shouldice-Technik). Chirurg 1997; 68: Millikan KW, Cummings B, Doolas A: A Prospective Study of the Mesh-Plug Hernioplasty. Am Surg 2001; 67: Fasih T, Mahapatra TK, Waddington RT: Early results of inguinal hernia repair by the,mesh plug technique - first 200 cases. Ann R Coli Surg Engl 2000; 82: Stanisławek J, Potocki P: Metoda Prolene Hernia System w trybie chirurgii jednego dnia. Ann Acad Med Gedan 2000; 30(supl.6):

14 47. Noszczyk W: Wyniki odległe operacji przepuklin pachwinowych. Wiad Lek 1967; 20: Głuszek S, Wątek I, Kot M: Ocena wyników leczenia przepuklin pachwinowych. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane zagadnienia z chirurgii Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1999; tom IV: Stanisławek J, Głuszek S: Współczesne metody leczenia przepuklin pachwinowych. Probl Lek 2001; 40: Vrijland WW, van den Tol MP, Luijendijk RWi wsp.: Randomized clinical trial of nonmesh versus mesh repair of primary inguinal hernia. Br J Surg 2002; 89: KOMENTARZ Porównywane metody operacyjne Shouldice'a i PHS róŝnią się od siebie pod wieloma względami. O pierwszej z nich, która jest odmianą sposobu Bassiniego, a więc operacji powodującej wzrost napięcia warstwy powięziowo-mięśniowej przedniej ściany brzucha, napisano juŝ bardzo wiele. Jest to metoda trudna, wymagająca wielkiej biegłości, a doskonałe odległe wyniki chirurgów z Shouldice Institute, są rezultatem doświadczenia liczonego w setkach, a nawet tysiącach operacji (1). Stosunkowo niedawno wprowadzona metoda PHS jest jedną z tych, w których dzięki uŝyciu implantatu nie zwiększa się napięcie warstwy powięziowo-mięśniowej. Podobnie jak inne beznapięciowe metody jest łatwiejsza od techniki Shouldice 'a, odpowiednie doświadczenie zdobywa się szybko, a tym samym czas operacji jest krótszy. Dla odległych wyników nie bez znaczenia jest materiał, z którego sporządzona jest łata, gdyŝ siatki polipropylenowe pobudzając fibroblasty przyczyniają się do powstania mocnej blizny. Dzięki bardzo dobrym wynikom leczenia, metodami tension free operuje większość chirurgów europejskich i amerykańskich. I tak np. gdy w USA na początku lat dziewięćdziesiątych ub. wieku tymi sposobami posługiwano się rzadziej niŝ metodami tradycyjnymi, to obecnie większość przepuklin pachwinowych jest operowana sposobami beznapięciowymi, głównie Lichtensteina (ok. 350 tys. rocznie,) i mesh-plug (ok. 200 tys.), a sposobem Shouldice'a jedynie około 50 tys. (2). W pracy słusznie zwrócono uwagę na ekonomiczną stronę zagadnienia. NaleŜy jednak Ŝałować, Ŝe Autorzy oceniają aspekt ekonomiczny przyjmując za jego miernik czas trwania zabiegu i hospitalizacji, pomijając cenę materiałów. Koszt implantatu PHS jest w naszych warunkach wysoki i znacznie wyŝszy niŝ szwów uŝywanych w technice Shouldice'a. Wydawałoby się, Ŝe wobec braku nawrotów wyŝsza cena PHS nie powinna być przedmiotem dyskusji. NaleŜy jednak pamiętać, Ŝe inne nie powodujące napięcia metody operacji przepuklin pachwinowych, jak np. 14

15 sposób Lichtensteina, są równie proste, a koszt jednopłaszczyznowej siatki jest znacznie niŝszy. Wprowadzenie przed 18 laty tej właśnie metody było początkiem nowej epoki leczenia przepuklin pachwinowych (3). Jej wartość została juŝ wielokrotnie oceniona, czego przykładem mogą być wyniki leczenia w Lichtenstein Hernia Institute, gdzie wśród 3,5 tys. operowanych, podczas trwającej średnio 5,5 roku obserwacji pooperacyjnej, nawroty pojawiły się u 0,1% (4). Pomimo świetnych wyników nadal prowadzone są badania nad coraz lepszymi biomateriałami (5), a takŝe poszukiwania coraz doskonalej skonstruowanych wszczepów (6, 7). Jednym z rezultatów tych poszukiwań jest przedstawiona przez Autorów proteza PHS. PIŚMIENNICTWO 1. Wantz GE: The canadian repair: personal observations. World J Surg 1989; 13: Rutkow IM: Epidemiologic, economic, and sociologic aspects of hernia surgery in the United states in the 1990's. Surg Clin North Am 1998; 78: Kurzer M, Belsham PA, Kark AE: The Lichtenstein repair. Surg Clin North Am 1998; 78: Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Open tension-free repair of inguinal hernias: the Lichtenstein technique. Eur J Surg 1996; 162: DeBord JR: The historical development of prostheties in hernia surgery. Surg Clin North Am 1998; 78: Robbins AW, Rutkow IM: Mesh plug repair and groin hernia surgery. Surg Clin North Am 1998; 78: Amid PK- The Lichtenstein repair in 2002: an overview of causes of recurrence after Lichtenstein tension-free hernioplasty. Hernia 2002, on linę 5 oct Prof. dr hab. Andrzej Wysocki II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej w Krakowie KOMENTARZ W pracy porównano wyniki leczenia pierwotnej niepowikłanej przepukliny pachwinowej metodą PHS i Shouldice'a. Zastosowano randomizowany, prospektywny model badań klinicznych. Wniosek o przewadze metody PHS nad Shouldice'a oparto na porównaniu wartości wybranych wskaźników: czasów operacji, hospitalizacji, trwania pooperacyjnych dolegliwości bólowych i powrotu do sprawności fizycznej oraz odsetka powikłań sródoperacyjnych i nawrotów. 15

16 Wykorzystanie tych, a nie innych, kryteriów oceny skłania do refleksji, na ile wiernie odzwierciedlają one przebieg pooperacyjny. Czy są to kryteria powszechnie akceptowane, czy tylko uprowadzone przez Autorów pracy? Przegląd piśmiennictwa (Medline, limit: 1 rok, dorośli, słowa kluczowe hernia inguinal, streszczenia) pozwala na poznanie wskaźników, które są wykorzystywane w tego typu pracach. W trakcie i po leczeniu operacyjnym przepuklin pachwinowych wyróŝniano specyficzne okresy, które określano za pomocą odmiennych wartości. Operacje przepuklin pachwinowych oceniane byty poprzez czas ich trwania, długość cięcia skórnego, powikłania śródoperacyjne (jakość i liczbę). Przy ocenie operacji laparoskopowych uwzględniano równieŝ odsetek konwersji i wpływ tzw. krzywej uczenia na ostateczny wynik. Następstwa urazu chirurgicznego szacowano poprzez określenie stęŝenia białka ostrej fazy (CRP). Przebieg wczesnego okresu pooperacyjnego był porównywany poprzez rejestrację częstości: powikłań ogólnych (zgony), miejscowych - w obrębie rany operacyjnej (krwiak, seroma, powikłania zapalne) i wokół implantatu (zakaŝenia) oraz zatrzymań moczu. W wielu pracach opisano natęŝenie bólu pooperacyjnego. Część autorów stosowała własne klasyfikacje, zwykle jednak wykorzystywano wizualne projektowanie natęŝenia bólu na skali VAS (uisual analog scalę). W taki sposób badano pooperacyjny ból w spoczynku, po wstaniu chorego z łóŝka i po kaszlu. Porównywano natęŝenie bólu sprzed oraz w rok po operacji. W innych badaniach ankieta dotyczyła bólu po trzech miesiącach i po 2,5 roku po operacji. Pośrednie o natęŝeniu bólu wnioskowano poprzez rejestrację liczby przyjętych po operacji narkotycznych tabletek przeciwbólowych oraz wielkości analgezji dawkowanej samodzielnie przez operowanego. Wpływ bólu na funkcję układu oddechowego we wczesnym okresie pooperacyjnym (8,24, 48 h) badano spirometrycznie (objętość oddechowa, szczytowy przepływ wydechowy). Dla chorych operowanych w trybie ambulatoryjnym odsetek wymuszonych hospitalizacji (ouernight admission) był miernikiem cięŝszego przebiegu pooperacyjnego niŝ pierwotnie zakładano. Dla porównania wyników leczenia przepuklin pachwinowych powszechnie korzysta się z oceny pooperacyjnej rekonwalescencji. Zwykle podawano długość pobytu szpitalnego (pooperacyjnego). Rejestrowany był czas zwolnienia lekarskiego, czas powrotu do domowej i pełnej aktywności, czas podjęcia pracy zawodowej oraz zdolność do podjęcia wysiłku fizycznego i sportowego. Bardziej obiektywizujące było określenie liczby dni, po których operowany po raz pierwszy opuścił własny dom i prowadził samodzielnie samochód. Odmianą tego ostatniego było określenie odsetka osób, które w trzeciej dobie pooperacyjnej prowadziły samochód. Dla oceny odległej operacji przepuklin pachwinowych podstawowym wskaźnikiem jest liczba nawrotów przepukliny. W pracach z ostatniego roku ocena ta była prowadzona w czasie od 1 16

17 do 5 lat od zabiegu. Mniej danych uzyskano poprzez uwzględnienie jedynie odsetka reoperowanych z powodu nawrotu przepukliny pachwinowej. Często badano występowanie przewlekłych dolegliwości bólowych w operowanej pachwinie. W pojedynczych pracach kryterium oceny jest częstość pooperacyjnego zapalenie kości łonowej oraz przejściowego poraŝenia nerwu udowego. W jednej pracy podano wyniki powtarzanych badań pachwiny aparaturą usg o wysokiej rozdzielczości. Pozwoliło to na obiektywizację miejscowych powikłań pooperacyjnych. W nielicznych pracach oceniano pooperacyjną zmianę jakości Ŝycia z wykorzystaniem kwestionariusza SF36. W części prac zwracano szczególną uwagę na pooperacyjne zmiany układu moczowopłciowego. Oceniano odsetek przypadków zapalenia niedokrwiennego oraz zmian zanikowych jądra, występowanie wodniaków: jądra i osłonki pochwowej powrózka nasiennego. Badano równieŝ zmiany funkcji reprodukcyjnej (wielkość przepływu przez naczynia jądrowe, stęŝenie hormonów płciowych w surowicy, odruch z mięśnia dźwigacza jądra, objętość ejakulatu, spermogram). Wpływ implantacji duŝej siatki na funkcję pęcherza moczowego oceniano poprzez badanie szybkości odpływu moczu. W nielicznych pracach porównywano aspekty ekonomiczne leczenia przepuklin pachwinowych róŝnymi metodami. Posługiwano się wtedy obliczeniem średniego kosztu zabiegu lub kosztu wykorzystania sali operacyjnej. Chcąc poznać opinię środowiska przeprowadzono ankietę, dotyczącą preferencji operacyjnych chirurgów. Przedstawiony przegląd potwierdza, Ŝe podstawą oceny wyniku leczenia przepuklin pachwinowych są powikłania pooperacyjne, ból oraz nawroty. W tym świetle metodykę komentowanej pracy moŝna uznać za w pełni poprawną. Liczba badań naukowych i publikacji na temat leczenia przepuklin pachwinowych jest znaczna, co odpowiada częstości tej choroby i wadze zagadnienia. W tym świetle moŝe być zaskakujące, Ŝe dotychczas nie wypracowano jednoznacznych kryteriów, które - powszechnie akceptowane - pozwalałyby wiernie odtworzyć wynik leczenia i stanowić podstawę do stosowanych porównań odmiennych metod operacyjnych. Dr hab. med. Stanisław Dąbrowiecki prof. nadzw. AM Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM im. L. Rydygiera w Bydgoszczy 17