INFORMACJA WŁASNA O WNIOSKODAWCY/KONSORCJANCIE/PORĘCZYCIELU I. Wnioskodawca/ Konsorcjant/ Poręczyciel Wnioskodawca Konsorcjant Poręczyciel Nazwa firmy Forma prawna Dokładny adres /siedziba i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej/ Ulica, nr domu, nr lokalu, Kod pocztowy Miejscowość telefon fax e-mail adres strony WWW. Data rejestracji firmy/ rozpoczęcia działalności/ wcześniejsza forma prawna Dane rejestrowe REGON NIP Reprezentacja /imiona i nazwiska osób reprezentujących oraz sprawowana funkcja/ prowadzonej działalności, PKD /jeśli są to różne rodzaje, to proszę o informację o procentowym udziale poszczególnych rodzajów w przychodach Wnioskodawcy/ Liczba osób zatrudnionych na koniec poprzedniego roku aktualnie Zasięg działania, liczba oddziałów, przedstawicielstw Czy Wnioskodawca należy do Grupy Kapitałowej? jeśli tak proszę podać nazwę Grupy Kapitałowej Udziałowcy nazwa adres NIP/PESEL % udziału % głosów na WZ Czy Wnioskodawca, w rozumieniu ustawy o rachunkowości posiada podmioty zależne lub stowarzyszone? jeśli tak proszę podać nazwę podmiotu/-ów nazwa adres NIP % udziału % głosów na WZ II. Ankieta
1. Aktualnie udzielone Wnioskodawcy gwarancje bankowe i ubezpieczeniowe Gwarant Przyznany limit Czynne gwarancje /zaangażowanie/ Termin obowiązywania Zabezpieczenie Całkowita suma czynnych gwarancji 2. Czy było zgłoszone roszczenie z którejkolwiek gwarancji udzielonej na zlecenie Wnioskodawcy lub podmiotu/ów wchodzących w skład Grupy Kapitałowej? proszę o wskazanie podmiotu wchodzącego w skład Grupy Kapitałowej, któremu została udzielona gwarancja, z której wpłynęło roszczenie kwota roszczenia i data jego zgłoszenia rodzaj gwarancji przyczyna zgłoszenia roszczenia 3. Udzielone przez firmę (właściciela) poręczenia lub gwarancje Komu udzielono Kwota Termin obowiązywania Z jakiego tytułu Całkowita suma udzielonych i czynnych poręczeń 4. Wartość na koniec ostatniego miesiąca Zobowiązań w tym przeterminowanych do 30 dni w tym przeterminowanych do 30 60 dni w tym przeterminowanych do 60-90 dni w tym przeterminowanych ponad 90 dni Należności w tym przeterminowanych do 30 dni w tym przeterminowanych do 30 60 dni w tym przeterminowanych do 60-90 dni w tym przeterminowanych ponad 90 dni Wyjaśnienie przeterminowanych:
zobowiązań należności 5. Posiadane rachunki bankowe Nazwa banku Numer rachunku 6. Informacje o zaciągniętych kredytach Bank Przyznany kredyt/limit kredytowy Kwota aktualnego zadłużenia Miesięczne obciążenie kredytu Termin spłaty Sposób zabezpieczenia 7. Główni partnerzy gospodarczy /dokładne adresy, telefon/ Zleceniodawcy Dostawcy 8. Największe zrealizowane kontrakty Nazwa zamawiającego Przedmiot umowy Wartość kontraktu Okres realizacji 9. Największe aktualnie realizowane kontrakty Nazwa zamawiającego Przedmiot umowy Wartość kontraktu Stopień realizacji Planowane ukończenie/opóźnienie w stosunku do harmonogramu/ wyjaśnienie przyczyn
10. Stan majątkowy firmy /wypełniają tylko Wnioskodawcy nie prowadzący pełnej księgowości księgi handlowe/ ruchomości Wielkość Forma posiadania własności Użytkowanie wieczyste, leasing, najem Położenie Środki transportu /forma posiadania - własność, leasing, najem / rodzaj / nr rej. / wartość rynkowa/ Forma posiadania własność, leasing, najem Nr rej. Majątek ruchomy /rodzaj, forma posiadania, wartość rynkowa/ Forma posiadana 11. Obciążenia majątku /wypełniają tylko Wnioskodawcy nie prowadzący pełnej księgowości księgi handlowe/ Wysokość obciążenia hipotecznego przedmiotu zastawu Wartość zabezpieczona zastawem Przedmiot przewłaszczony Wartość zabezpieczona przewłaszczeniem
12. Posiadane ubezpieczenia ubezpieczenia Nazwa ubezpieczyciela Suma ubezpieczenia Termin obowiązywania polisy 13. Prognoza danych finansowych Przychody Zysk operacyjny Zysk netto Kapitał własny Majątek trwały Bieżący rok obrotowy Przyszły rok III. Oświadczenia Czy wobec Wnioskodawcy trwa postępowanie egzekucyjne na podstawie prawomocnych wyroków sądowych? jeżeli tak to jaka jest wartość windykowanych wierzytelności i kto jest wierzycielem? Czy którykolwiek z współwłaścicieli firmy Wnioskodawcy (osób fizycznych) lub Członków Zarządu był w przeszłości skazany prawomocnym wyrokiem sądowym w związku z popełnionym przestępstwem gospodarczym lub przestępstwem przeciwko dokumentom? jeżeli tak to kto i kiedy? Czy firma jest w okresie likwidacji lub przygotowania procesu likwidacyjnego, czy trwa postępowanie związane ze zgłoszonym wnioskiem o upadłość lub ogłoszenie układu? jeżeli tak to od kiedy i kto zgłosił wniosek? Czy firma jest w trakcie rozwiązania, unieważnienia statutu Spółki? Czy Zarząd Spółki uprawniony jest do zaciągania zobowiązań przekraczających dwukrotność kapitału zakładowego, w myśl art. 230 Kodeksu Spółek Handlowych? V. Uwagi Miejscowość, data /dzień-miesiąc-rok/ Imiona i nazwiska, podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń w imieniu firmy Wnioskodawcy