Edyta Szurowska II Zakład Radiologii Gdański Uniwersytet Medyczny
Nie wszystko można zobaczyć od środka Przed wyborem sposobu leczenia Czy to postać nieinwazyjna, czy naciekająca mięśniówkę? Zmiana jest pojedyncza czy mnoga? Jaka jest rozległość nacieku? miejscowe zaawansowanie Które grupy węzłowe są zajęte? ocena w. chł. Czy są przerzuty odległe? Czy są współistniejące patologie (np. rak moczowodu, miedniczki nerkowej)? Jaki jest stopień złośliwości histologicznej?
Metody obrazowe USG, USG+CM (CEUS), USG Doppler Klasyczna urografia, cystografia Urografia-TK Badania wielofazowe - dynamiczne Faza wydzielnicza Ew. wirtualna cystoskopia MRI Sekw. morfologiczne - T1/T2/CM Badanie dynamiczne wielofazowe po podaniu CM Urografia (hydrografia lub sekrecyjna) Badania czynnościowe DWI, perfuzja Ew. wirtualna cystoskopia
Wykrywanie zmian - USG USG - diagnostyka krwiomoczu nie pozwala na dokładną ocenę naciekania ściany PM nie umożliwia miarodajnej oceny zajęcia grup węzłowych wykrycia postaci nieinwazyjnej w opcji dopplerowskiej - ocena przepływu w guzie i wstępne różnicowanie ze skrzepami krwi wstępna ocena pojedyncza zmian w pęcherzu vs mnoga
Wykrywanie zmian klasyczna urografia, cystografia Do oceny PM - mniej dokładne niż USG: guz - ubytek wypełnienia Zaleta urografii - pozwala ocenić górne drogi moczowe
Urografia-TK Urografia TK Ocena nerek, moczowodów, pęcherza moczowego Ocena jamy brzusznej i miednicy Faza nefrograficzna różnicowanie neo/ skrzepy krwi i złogi (nie wzmacniają się) Faza wydzielnicza wykrywanie neo (ubytek wypełnienia)
Urografia TK Uro-TK może być stosowana jako badanie pierwszego rzutu u chorych z podejrzeniem neo PM Tradycyjne podejście polegające na wykonywaniu USG, klasycznej urografii i cystoskopii można zastąpić szybszą diagnostyką uro-tk Wysoka czułość i swoistość uro-tk w wykrywaniu patologii > klasycznej urografii Wada promieniowanie
Promieniowanie!!! Nie widać go, ale jest Urografia TK - wyższa dawka niż w urografii klasycznej Możliwość wykrywania mnogich ognisk badanie Urografia-TK Klasyczna urografia Rtg kl. p. dawka (msv) 11.6 2.5-5 0.02 Hellawell GO et al. BJU International 2002, 90 (9) 801-808
Badanie MRI MRI dynamiczne wzmocnienie neo we wczesnej fazie Obr. T2- wysokiej rozdzielczości - hypo guz / mocz hyper Obr. DWI wysoki sygnał = neo Mapy ADC niski sygnał = neo Urografia MR statyczna i sekrecyjna Badanie opóźnione po CM 45-60 s
Stopień miejscowego zaawansowania powierzchowny (nieinwazyjny) - nie przekracza bł. podśluzowej (Ta,T1) inwazyjny - naciekający mięśniówkę (od T2) Diagnostyka TK lub MRI obie mogą zróżnicować T2 od T3 TK nie różnicuje T2a od T2b
Ocena stopnia zaawansowania rak - TK, MRI nieinwazyjny Neo wzmacnia się we wczesnej fazie po CM / skrzepliny nie Cechy ograniczenia dyfuzji w DWI i na mapach ADC Może być widoczna nieco grubsza śluzówka w obr. T2 MR Nowotwory powierzchowne nie są widoczne w większości technik radiologicznych brodawczak T1
Cystoskopia-MR T1 Mężczyzna, 64 l, z hematurią, 2 lata temu nefrektomia prawostr. z powodu TCC miedniczki nerkowej dwuogniskowy neo PM Dzięki uprzejmości dr JF Coxa
Rak inwazyjny - T2 Obazy T2-zal. wysokiej rozdzielczości
Rak inwazyjny - T2 Guz T2 i w. chłonne
Cystoskopia MR T2 Kobieta, 45 lat, z hematurią i częstym oddawaniem moczu Dzięki uprzejmości dr JF Coxa
Cystoskopia T2 Mężczyzna, 54 lat, z hematurią i bólem przy oddawaniu moczu T2 (radiologicznie T3) Dzięki uprzejmości dr JF Coxa
Rak inwazyjny T3 T3b naciek ujścia moczowodu, penetrujący na tk. tłuszczową
Rak inwazyjny T4 T4 M1 naciek ściany jamy brzusznej, przerzuty do kości
Niezgodność oceny radiologicznej Radiologia: T3, hist-pat: T1 Proliferacja zapalna
DWI Różnice w szybkości poruszania się mikrocząsteczek wody w przestrzeni zewnątrzkomórkowej Obrzęk, zapalenie Swobodna dyfuzja Wysokie ADC Normalna tkanka Normalna dyfuzja Pośrednie ADC Nowotwór złośliwy Ograniczona dyfuzja Niskie ADC
Rola DWI-MRI w ocenie miejscowego stopnia zaawansowania (T) DWI jest skuteczniejsze niż obr. T2-zal. w ocenie st. zaawansowania guza ograniczonego do ściany PM ( T2) i obie techniki są tak samo skuteczne w ocenie guzów przekraczających mięsniówkę I W D y d o t e m a j c a z y r a i d k n i a n t y s w a n e z w c o e i c n ń Ko i ko
Rozbieżności- st. zaawansowania klinicznego vs i patologicznego 9 ośrodków 3 393 chorych z urotelialnym rakiem PM (UCB) leczonym radykalną cystektomią i limfadenektomią, bez neo-adjuwantowej chemioterapii Zgodność klinicznego i patologicznego stopnia zaawansowania - u 1076 (31.7%) chorych. Down-staging stwierdzono u 607 (17.9%) chorych i under-staging u 1710 (50.4%) chorych BJU International 2011; 107:
St. złośliwości G vs ADC/DWI
MRI vs TK stopień miejscowego zaawansowania MRI > TK Dokładność MRI - 72-96%, tj. o 10-33% lepsza niż TK. Częściej overstaging trudne różnicowanie: zmiany po biopsji od neo (wzmocnienie w bad. dynamicznym) - MRI przed lub najwcześniej 3 tyg. po biopsji ziarniny po elektroresekcji od neo poszerzonych splotów żylnych od nacieku włóknienia od nacieku neo
Ocena węzłów chłonnych Pomiar w osi krótkiej pojedynczy węzeł chłonny > 15 mm (Recist 1.1) Ocena morfologiczna TK + klasyczny MRI (niska czułość) Nie można zróżnicować w. chł. odczynowych i meta Nawet małe w. chł. mogą być przerzutowe 60% przerzutowych węzłów <5 mm w raku odbytnicy* 80% przerzutowych węzłów <8 mm w raku prostaty** Ocena czynnościowa PET, DWI Limfografia-MRI USPIO (brak rejestracji) ** Heesakkers RA et al. Lancet Oncol. 2008, 9(9):850-6
DWI - przerzuty do węzłów chłonnych miednicy mniejszej 50% przerzutów do węzłów chłonnych w raku pęcherza moczowego < 10 mm** Węzły przerzutowe - wysoki sygnał w DWI, niski na mapie ADC Wartość ADC niezależna od wielkości w. chł, dane ciągle niepewne Eiber M et al.invest Radiol 2010
ADC values of pelvic Węzły chłonne - ADC autor Licz ba Pacj. Neo Chen 2009 61 Kim 2008 23 cervix (125) Lin 2008 50 Xue 2008 24 Eiber 2010 Yasui 2009 Liczba i wielkoś ć w.chł. Meta do w. chł. Korelacja radiol/patol ADC meta (10 ³ mm²/s) ADC łagodny (10 ³ mm²/s) 153 5 mm 66 yes 1.05 ± 0.2 1.29 ± 0.19 250 30 yes/ rep ln 0.76 ± 0.11 1± 0.19 uterus/ cervix 83 4 mm 12 yes 0.83 ± 0.15 0.75 ± 0.19 cervix 67 16 yes 0.77 ± 0.13 1.07 ± 0.16 10 (29) prostate 45 (118) 16 6 mm yes 1.11 ± 0.23 39 colorectal 163 yes cervix 76 1.36 ± 0.42 1.48 ± 0.23 1.85 ± 0.53
Węzły chłonne przerzutowedwi
Węzły chłonne badanie TK Wielośrodkowe badanie TK
Ocena w. chłonnych w TK
W. chłonne zgodność TK vs hist-pat Wnęka tłuszczowa cecha łagodna!!!! Niska czułość (49%), wysoka swoistość 93%
Rola PET/CT w ocenie cechy N i M FDG i C11-met PET są wychwytywane przez TCC i mogą byc stosowane w ocenie st. zaawansowania (N i M) Wydzielanie z moczem FDG i gromadzenie w pęcherzu utrudnia miejscową ocenę st. zaawansowania (T) lepiej stosować 11C-metioninę Wysoka swoistość metody PET w ocenie w. chł i meta odległych, nieco niższa czułość ale wyższa niż TK J Clin Oncol 2010; 28:3973-3978
C11-met PET/TK w ocenie miejscowego zaawansowania
Podsumowanie Badania radiologiczne zwłaszcza MRI coraz lepiej pozwalają ocenić stopień miejscowego zaawansowania neo PM Ocena miejscowego zaawansowania guza może być obarczona błędem z powodu towarzyszących zmian zapalnych i poszerzenia splotów żylnych Duże nadzieje wiąże się z nowymi technikami MR DWI i PWI Badania TK i MRI wciąż są niewystarczające w ocenie przerzutów do węzłów chłonnych W ocenie przerzutów odległych najczulszą metodą jest PET/CT, nadzieja whole body DWI
Nie wszystko można zobaczyć od środka, czasem trzeba zajrzeć głębiej