Postępowanie w migotaniu przedsionków Najnowsze wytyczne American College of Cardiology, American Heart Association i European Society of Cardiology Na podstawie: ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation--Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Developed in Collaboration With the European Heart Atrial Fibrillation): Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. 1. Farmakologiczna kontrola rytmu serca podczas migotania przedsionków 1. U pacjentów z przetrwałym lub utrwalonym migotaniem przedsionków (AF) zaleca się wykonanie pomiaru częstości rytmu serca w spoczynku i jego farmakologiczną kontrolę (najczęściej za pomocą beta-blokerów lub niedihydropirydynowych antagonistów kanałów wapniowych) (NDBKW) 2. W stanach ostrych u pacjentów bez zespołu preekscytacji w celu kontroli szybkiej czynności komór towarzyszącej AF zaleca się podanie dożylnie beta-blokerów (esmolol, metaprolol, propranolol) lub NDBKW (werapamil, diltiazem), z zachowaniem szczególnej ostrożności u chorych z hipotonią lub niewydolnością serca (HF) 3. Digoksyna lub amidaron podany dożylnie stosuje się do kontroli częstości rytmu serca u pacjentów z AF i HF bez dodatkowej drogi przewodzenia 4. U pacjentów, którzy odczuwają objawy związane z AF podczas wysiłku fizycznego, ocena skuteczności farmakologicznej kontroli częstości rytmu serca powinna być dokonana podczas wysiłku (poziom dowodu: C). 5. U chorych z AF i niewydolnością serca, dysfunkcją lewej komory lub prowadzących siedzący tryb życia stosuje się digoksynę doustnie, która skutecznie kontroluje częstość rytmu serca w spoczynku (poziom dowodu: C). Ia 1. Należy rozważyć skojarzone leczenie digoksyną z beta-blokerem lub NDBKW u pacjentów z AF do kontroli częstości rytmu serca zarówno podczas wysiłku jak i spoczynku. Rodzaj leku i jego dawka powinna być dostosowana indywidualnie do każdego pacjenta, tak aby uniknąć bradykardii 2. Należy rozważyć wykonanie ablacji węzła AV lub drogi dodatkowej, jeśli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne lub przynosi skutki uboczne 3. Amiodaron podany dożylnie może być przydatny w kontroli częstości rytmu serca u pacjentów z AF, jeśli inne środki są nieskuteczne lub przeciwwskazane (poziom dowodu: C). 4. Jeśli kardiowersja elektryczna nie jest konieczna, u chorych z AF i dodatkową drogą przewodzenia dożylne podanie prokainamidu lub ibutylidu może być korzystne (poziom dowodu: C). Ib 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/6
1. Jeśli częstość rytmu komór nie może być skutecznie kontrolowana podczas wysiłku i w spoczynku za pomocą beta-blokerów, NDBKW lub digoksyny, w monoterapii lub leczeniu skojarzonym, można rozważyć podanie amiodaronu doustnie (poziom dowodu: C). 2. Można rozważyć podanie prokainamidu, disopyramidu, ibutylidu lub amiodaronu u pacjentów stabilnych hemodynamicznie z AF wykorzystującym przewodzenie drogą dodatkową (poziom dowodu: B). 3. Jeśli częstość rytmu serca nie może być skutecznie kontrolowana za pomocą farmakoterapii lub podejrzewa się kardiomiopatię związana z tachykardią, można rozważyć wykonanie ablacji węzła AV (poziom dowodu: C). II 1. Nie zaleca się stosowania digoksyny w monoterapii u chorych z napadowym AF (poziom dowodu: B). 2. Nie zaleca się wykonywania przezskórnej ablacji węzła AV bez wcześniejszej próby farmakologicznej kontroli częstości rytmu u chorego z AF (poziom dowodu: C). 3. Nie zaleca się dożylnego stosowania NDBKW u pacjentów z niewyrównaną niewydolnością serca i AF, gdyż może to pogorszyć wydolność hemodynamiczną (poziom dowodu: C). 4. Nie zaleca się dożylnego stosowania NDBKW lub digoksyny u pacjentów z AF i zespołem preekscytacji, gdyż może to paradoksalnie przyspieszyć rytm komór (poziom dowodu: C). 2. Zapobieganie incydentom zakrzepowo-zatorowym 1. Leczenie przeciwzakrzepowe jest zalecane u wszystkich pacjentów z AF, z wyjątkiem chorych z samotnym AF lub z przeciwwskazaniami (poziom dowodu: A). 2. Wybór leku przeciwzakrzepowego powinien opierać się na ryzyku bezwzględnym udaru lub krwawienia, ryzyku względnym oraz korzyści dla danego pacjenta wynikającej z leczenia (poziom dowodu: A). 3. U pacjentów bez mechanicznych zastawek serca i z dużym ryzykiem udaru mózgu zaleca się zastosowanie doustnego antykoagulantu wraz z antagonistą witaminy K. Dawki leków powinny być tak dobrane, aby wartość INR wahała się w granicach 2-3, chyba że istnieją inne przeciwwskazania. Za czynniki związane z wysokim ryzykiem udaru u pacjentów z AF uważa się wystąpienie wcześniejszych epizodów zakrzepowo-zatorowych (udar, przemijające niedokrwienie mózgu (TIA), zator obwodowy) i stenoza mitralna w przebiegu choroby reumatycznej (poziom dowodu: A). 4. Stosowanie antagonisty witaminy K jest zaleca u chorych mających dwa lub więcej czynniki ryzyka. Czynnikami tymi są: wiek >=75 lat, nadciśnienie tętnicze, HF, upośledzona czynność lewej komory (frakcja wyrzutowa <=35% lub frakcja skracania < 25%), cukrzyca (poziom dowodu: A). 5. Wartość INR powinna być oceniana przynajmniej raz w tygodniu na początku terapii, a gdy wskaźnik INR ten jest ustabilizowany - raz w miesiącu (poziom dowodu: A). 6. ASA w dawce 81-325 mg/d jest zalecana jako alternatywa dla antagonistów witaminy K u pacjentów z niskim ryzykiem lub u tych, u których występują przeciwwskazania do leczenie doustnymi antykougulantami (poziom dowodu: A). 7. U chorych z mechanicznymi zastawkami serca docelowa intensywność leczenia antykoagulantem doustnym zależy od typu protezy, z utrzymaniem INR >=2,5 Ia 1. Jako pierwotne zapobieganie incydentom zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z AF nie 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/6
związanym z wadą zastawkową, którzy mają tylko jeden z niżej wymienionych uznanych czynników ryzyka, zasadne jest zastosowanie leczenia przeciwkrzepliwe (ASA lub antagonisty witaminy K). Czynnikami tym są: wiek >=75 lat (szczególnie u kobiet), nadciśnienie tętnicze, HF, upośledzona czynność lewej komory, cukrzyca (poziom dowodu: A). 2. U chorych z AF nie związanym z wadą zastawkową, którzy mają 1 lub więcej z niżej wymienionych mniej uznanych czynników ryzyka zasadne jest stosowanie ASA lub antagonisty witaminy K w prewencji incydentom zakrzepowo-zatorowym. Czynnikami tymi są: wiek 65-74 lata, płeć żeńska, choroba wieńcowa 3. Jest uzasadnione, aby stosować te same kryteria leczenia przeciwkrzepliwego niezależnie od rodzaju AF (napadowe, przetrwałe, utrwalone) 4. U chorych z AF bez mechanicznych zastawek serca, uzasadnione jest przerywanie leczenia przeciwzakrzepowego bez włączania heparyny do tygodnia przed zabiegami chirurgicznymi lub procedurami diagnostycznymi związanymi z ryzykiem krwawienia (poziom dowodu: C). 5. Należy powtórnie analizować konieczność stosowania antykoagulantów w regularnych odstępach czasu (poziom dowodu: C). Ib 1. U pacjentów w wieku >=75 lat z wysokim ryzykiem krwawienia ale bez ewidentnych przeciwwskazań do leczenie doustnymi antykougulantami oraz u innych pacjentów z umiarkowanym ryzykiem incydentów zakrzepowo-zatorowych, którzy nie tolerują leczenia antykougulantami, gdy INR jest utrzymywany w zakresie 2-3, należy rozważyć niższy przedział wartości INR jako wykładnik skuteczności leczenia przeciwkrzepliwego (poziom dowodu: C). 2. Jeśli interwencja chirurgiczna u pacjentów z wysokim ryzykiem wymaga przerwania leczenia doustnymi antykougulantami na ponad tydzień, można zastosować heparynę niefrakcjonowaną (HNF) lub drobnocząsteczkową podawaną podskórnie, jednak skuteczność takiego postępowania jest niepewna (poziom dowodu: C). 3. Po przezskórnych interwencjach wieńcowych lub rewaskularyzacji chirurgicznej u chorych z AF, w celu zapobiegania incydentom niedokrwienia mięśnia sercowego jednocześnie z leczeniem przeciwkrzepliwym można stosować ASA w małej dawce ( 4. U chorych poddawanych przezskórnym interwencjom wieńcowym można przerwać leczenie przeciwkrzepliwe, aby zapobiec krwawieniu z miejsca wkłucia igły do tętnicy obwodowej. Należy jednak powrócić do stosowania antagonistów witaminy K tak szybko, jak to tylko możliwe w dawce zapewniającej utrzymanie INR w granicach terapeutycznych. Podczas przerwy w leczeniu przeciwkrzepliwym można stosować ASA. Po przerwie terapia podtrzymująca powinna składać się z klopidogrelu (75 mg/d) i doustnego antykoagulantu. Klopidogrel należy stosować przez co najmniej miesiąc po wszczepieniu stentów metalowych, przez >=3 miesiące w przypadku stentów pokrywanych sirolimusem, przez >=6 miesięcy w przypadku stentów pokrywanych paklitakselem oraz przez >=12 miesięcy u wybranych chorych, a następnie można kontynuować leczenie samym antykoagulantem doustnym, o ile w międzyczasie nie doszło do incydentu wieńcowego. Jeżeli doustny antykoagulant podaje się razem z klopidogrelem lub z ASA w małej dawce, konieczna jest ścisła kontrola intensywności antykoagulacji (poziom dowodu: C). 5. U pacjentów z AF w wieku 6. U chorych z AF, u których wystąpił udar niedokrwienny lub zatorowość w krążeniu dużym w trakcie leczenia przeciwkrzepliwego o standardowej intensywności (INR 2,0-3,0), rozsądniej jest zwiększyć intensywność leczenia przeciwkrzepliwego do maksymalnego docelowego INR 3,0-3,5 niż dodawać lek przeciwpłytkowy (poziom dowodu: C). 3. Kardiowersja migotania przedsionków 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/6
a. kardiowersja farmakologiczna 1. W celu kardiowersji farmakologicznej AF zaleca się zastosowanie flekainidu, dofetylidu, propafenonu lub ibutylidu (poziom dowodu:a). b. kardiowersja elektryczna 1. Zaleca się wykonanie natychmiastowej kardiowersji elektrycznej zsynchronizowanej z załamkiem R u chorych z AF i współistniejącym niedokrwieniem serca, objawową hipotonią, bólem dławicowym lub niewydolnością serca, jeśli szybka czynność komór nie odpowiada od razu na leczenie farmakologiczne (poziom dowodu: C). 2. Natychmiastowa kardiowersja jest zalecana u pacjentów z AF i preekscytacją, jeśli stwierdza się bardzo szybką czynność serca lub niestabilność hemodynamiczną 3. Kardiowersja jest zalecana u pacjentów bez niestabilności hemodynamicznej, jeśli objawy towarzyszące AF są nie do zaakceptowania przez pacjenta. W razie wczesnego nawrotu AF po kardiowersji można przeprowadzić ponowne próby kardiowersji po wdrożeniu leczenia antyarytmicznego (poziom dowodu: C). c. Zapobieganie incydentom zakrzepowo-zatorowym u pacjentów z AF poddawanym kardiowersji 1. U chorych z AF trwającym >=48 godzin lub o nieznanym czasie trwania, zaleca się leczenie przeciwkrzepliwe (INR 2,0-3,0) przez przynajmniej 3 tygodnie przed kardiowersją i 4 tygodnie po kardiowersji, bez względu na metodę użytą do przywrócenia rytmu zatokowego (poziom dowodu: B). 2. U chorych z AF trwającym >=48 godzin wymagających natychmiastowej kardiowersji niestabilność powodu niestabilności hemodynamicznej należy zastosować jednocześnie HNF (o ile nie ma przeciwwskazań) we wstrzyknięciu dożylnym (bolus), a następnie w ciągłym wlewie (w dawce przedłużającej APTT 1,5-2 razy), wkrótce potem antykoagulant doustny (INR 2,0-3,0) przynajmniej przez 4 tygodnie po kardiowersji. Istnieją nieliczne dane przemawiające za stosowaniem heparyn drobnocząsteczkowych w tej sytuacji (poziom dowodu: C). 3. U pacjentów z AF trwającym 4. Utrzymanie rytmu zatokowego. 1. Przed rozpoczęciem leczenia antyarytmicznego należy przeprowadzić leczenie choroby będącej przyczyną AF lub sprzyjającej jego wystąpieniu (poziom dowodu: C). Ia 1. Leczenie farmakologiczne może być użyteczne w utrzymaniu rytmu zatokowego u pacjentów z AF i może zapobiegać kardiomiopatii spowodowanej tachykardią (poziom dowodu: C). 2. Za korzystny efekt leczenia antyarytmicznego należy uznać rzadko występujące i dobrze tolerowane nawroty AF (poziom dowodu: C). 3. Rozpoczęcie leczenia antyarytmicznego w warunkach ambulatoryjnych jest uzasadnione u pacjentów z AF, jeśli nie współistnieje żadna choroba serca a leczenie jest dobrze tolerowane (poziom dowodu: C). 4. U pacjentów z samotnym napadowym AF bez organicznej choroby serca leczenie propafenonem lub flekainidem może być korzystny w czasie rytmu zatokowego (poziom dowodu: 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/6
B). 5. Leczenie sotalolem może być korzystne u chorych z rytmem zatokowym, bez choroby serca lub z niewielkim jego uszkodzeniem ze skłonnością do napadowego AF, jeśli nieskorygowany wyjściowy odstęp QT jest krótszy niż 460 milisekund, stężenie elektrolitów w surowicy jest prawidłowe i nie występują czynniki ryzyka działania proarytmicznego leków klasy III (poziom dowodu: C). 6. Ablacja przezskórna stanowi uzasadnioną alternatywę dla leczenia farmakologicznego w celu zapobiegania nawrotom AF u chorych z objawami podmiotowymi i prawidłową wielkością lewego przedsionka lub niewielkim jego powiększeniem (poziom dowodu: C). 5. Szczególne sytuacje kliniczne a. Pooperacyjne migotanie przedsionków 1. U pacjentów poddawanych operacjom serca w celu zapobiegania pooperacyjnemu AF zaleca się, o ile nie ma przeciwwskazań, doustne leczenie beta-blokerem (poziom dowodu: A). 2. U pacjentów z pooperacyjnym AF w celu kontroli częstości rytmu serca zaleca się zastosowanie leków blokujących przewodzenie AV b. Świeży zawal serca 1. Kardiowersja elektryczna jest zalecana u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami hemodynamicznymi lub niedokrwieniem mięśnia sercowego niepodatnym na leczenie lub w przypadku nieskutecznego farmakologicznego leczenia zaburzeń częstości rytmu serca w przebiegu AF i świeżego zawału serca (poziom zaleceń: C). 2. Zaleca się dożylne podanie amiodaronu w celu zwolnienia szybkiego rytmu komór i poprawy funkcji lewej komory u pacjentów ze świeżym zawałem serca (poziom dowodu: C). 3. Zaleca się dożylne podanie beta-blokera i NDBKW u chorych ze świeżym zawałem serca i bez klinicznie jawnej dysfunkcji lewej komory, stanu skurczowego oskrzeli lub bloku AV w celu zwolnienia szybkiego rytmu komór w przebiegu AF (poziom dowodu: C). 4. U pacjentów z AF i świeżym zawałem serca zalecane jest podanie heparyny HNF we wlewie dożylnym lub wstrzyknięciach podskórnych (przedłużenie APTT 1,5-2,0 razy), o ile nie ma przeciwwskazań do leczenia przeciwkrzepliwego (poziom dowodu: C). c. Postepowanie w migotaniu przedsionków związanym z zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW) 1. W AF towarzyszącym zespołowi WPW zaleca się wykonanie przezskórnej ablacji dodatkowej drogi przewodzenia u chorych z objawami podmiotowymi, zwłaszcza u tych po utracie przytomności z powodu szybkiego rytmu serca lub z krótkim okresem refrakcji drogi dodatkowe 2. Zaleca się wykonanie natychmiastowej kardiowersji elektrycznej, aby zapobiec migotaniu komór u chorych z krótkim okresem refrakcji drogi dodatkowej w kierunku zstępującym, u których wystąpieniu AF z szybkim rytmem komór towarzyszy niestabilność hemodynamiczna (poziom dowodu: B). 3. Zaleca się dożylne podanie prokainamidu lub ibutylidu w celu przywrócenia rytmu zatokowego, jeśli AF przebiega bez niestabilności hemodynamicznej z szerokimi zespołami QRS w EKG (>=120 ms) lub z szybkim rytmem komór w czasie preekscytacji (poziom dowodu: C). 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/6
d. Nadczynność tarczycy 1. Jeśli nie ma przeciwwskazań, zaleca się podanie beta-blokera w celu kontroli częstości rytmu serca u pacjentów z AF i nadczynnością tarczycy. 2. Jeśli nie można zastosować beta-blokera, należy podać NDBKW (diltiazem lub werapamil) 3. U pacjentów z AF i nadczynnością tarczycy zaleca się podanie antykoagulantu doustnego (INR 2,0-3,0) w celu zapobiegania incydentom zakrzepowo-zatorowym, tak jak u innych pacjentów z czynnikami ryzyka udaru mózgu (poziom dowodu: C). 4. Po uzyskaniu eutyreozy, postępowanie dotyczące profilaktyki przeciwzakrzepowej jest takie same, jak dla chorych bez nadczynności tarczycy (poziom dowodu: C). e. Migotanie przedsionków w ciąży 1. U kobiet ciężarnych z AF zaleca się zastosowanie digoksyny, beta-blokera lub NDBKW w celu kontroli częstotliwości rytmu komór (poziom dowodu: C). 2. Zaleca się wykonanie kardiowersji elektrycznej w razie niestabilności hemodynamicznej w przebiegu AF (poziom dowodu: C). 3. Należy zapobiegać incydentom zakrzepowo-zatorowym przez całą ciążę u wszystkich kobiet (z wyjątkiem chorych z samotnym AF i/lub o małym ryzyku incydentów zakrzepowo-zatorowych). Wybór terapii (lek przeciwkrzepliwy lub ASA) zależy od okresu ciąży (poziom dowodu: C). f. Migotanie przedsionków u pacjentów z kardiomiopatią przerostową 1. U chorych z kardiomiopatią przerostową i AF zaleca się zastosowanie antykoagulantu doustnego (INR 2,0-3,0) tak jak u innych chorych obciążonych dużym ryzykiem incydentu zakrzepowo-zatorowrgo g. Migotanie przedsionków u pacjentów z chorobą płuc 1. U chorych z AF i ostrą chorobą płuc lub zaostrzeniem choroby przewlekłej zaleca się wyrównanie hipoksemii i kwasicy jako podstawowe działanie terapeutyczne (poziom dowodu: C). 2. U pacjentów z AF i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) zaleca się zastosowanie NDBKW (diltiazemu lub werapamilu) w celu kontroli częstości rytmu komór (poziom dowodu: C). 3. Zaleca się zastosowanie kardiowersji elektrycznej, jeśli AF jest przyczyną niestabilności hemodynamicznej (poziom dowodu: C). 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/6