Diagnostyka obrazowa w przypadku wznowy biochemicznej raka stercza

Diagnostyka obrazowa w przypadku wznowy biochemicznej raka stercza Justyna Rembak-Szynkiewicz Zakład Radiodiagnostyki

Kiedy badania obrazowe po radykalnym leczeniu? wznowa biochemiczna Czego poszukujemy??? Wznowy miejscowej po radykalnej radioterapii i prostatektomii Przerzutów do węzłów chłonnych Przerzutów odległych :kości wątroba, płuca Bardzo rzadkie: przerzuty wewnątrzczaszkowe, oczodoły, podstawa czaszki, nadnercza TK MR PET/CT SCYNTYGRAFIA TK MR PET/CT TRUS TK MR PET/CT TK MR PET/CT

TRUS wznowa po radykalnej prostatektomii hypo/izoechogenna masa w loŝy najczęściej na poziomie zespolenia cewki i pęcherza moczowego ocena w badaniu dopplerowskim biopsja WADY: ddx ddx zmiany bliznowate vs naciek, trudności interpretacyjne w ocenie ewentualnie pozostawionej tkanki gruczołu prostaty i pęcherzyków nasiennych

TRUS wznowa po radykalnej radioterapii Prostata mała, niejednorodna, zatarcie budowy strefowej, zwłóknienia, zwapnienia - prawidłowa prostata po RT Uwidocznienie nacieku nieco trudniejsze niŝ w badaniu przed leczeniem czułość ok 50% ( Imaging in oncology Husband J., Reznek R.) Samo badanie jest trudniejsze z powodu zmian popromiennych Color i Power Doppler poprawiają czułość i specyficzność obszar patologicznego unaczynienia Biopsja

Gruczoł krokowy po radykalnej radioterapii

Tomografia komputerowa * wartość TK w rozpoznaniu wznowy miejscowej po prostatektomii >>> po RT (po RT nie ma sensu) Warto robić perfuzję TK po prostatektomii * węzły chłonne CT= klasyczne MR (wielkość, kształt, naciekanie otoczenia, pakiety, niejednorodne wzmocnienie kontrastowe) * przerzuty odległe do kości whole body CT * planowanie radioterapii

Obrazy TK po prostatektomii loża bez wznowy miejscowej loża Węzeł ch Obrazy TK po radioterapii Prostata

Rezonans magnetyczny Obrazy podstawowe morfologia T2 w 3 płaszczyznach, T2 FATSAT, T1 Badanie dynamiczne po podaniu kontrastu z oceną krzywych wzmocnienia Obrazy dyfuzyjne Spektroskopia MR

RAK PROSTATY przed leczeniem- MRI PZ rak to obszar o niskiej intensywności sygnału w obrazach T2 SC Wyniki FN (obszar ciemny w T2) prostatitis, guzkowa dysplazja, łagodny przerost, krew, zmiany po leczeniu radio- i hormonoterapii ale MR ma moŝliwości dalszej charakterystyki tkankowej SC Dokładność EC+SC MRI w rozpoznawaniu naciekania pęcherzyków nasiennych wynosi 96%, a przerastania torebki prostaty 81% Kurhanewicz 2000 EC EC rak w strefie centralnej i przejściowej jest bardzo trudny do zobaczenia w klasycznym MRI

Stan po radykalnej prostatektomii problemy radiologa Chory lat 59, RP sierpień 2006 Aca Gleason 2+3 oba płaty, wahania poziomu PSA,bez wznowy biochemicznej Klasyczne MR

Stan po radykalnej prostatektomii problemy radiologa Bez wznowy Badanie dynamiczne z kontrastem pomaga w ddx

Chory lat 72, prostatektomia 2000, radioterapia 2000r, hormonoterapia, PSA 2001-0,003ng/ml ; 2007-0,04 ng/ml; przed MR 1,5 ng/ml, hist-pat po MR wznowa Adenoca Gleason 3+4 Obrazy klasyczne Obrazy dyfuzyjne

Ten sam chory wznowa miejscowa po prostatektomii badanie dynamiczne po kontraście

Obrazy po radykalnej radioterapii Obrazy klasyczne Prostata mała, niejednorodnie niska SI w obrazach T2, torebka pogrubiała nierówna, zdeformowana, w tkance tłuszczowej okołosterczowej zmiany włókniste i popromienne

Chory lat 73, stan po radioterapii 2006 r wyjściowo Adenoca Gleason 3+3 wznowa 2008 : biopsja po badaniu MR Adenoca wg.gleasona 4+4 PSA 6,16 ng/ml ;FPSA 2,19ng/ml F/TPSA 36% Obrazy T2 zaleŝne Obrazy dyfuzyjne Obrazy T1 FS badanie dynamiczne po kontraście Odpowiedź w badaniach czynnościowych badania dynamiczne, dyfuzja

badanie dynamiczne Obrazy klasyczne Chory lat 70 stan po radioterapii 2006 r wyjściowo Adenoca Gleason 2+4 -oba płaty, PSA 18,6 ng/ml wznowa 2008 - biopsja po badaniu MR Adenoca wg.gleasona 4+4 PSA 2,052 ng/ml

Chory lat 63, PSA 8,84ng/ml, Adenoca Gleason 3+4,Zoladex,ApoFlutam, potem radioterapia badanie przed leczeniem i biopsją badanie 9 miesięcy po RTG terapii Zmiana łagodna po RT w badaniu klasycznym nie do odróŝnienia od nacieku

Chory lat 63, PSA 8,84ng/ml, Adenoca Gleason 3+4, ten sam chory 1 badanie MR 2 badanie MR badanie dynamiczne DWI Badanie czynnościowe (dynamiczne, dyfuzja) daje odpowiedź

Spektroskopia 1H-MRS uzyskana w czasie TE=140ms uwidacznia metabolity obecne w gruczole krokowym: Cit (cytryniany ok.2.6ppm), Cr (kreatyna 3.02ppm), Cho (cholina) 3.20ppm. Cytryniany-obecne w prawidłowej tkance gruczołu krokowego; Cholina-wska wskaźnik wzmożonego onego rozpadu błon komórkowych rkowych- wzrost w procesach rozrostowych; Kreatyna-marker przemian metabolicznych. Wielkie nadzieje na biopsję bez biopsji czy spełnione? Widmo nieprawidłowe z obszaru nacieku npl (Cho+Cr)/Cit>0.5 Widmo prawidłowe (Cho+Cr)/Cit<0.5

Kurhanewicz RSNA 2002 Atrofia gdy SNR pikow choliny,cytrynianów,kreatyny/szumu <5 Wznowa atrofia zaleŝna od przeprowadzonego leczenia i czasu od zakończenia leczenia śr,.czas do>95%atrofii ok. 25 miesięcy po brachy i teleterapii Pickett Int.J.Radiation Onkology 3 lata po radioterapii, chol/cr > 1,5 Coakley F.V, Radiology 2004

Obraz spektroskopii po przebytej radioterapii Najczęstszy obraz ATROFIA SNR<5 Dowód na skutecznośc RT Co oznacza pik choliny? Czy na pewno npl? Poziom choliny rośnie pod wpływem RT i HT

W 2007 roku i w 2008 roku wykonaliśmy aparatem 3 T 104 badania z MRS u 91 chorych po radykalnej RT z powodu raka prostaty Przeanalizowano obraz spektroskopii u chorych w zaleŝności czasu od zakończonej radioterapii, w grupach pacjentów bez oraz ze wznową biochemiczną.

3-12 miesięcy od zakończenia RT- 37 chorych 33 bez wznowy biochemicznej 28 chorych z wysokim poziomem choliny 3 chorych z atrofią 2 chorych ze spektrum prawidłowej prostaty 4 ze wznową biochemiczną / brak odpowiedzi na leczenie (wysoki poziom PSA) -U wszystkich wysoki poziom choliny

13-24 miesiące od zakończenia RT-18 chorych 12 bez wznowy biochemicznej 10 chorych z wysokim poziomem choliny 2 chorych z atrofią 6 ze wznową biochemiczną U wszystkich wysoki poziom choliny

25-36 miesięcy od zakończenia RT-10 chorych 5 bez wznowy biochemicznej 5 ze wznową biochemiczną 3 chorych z wysokim poziomem choliny 2 chorych atrofią metaboliczną U wszystkich wysoki poziom choliny

PowyŜej 36 miesięcy od zakończenia RT-13 chorych 4 bez wznowy biochemicznej 9 ze wznową biochemiczną 3 chorych z wysokim poziomem choliny 1 chory z atrofią metaboliczną U wszystkich wysoki poziom choliny najdłuŝsza obserwacja u pacjenta 7 lat i 10 miesięcy po zakończeniu leczenia bez wznowy biochemicznej z wysokim poziomem choliny w kilku wokselach,w pozostałej prostacie atrofia

U jakich chorych po RT i kiedy w takim razie wykonywać MRS? Brak jednoznacznej moŝliwości wykluczenia lub potwierdzenia nacieku w prostacie po RT tylko na podstawie badania 1HMRS1 Poziom choliny po RT wysoki zarówno u chorych bez wznowy biochemicznej jak i ze wznową Procent chorych z wysokim poziomem choliny w grupie bez wznowy wy biochemicznej zmniejsza się z czasem od zakończenia RT U chorych bez wznowy biochemicznej w follow up rośnie liczba voxeli bez wysokiego poziomu choliny Atrofia u chorych z bardzo niskim PSA < 0,008 ng/ml BADANIE MR < 2 lat po RT klasyczne, dynamiczne/perfuzja, dyfuzja MRS 2 2 lata po RT Wznowa biochemiczna Po wykluczeniu przerzutów do kości oraz do węzłów chłonnych ZAWSZE KORELACJA MRS Z INNYMI OBRAZAMI MR!!!!

Przerzuty do węzłów chłonnych USG, CT, klasyczne MR wielkość, kształt, jednorodność wzmocnienia kontrastowego, naciekanie otoczenia, pakiety Węzły chłonne miednicy norma oś krótka do 8mm Ograniczenie dyfuzji w badaniu MR Badanie MR z kontrastem USPIO niedostępne

Przerzuty do kości Scyntygrafia 99-Te RTG TK MR 18-F F PET/CT 18F-fluoride PET/CT -wzrost wychwytu wzrost regionalnego przepływu i osteoblastyczej przemiany Bardziej czuły niŝ scyntygrafia dla przerzutów do kości

18 FDG PET/CT - W nowotworach złośliwych zwiększony metabolizm glukozy ale nie we w wszystkich!! - Rak prostaty = niski metabolizm glukozy -FDG PET mało przydatny w rozpoznawaniu raka prostaty, przerzutów i wznowy raka prostaty - FDG jest wydalane z moczem gromadzenie FGD w pęcherzu utrudnia ocenę narządów miednicy w tym takŝe prostaty przerzuty do kości < scyntygrafia 99-Tc - Nie moŝna zróŝnicować blizny pooperacyjnej, łagodnej hyperplazji i nawrotu raka prostaty UWAGA! Wysoki wychwyt FDG pomyśl czy to na pewno rak prostaty

11C cholina, 18F fluorocholina PET /CT do rozpoznania pierwotnego raka prostaty, wznowy i przerzutów - cholina marker przemian komórkowych( oparty na wzroście syntezy fosfolipidów ) tak jak w MRS - większa czułość( 60-80%) >> TK, MR - wolno wydzielana do moczu późne gromadzenie w pęcherzu ułatwia ocenę miednicy Główne ograniczenie rozdzielczość przestrzenna i to jest głównym powodem FN wyników (w przypadku wznowy biochemicznej gdy PSA <4ng/ml niska czułość wykrywania meta ) - nie wykazano Ŝeby wykrywał wznowę miejscową gdy PSA < 1ng niska rozdzielczość przestrzenna 0,5-0,8 0,8 cm -u u pacjentów leczonych antyandrogenami spada wychwyt -wysoka cena, -11C PET/CT -mało osiągalny( krótki czas połowiczego rozpadu węgla 20minut -cyklotron) 11C-Choline Choline PET for the evaluation after treatment of localized prostate cancer European Urology 44( 2003) 32-39 39 po prostatektomii gdy PSA < 5 ng /ml fałszywie negatywne

Badanie PET-TK TK z 18F- fluorocholiną: : pierwsze doświadczenia polskie A. d Amico, K. Gorczewski, M. Kalemba, J. Szczasny, B. Jarząb Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach

Materiały i metody W pracy przedstawiano przypadek Pana KH, w wieku 57 lat, który w roku 2003 został poddany prostatektomii z powodu raka prostaty (Gleason 4+3). Od lipca 2007 roku stężenie PSA w surowicy krwi rosło stopniowo, aż do wartości 5,26 ng/ml w marcu 2008. Wszystkie przeprowadzone badanie diagnostyczne (badanie fizykalne, USG, MRI) były ujemne. W dnia 26 marca 2008 chory został poddany badaniu PET z 18F-fluorocholiną. Po dożylnym podaniu 370 MBq 18F-FCH rozpoczęto akwizycję dynamiczną framemode miednicy małej przez 3 minut. Poza tym, przeprowadzono akwizycję całego ciała metodą TK, a następnie PET od podstawy czaszki do ud z czasem 3 min/projekcję.

Wyniki Akwizycja dynamika A: 1 min B: 2 min C: 3 min Akwizycja całego ciała Pojedynczy ognisko patologicznego wychwytu 18F-FCH w rzucie węzła chłonnego biodrowego zewnętrznego prawego, wykazujące wartość SUV 4,1. Pacjent poddał się usunięciu chirurgicznemu węzła w dniu 16 kwietnia; przerzut został udowodniony histopatologicznie. Poziom PSA do dzisiaj utrzymuje się w normie.

Dyskusja Gromadzenie 18F-FCH w tkankach nowotworowych stwierdza się natychmiast po dożylnym podaniu, natomiast wydalanie radioaktywnego moczu normalnie obserwuje się dopiero po kilku minutach. Fizjologiczny wychwyt w nerkach, wątrobie i śledzionie nie pozwala na ocenę tych narządów pod kątem obecności ewentualnych przerzutów. Wniosek PET-TK z 18-F fluorocholiną winno być stosowane u tych chorych na raka prostaty, u których podejrzenie rozsiewu, wynikający ze wzrostu PSA powyżej 4 ng/ml, nie może być zlokalizowane innymi metodami.

Przerzuty -Scyntygrafia -TK -MR Wznowa biochemiczna - obrazowanie -PET/CT (1F PET, 18fluorocholina ) Wnioski: Wznowa miejscowa po prostatektomii TRUS, TK, MR z obrazowaniem dynamicznym, dyfuzja po RT : MR z badaniem dynamicznym po podaniu środka kontrastującego i dyfuzja > 2 lata po radioterapii, moŝna dołączyć 1HMRS

Dziękuj kuję za uwagę