120 minut dla życia zdążyć sercu na ratunek

120 minut dla życia zdążyć sercu na ratunek Zawartość Zawartość...1 Wstęp...2 Co to jest miażdżyca?...2 Co to jest zawał serca?...3 Co to jest angioplastyka wieńcowa w zawale serca?...4 Postępowanie i farmakoterapia w zawale serca...4 Jak postępować zgodnie z najnowszymi Wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC)?...5 Zalecenia dla pacjentów i ich bliskich...7 Podsumowanie...8 1

Wstęp Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych - wyprzedzają w tej tragicznej statystyce nawet nowotwory. Dotyczy to także Polski, której nie ominęły niekorzystne zjawiska związane z cywilizacją stresu i pośpiechu. Co więcej, zamiłowanie do tłustych i słonych potraw, duże zużycie tytoniu a także mała popularność kultury fizycznej stawiają Polaków w rzędzie społeczeństw najbardziej narażonych na choroby serca. Najbardziej drastycznym i bardzo częstym - rezultatem choroby niedokrwiennej są zawały serca. Gdy dochodzi do zawału serca o życiu decydują pierwsze dwie godziny. Im później przyjdzie pomoc tym mniejsza szansa na przeżycie. Co to jest miażdżyca? Miażdżyca to choroba tętnic prowadząca do stopniowego zwężania ich światła (przekroju), a następnie zamykania się naczyń, co zatrzymuje przepływ krwi skutkując niedokrwieniem zaopatrywanych tkanek. Zwężenie w ścianie tętnicy nazywane jest blaszką miażdżycową strukturą zbudowaną m.in. z lipidów, zwapnień, komórek zapalnych. Tworzy się ona przez wiele lat, początkowo bezobjawowo, pod wpływem wielu czynników, wśród których wymienić można: wysokie stężenie cholesterolu lub/oraz cukru we krwi nadciśnienie tętnicze palenie papierosów Drugim równie niebezpiecznym elementem przyczyniającym się do zamykania światła tętnic są powstające w ich wnętrzu skrzepliny. W prawidłowych warunkach krew w tętnicy nie powinna krzepnąć. Jednak w obecności blaszki miażdżycowej dochodzi do patologicznych procesów, w wyniku których może dojść do agregacji płytek krwi, które łącząc się ze sobą powodują natychmiastowe zamknięcie naczynia. Leczenie miażdżycy odbywa się dwutorowo: 1. w celu spowolnienia narastania blaszki cukrzycowej stosuje się metody niefarmakologiczne: odpowiednia dieta aktywność fizyczna leki obniżające ciśnienie krwi, stężenie cholesterolu oraz cukru we krwi 2. w celu zapobiegania tworzeniu skrzeplin na blaszkach miażdżycowych stosuje się tak zwane leki przeciwpłytkowe, hamujące zlepianie się płytek krwi. 2

Co to jest zawał serca? Serce nigdy nie śpi i nie odpoczywa. Jego nieustanne, niezakłócone działanie jest warunkiem sprawności całego organizmu. Wyliczono kiedyś, że w ciągu ludzkiego życia typowe serce wykonuje pracę pozwalającą na uniesienie lokomotywy na wysokość szczytu Mont Blanc. Kiedy serce przerywa swój nieustanny bieg pojawia się poważne zagrożenie dla życia. Największy światowy terrorysta Każdego roku choroby serca i naczyń są przyczyną zgonów 4,35 miliona osób w 53 krajach należących do WHO, z czego w Unii Europejskiej liczba ofiar sięga 1,9 miliona. Schorzenia te są przyczyną 55 proc. wszystkich zgonów kobiet oraz 43 proc. zgonów mężczyzn. Roczny koszt leczenia chorób serca i naczyń w skali Europy sięga 200 miliardów euro. źródło: Europejska Deklaracja na rzecz Zdrowia Serca. Dodatek informacyjno-promocyjny do Gazety Wyborczej, 27 września 2008 Zawał serca jest skrajnym efektem zmian miażdżycowych. Zawał serca to stan w którym w wyniku zamknięcia jednej z tętnic wieńcowych dochodzi do całkowitego zatrzymania przepływu krwi w kierunku określonego obszaru mięśnia sercowego i w konsekwencji dochodzi do jego martwicy. Mięsień sercowy ulega wówczas niedokrwieniu i w ciągu kilku-kilkunastu minut rozpoczyna się jego nieodwracalne uszkodzenie, które w przypadku nie przywrócenia dopływu krwi prowadzi do powstania ogniska martwicy danego jego fragmentu. Osoba uratowana po takim zawale będzie żyła z częściowo niesprawnym sercem. Objawy zawału serca są dramatyczne: chory się dusi, odczuwając przy tym silny, rozrywający ból w klatce piersiowej (za mostkiem), który może promieniować do rąk, szyi lub żuchwy. Jednym z elementów zawału jest paniczny lęk zwany angor animi czyli uczucie nadchodzącej śmierci. Jednakże u niektórych osób objawy zawału serca mogą się sprowadzać do omdleń, gwałtownych potów lub duszności. Należy podkreślić, że zawał serca jest zawsze bezpośrednim zagrożeniem życia i wymaga bezzwłocznej pomocy lekarskiej. 3

Co to jest angioplastyka wieńcowa w zawale serca? Angioplastyka wieńcowa (z ang. PCI) polega na udrożnieniu zamkniętej tętnicy wieńcowej za pomocą specjalnie skonstruowanego balonika, który jest wprowadzany do naczyń serca poprzez układ tętniczy. Angioplastyka wieńcowa stała się obecnie podstawową metodą leczenia chorych z zawałem serca w celu przywrócenia przepływu krwi. Wykonuje się ją w znieczuleniu miejscowym, nie wymaga operacyjnego otwierania klatki piersiowej, zaś instrumenty wprowadza się do serca Spodziewana śmiertelność w zależności od czasu między zdarzeniem a zabiegiem angioplastyki w szpitalu (door-to-baloon): Czas (min) Śmiertelność (proc.) 15 2.9 (2.8-3.1) 30 3.0 (2.9-3.2) 60 3.5 (3.4-3.6) 90 4.3 (4.2-4.4) 120 5.6 (5.4-5.7) 180 8.4 (8.2-8.7) 240 10.3 (10.0-10.7) źródło: Rathore SS, Cutis JP, Chen J, et al. Association of door-to-balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction: a national cohort study. BMJ 2009; 339:b1807. poprzez drobne nakłucie tętnicy promieniowej (w okolicy nadgarstka) lub tętnicy udowej (w okolicy pachwiny). Kluczowym dla powodzenia zabiegu jest czas, jaki mija od początku objawów do chwili, gdy pacjent trafia do szpitalnej pracowni hemodynamicznej na zabieg. Obowiązuje tu zasada czas to miesień serca, czyli im krótszy czas do zabiegu udrożnienia tętnicy wieńcowej, tym mniejsza martwica mięśnia serca. Generalna zasada brzmi: im szybciej tym lepiej. W języku angielskim czas ten określa się jako door-to-baloon, czyli od drzwi (chorego) do balonika Podczas angioplastyki może zostać wszczepiony również stent, czyli rodzaj sprężyny rozprężającej tętnicę i utrzymujacej jej właściwy przekrój. Głównym zadaniem stentu jest niedopuszczenie do ponownego zwężania się tętnicy w uprzednio poszerzonym miejscu. Rozwiązanie to ma jednak pewne wady. Jako ciało obce, stenty mogą doprowadzić do powstania skrzepliny. By temu zapobiec, pacjenci ze stentami muszą obowiązkowo przez dłuższy czas przyjmować leki przeciwpłytkowe. O terapii decyduje lekarz. Postępowanie i farmakoterapia w zawale serca W przypadku wystąpienia objawów mogących sugerować zawał serca, należy natychmiast wezwać zespół Pogotowia Ratunkowego. W trakcie oczekiwania na pomoc lekarską pacjent powinien pozostawać w spoczynku, pod opieką osób będących świadkami zdarzenia. Chory z zawałem serca powinien otrzymać odpowiednie leczenie już w karetce, w drodze na zabieg angioplastyki. 4

Bardzo ważne jest również postępowanie po wyjściu ze szpitala. Chorzy po zawale muszą przyjmować szereg leków kardiologicznych Oddzielnym rozdziałem farmakoterapii w chorobach sercowo-naczyniowych jest leczenie obliczone na kontrolę wszystkich czynników ryzyka: Kobiety narażone bardziej! Statystyczny polski 45-latek będzie żył jeszcze 29 lat, czyli o 5 lat krócej niż w tzw. krajach starej Unii. Polka będzie żyć 81 lat a więc o 3 lata krócej. Główną przyczyną zgonów są choroby układu krążenia. Rocznie z ich powodu umiera u nas 80 tys. panów i 90 tys. pań. Wbrew powszechnemu mniemaniu aż 52 proc. zgonów kobiet spowodowane jest chorobami układu krążenia, podczas gdy u mężczyzn odsetek ten wynosi tylko 40 proc. Choroby układy krążenia są częstszą przyczyną zgonów niż nowotwory złośliwe. źródło: Europejska Deklaracja na rzecz Zdrowia Serca. Dodatek informacyjno-promocyjny do Gazety Wyborczej, 27 września 2008 nadciśnienia tętniczego, zaburzonej gospodarki lipidowej i węglowodanowej, korygowania nadwagi i otyłości oraz rzucenia palenia. Jak postępować zgodnie z najnowszymi Wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC)? Nowe europejskie wytyczne dotyczące leczenia zawału serca, przyjęte przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, podkreślają znaczenie szybkiego działania oraz restrykcyjnej terapii, w celu przywrócenia przepływu krwi do serca i zwiększenia szansy przeżycia. Dobrze funkcjonujący, regionalny system opieki i szybki transport do szpitala są kluczowe dla powodzenia terapii - mówią wytyczne opracowane przez Grupę Roboczą Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC). Profesor Frans Van de Werf (Leuven, Belgia), przewodniczący Grupy Roboczej, opisuje wytyczne jako niezmiernie ważne. Podkreśla możliwość ich szerokiego wykorzystania, uważa że przyjęcie wytycznych powinno przynieść znaczną poprawę przeżywalności zawałów serca. Nowe wytyczne obejmują leczenie klasycznego zawału serca, znanego jako STEMI (ST-segment elevation acute myocardial infarction). Około jedna trzecia wszystkich ostrych zdarzeń wieńcowych jest rozpoznawana jako STEMI. Pomimo braku dokładnych danych najprawdopodobniej 30-50% ofiar zawału serca umiera przed dotarciem do szpitala. Większość z nich w ciągu pierwszych godzin od wystąpienia objawów. Wskaźnik śmiertelności pozostaje dość stały w ostatnich latach. Częstość przeżycia chorego po zawale w szpitalu znacznie się poprawiła, z 75% w latach sześćdziesiątych do około 95% dziś. Wprowadzenie jednostek opieki wieńcowej, nowych technik interwencji oraz leczenia trombolitycznego odgrywa obecnie dużą rolę w opiece szpitalnej. Główne cechy nowych wytycznych, a tym samym zasadniczych zmian w porównaniu z poprzednią edycją z 2003 roku, odnoszą się do systemów alarmowania i szybkiego wdrożenia restrykcyjnych terapii, takich jak przezskórne interwencje wieńcowe (PCI) czy leczenie trombolityczne. Wytyczne dokładnie mówią, że kluczem do leczenia jest wczesne rozpoznanie i trafna ocena ryzyka po pierwszym kontakcie medycznym (FMC). 5

Pierwotna angioplastyka wieńcowa jest preferowanym sposobem leczenia jeżeli od pierwszego kontaktu medycznego nie minęły dwie godziny. Jeżeli przeprowadzenie PCI nie jest możliwe w ciągu dwóch godzin przed przyjęciem do szpitala lub w samym szpitalu, to leczenie trombolityczne powinno być wdrożone jak najszybciej od wystąpienia FMC (najpóźniej po 30 minutach). Wytyczne mówią: Pierwotne PCI, definiowane jako angioplastyka i/lub stent bez uprzedniego lub jednoczesnego leczenia trombolitycznego, jest preferowaną opcją terapeutyczną, która może być szybko wykonywana przez doświadczony zespół. Im krótsza zwłoka, tym lepszy wynik. Pierwsze wykonanie angioplastyki balonowej powinno być przeprowadzone w ciągu dwóch godzin we wszystkich przypadkach. Wytyczne dodają jednak, że tylko szpitale z ustalonym programem kardiologii interwencyjnej - 24/7 - powinny przeprowadzać pierwotne PCI. Wytyczne zalecają też, aby większość pacjentów po udanym leczeniu trombolitycznym było rutynowo poddawane angiografii. Dzięki tej technice może być oceniany stan tętnic wieńcowych i mięśnia sercowego, określany poziom długoterminowego ryzyka oraz ustalany przebieg leczenia. * dostępność 7 dni w tygodniu przez 24 godz. Rycina 1. Schemat leczenia przedszpitalnego na podstawie wytycznych ESC strzałki pogrubione preferowana droga kierowania chorego linia kropkowana droga, której należy unikać STEMI ostry zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, EMS system ratownictwa medycznego PCI- przezskórna interwencja wieńcowa GP lekarz rodzinny 6

Profesor Van de Werf przyznaje, że nie wszystkie szpitale oraz regiony są wyposażone w awaryjne sieci lub urządzenia do przeprowadzania PCI, które są zalecane w wytycznych. Istotnie, obecne dane sugerują, że około 20-30% wszystkich pacjentów z klasycznym zawałem serca (STEMI) w Europie wciąż nie otrzymuje terapii reperfuzyjnej (przywracającej przepływ w tętnicy wieńcowej). Przestrzeganie wytycznych, może znacząco poprawić przeżywalność pacjentów z klasycznym zawałem serca (STEMI). Sprawna praca pogotowia ratunkowego ma również kluczowe znaczenie dla poprawy przeżycia od szybkiego transportu, defibrylacji w razie potrzeby, poprzez diagnozę EKG, wczesne wdrożenie leczenia przeciwkrzepliwego i przeciwpłytkowego, jeśli to konieczne (za pomocą kwasu acetylosalicylowego oraz klopidogrelu w dawce nasycającej), do szybkiego poinformowania i przywiezienia do szpitala. Wytyczne zalecają, aby ambulans był dostępny w ciągu 15 minut od zakończenia rozmowy z dyspozytorem. Wszystkie karetki pogotowia powinny być także wyposażone w 12-odprowadzeniowe EKG. Zalecane jest również, aby podstawowe techniki podtrzymywania życia były częścią programu nauczania w szkołach. 15 min. Optymalny model współpracy w sieci szpital-karetka pogotowia dopuszczalne czasy opóźnień według wytycznych ESC od zgłoszenia - dotarcie karetki do chorego z podejrzeniem OZW < 10 min. teletransmisja EKG z karetki do oddziału intensywnej opieki kardiologicznej 5 min. konsultacja EKG na odległość - telekonsultacja < 30 min. od przybycia do wdrożenia leczenia fibrynolitycznego 120 min. od przybycia karetki do pierwszego rozprężenia balonu Materiały źródłowe: New European guidelines on heart attack management put emphasis on speed of action http://www.escardio.org/about/press/press-releases/pr-08/pages/stemi-guidelines-nov08.aspx Zalecenia dla pacjentów i ich bliskich Sygnatariusze uchwalonej w 2007 r. Europejskiej Deklaracji na rzecz Zdrowia Serca uznali, że zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym powinno uwzględniać następujące czynniki ryzyka zarówno na poziomie indywidualnym jak i całych społeczeństw: Art 3. (fragment) niepalenie tytoniu odpowiednia aktywność fizyczna przynajmniej przez 30 minut 5 razy w tygodniu zdrowe zwyczaje żywieniowe utrzymywanie prawidłowej masy ciała ciśnienie tętnicze krwi poniżej 140/90 mmhg stężenie cholesterolu we krwi poniżej 5mmol/L (190 mg/dl) prawidłowy poziom glikemii unikanie nadmiernego stresu 7

Do czynników ryzyka powinni się odnosić politycy m.in. poprzez odpowiednie regulacje prawne dotyczące polityki podatkowej i rynkowej, pracownicy ochrony zdrowia poprzez odpowiednie poradnictwo, identyfikację i leczenie osób z wysokim ryzkiem sercowo-naczyniowym oraz każdy z nas poprzez wypełnianie wyżej wymienionych zaleceń. Mniej soli to nie boli! Zależność między spożyciem sodu a nadciśnieniem tętniczym głównym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych jest dobrze udokumentowana. W badaniach przeprowadzonych w Finlandii stwierdzono, że zwiększenie dobowego spożycia sodu wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca oraz częstości zgonów zarówno u mężczyzn jak i u kobiet. Tymczasem badania wykazały, że dzienne spożycie soli kuchennej w Polsce sięga 15 gr., gdy według zaleceń europejskich nie powinno przekraczać 5 gramów. Polacy zdecydowanie przesalają i problem ten narasta wraz ze spożywaniem coraz większej ilości żywności przetworzonej. Tymczasem ograniczenie ilość soli w jedzeniu jest jednym z głównych zaleceń dotyczących modyfikacji stylu życia u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym oraz ważnym elementem profilaktyki zawału serca. źródło: Europejska Deklaracja na rzecz Zdrowia Serca. Dodatek informacyjno-promocyjny do Gazety Wyborczej, 27 września 2008 Podsumowanie Choroby układu krążenia to pierwszy zabójca w krajach rozwiniętych, także w Polsce. Stanowią one wyzwanie zarówno dla pacjentów jak i dla służby zdrowia. My sami możemy im się skutecznie przeciwstawić poprzez zmianę nawyków mówi się, że cudownym lekarstwem XXI wieku będzie... sport. Zdrowa dieta oraz moda na ruch pozwoliłyby znacznie ograniczyć nie tylko choroby sercowo-naczyniowe, ale także cukrzycę i inne groźne choroby cywilizacyjne. Polscy decydenci powinni wziąć pod uwagę wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC). Kładą one nacisk na sprawną pracę pogotowia ratunkowego oraz jego koordynację z pracowniami hemodynamicznymi. Liczą się pierwsze dwie godziny od wystąpienia zawału serca! Ambulans powinien być dostępny w ciągu 15 minut od zakończenia rozmowy z dyspozytorem. Powinien również posiadać możliwość transmisji wyników EKG do pracowni hemodynamicznej do której zmierza karetka. Załogi ratownictwa medycznego powinny być wyposażone także w rekomendowane leki do leczenia przeciwzakrzepowego i przeciwpłytkowego : kwas acetylosalicylowy oraz klopidogrel w dawce nasycającej. Podstawowe techniki podtrzymywania życia powinny być częścią programu nauczania w szkołach. Materiał prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia na konferencję prasową 9 czerwca 2009 r. Dziękujemy Dyrekcji Szpitala i Kierownikowi Pracowni Kardiologii Inwazyjnej I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przy ul. Banacha 1 w Warszawie, oraz Zarządowi firmy LUX MED za możliwość wykonania zdjęć na potrzeby materiału prasowego dla dziennikarzy. 8