DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.

Transkrypt

1 DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA Data urodzenia Wiek Waga kg Wzrost cm Leczony obszar.. Wymiary dotyczące obszaru- obwód.. Osoba kontaktowa Zawód ADRES TEL. TEL. KOM. IMIĘ I NAZWISKO LEKARZA: dr Waldemar Mazur DATA KONSULTACJI DATA LECZENIA MIEJSCE LECZENIA: NZOZ Ewa i Waldemar Mazur, ul. Słoneczna 16, Stargard Szczec.

2 DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA HISTORIA CHOROBY Proszę wymienić czy choruje Pan/Pani na którąś z następujących chorób - jeżeli tak proszę podać od ilu lat: cukrzyca, zapalenie wątroby i inne choroby wątroby, AIDS, astma, choroby psychiczne, choroby serca, niskie/wysokie ciśnienie krwi, choroby krwi i zaburzenia krzepnięcia, choroby nerek, padaczka Tak Nie Infekcje bakteryjne, grzybicze, wirusowe podczas ostatnich 3 m-cy? Opryszczka? Czy kiedykolwiek miała Pani/Pan jakiekolwiek operacje- jeżeli tak to proszę podać jakie i kiedy? Jeżeli wiadomo jakie znieczulenie zastosowano - ogólne, zewnątrzoponowe, miejscowe - podać Czy kiedykolwiek wykonywano u pani/pana znieczulenie miejscowe? Uczulenia na leki, żywność, latex, etc?... Czy obecnie pobiera Pan/Pani jakiekolwiek leki- jeżeli tak: proszę wymienić jakie? Czy cierpi Pani/Pan na ataki paniki lub agresji? Czy posiada Pani/Pan wszczepiony rozrusznik serca? Czy posiada Pani/Pan jakiekolwiek implanty- element metalowe - płytki, śruby, kotwice, implanty zębów itp? Czy stosuje Pani/Pan hormonalną terapię zastępczą/pigułki antykoncepcyjne? Czy jest Pani w ciąży/karmi piersią? Czy ma Pani/Pan tendencję do tworzenia siniaków? Czy choruje Pani/Pan na choroby autoimmunologiczne/z rodziny autoagresji np. toczeń rumieniowaty? Czy jest Pani/Pan obecnie leczona/y stomatologicznie? Czy pan Pani/Pan pali papierosy- jeżeli tak to ile na dzień?

3 FORMULARZ ZGODY Imię i nazwisko pacjenta Data urodzenia Zawód Adres Skąd Pani/Pan sie o nas dowiedziała/ał? Proszę zaznaczyć w jaki sposób oczekuje Pani/Pan otrzymywania/nie otrzymywania informacji na temat leczenia/promocji Telefon ( ) poczta ( ) ( ) Nie oczekuję ( ) Zapewniamy ze Pani/Pana dane osobowe nie będą udostępniane osobom trzecim. PACJENT 1. Prosimy o uważne przeczytanie poniższych informacji. 2. Jeżeli ma Pani/Pan jakiekolwiek wątpliwości, lub potrzebuje Pani/Pan dodatkowych informacji, prosimy o zadawanie pytań podczas konsultacji. 3. Prosimy o sprawdzenie czy zawarte w formularzu informacje są prawidłowe. Jeżeli zrozumiała/-ł Pani/Pan zawarte w niniejszym formularzu informacje prosimy o podpisanie formularza. Jestem pacjentem i zgadzam się na przeprowadzenie niniejszej procedury. Przebieg procedury (operacji, znieczulenia) został mi wyjaśniony przez dr Waldemara Mazura. Rozumiem, że czasami operacja może nie zakończyć się sukcesem i istnieje taka możliwość, że leczenie nie przyniesie oczekiwanego przeze mnie efektu. Podczas leczenia i po procedurze mogą wystąpić ból, krwawienie, obrzęk, zasinienie leczonych miejsc. Zostałam/zostałem poinformowana/y przez lekarza o przebiegu procedury i leczenia. Informacje te otrzymałem przed wyznaczona datą zabiegu, aby rozważyć moją ostateczną decyzje dotyczącą zgody na zabieg.

4 FORMULARZ ZGODY PACJENTA Przeczytałam/-em i całkowicie zrozumiałam/-em formularz zgody pacjenta dotyczący procedury - DEKA SmartLipo - Laser lipolisi - Adipocytoliza laserowa. Potwierdzam, że zrozumiałam/-em wszystkie aspekty dotyczące leczenia. Wszystkie aspekty dotyczące leczenia zostały mi wyjaśnione i przedyskutowane podczas konsultacji w dniu... Potwierdzam otrzymanie instrukcji dotyczącej postępowania po leczeniu i rozumiem, że niestosowanie sie do nich może skutkować niepowodzeniem leczenia oraz / lub powodować wzrost ryzyka ewentualnych powikłań. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości na temat leczenia lub wystąpienia działań niepożądanych lub powikłań skontaktuję się i poinformuję o tym klinikę/lekarza prowadzącego. Rozumiem, że podczas jednego zabiegu można usunąć jednoczasowo maksymalnie około 500cc tkanki tłuszczowej. Rozumiem, że czasami może być konieczne przeprowadzenie więcej niż jedna procedura, celem osiągnięcia oczekiwanego efektu leczniczego. Zgadzam się na wykonanie zdjęć przed i po leczeniu (dokumentacja medyczna, prace naukowe, cele komercyjne). Bez mojej wiedzy i zgody zdjęcia nie będą używane do celów komercyjnych. Uzupełniłam/-em formularz historii choroby zgodnie z moją wiedzą i rozumiem, że niepodanie przeze mnie niezbędnych informacji może wpływać na wynik leczenia - może skutkować niepowodzeniem leczenia oraz / lub powodować wzrost ryzyka ewentualnych powikłań. Miałam/-em możliwość zadawania pytań podczas konsultacji. Zostałam/-em poinformowana/-y o możliwych efektach ubocznych, powikłaniach i ryzyku związanym z leczeniem. Rozumiem, że wynik jest osobniczo zmienny i każdy pacjent odpowiada na leczenie w sposób indywidualny i nie można zagwarantować, że wynik końcowy będzie całkowicie zgodny z moimi oczekiwaniami. Podpis pacjenta.. Data POTWIERDZENIE FORMULARZ AZGODY (powinien być wypełniony i przez pacjenta przed procedura po przedyskutowaniu ewentualnych wątpliwości) Potwierdzam, że pacjent nie miał dalszych pytań, na ewentualne pytania odpowiedzi zostały udzielone, i zdecydował sie na przeprowadzenie leczenia. Podpis.. DATA... Imię i nazwisko (drukowane)....

5 LASER LIPOLYSIS w znieczuleniu miejscowym Potwierdzam wyjaśnienie pacjentowi procedury ora zasad znieczulenia miejscowego. Ryzyko i możliwe powikłania: Ból Krwawienie Zapalenie/infekcja Blizna Powstanie zbiornika płynu Tkliwość leczonego miejsca Rezultat leczenia mniejszy niż oczekiwany Oparzenia Podpis.. Data Imię i nazwisko. NOTATKI DLA PACJENTA Lekarz jest po to, aby Państwu pomóc, mogą Państwo zadawać pytania celem uzyskania wyczerpujących informacji. Mogą Państwo odmówić podpisania formularza zgody i dalszego leczenia. Jeżeli Państwo sobie życzą podczas badania może być obecna osoba towarzysząca.