o,[q 7. Cl" PROTOK6T, TOTTTROLI SAITITARNEJ Nr I 619. t2.ns -HzziPU.2015 Gliwice dn r. (MiejscowoSt i data)

Podobne dokumenty
A.Al:JA (Miejscowość i data)

PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ. Nr 382/2015 Kraków,

PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ

PROTOKÓL KONTROLI SANITARNEJ

(-ych) przedstawiciela (-i) Pomorskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego. J:iLOJ\.r,. Mi.r.~.. rf Du~.: ifi.il. Hf A.L...

o-inspektor SANITARNY

PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ. U^l^l^h (Miejscowość i > Przeprowadzonej przez upoważnionego (-ych) pracownika (-ów) Epidemiologicznej w...umlnkm.

... ^/. (pelna nazwa, adres)

, ODDZIALAMIINTEGRM UN Data ^da^ PROTOKOL KONTROLI SANITARNEJ

PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ. ] v ' Przeprowadzonej przez upoważnionego (-^ch) pracownika (-ów)...w.ut*i.k,... Stacji Sanitarno-

PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ

PROTOKOL KONTROLI SANITARNEJ

grzywną w drodze mandatu karnego... w wysokości...zł (nr mandatu karnego)

PROTOKÓŁ Nr... KONTROLI SANITARNO WETERYNARYJNEJ FERMA NIOSEK/ZAKŁAD PAKOWANIA JAJ

PROTOKOL KONTROLI SANITARNEJ

LISTA KONTROLNA SPIWET-00/ kontrola stała i doraźna (zakład produkujący produkty pochodzenia zwierzęcego) Data rozpoczęcia/zakończenia kontroli:

^.^^m^'..m: (osoby przywołane ^ez strony na świadka do, onanych czynności

PROTOKOL KONTROLI S~TARNEJ. Przeprowadzonej przez~urwazy.fnego (-ych) przedstawiciela (-i). Panstwowego POWi;.wegO Inspektora

1. Imie^ i nazwisko oraz adres miejsca zamieszkania aibo firma oraz adres siedziby: Osobaflzyczna : Dariusz Szajer Kargowa, ul. Dworcowa 17.

PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ

PROTOKÓŁ Nr... KONTROLI SANITARNO WETERYNARYJNEJ CHŁODNIA

PROTOKÓŁ Nr... KONTROLI SANITARNO WETERYNARYJNEJ FIRMA CATERINGOWA/ZAKŁAD GARMAŻERYJNY

PANSTWOWY POWIATOWY F/PK/HZ/01/01 INSPEKTOR SANJTARNY Data wydania: PROTOKOL KONTROLI SANITARNEJ

Protok6l kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 22 lutego 2012r.

zm (ą^^ zam^sri^itr/^tres sjgdzjby fw przypadku spółklc^^j^^^fy^^l^j^tla wszystkich wspólnikówhele^i /^g^g^

PROTOKÓŁ Nr... KONTROLI SANITARNO WETERYNARYJNEJ ZAKŁAD MLECZARSKI

~~4:%:~~f1;h7.~~p<?J?' J!~fftA( ~C7!.~S(LLLd(~.

Lubuski Urz^d Wojew6dzki w Gorzowie Wlkp.

4L h'x. r.tst$t\aj#i,\f1" p#wlqtffiwy 1,r/,r; N\ud^ -1illir$iirffiit'u.-T*R -$ArulTARNy ''t'i{

Si.rlrih. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STA2U. (pieczqi fl rmowa organizatora) Miejsce prowadzenia dzialalno<ci... Telefon, fax,

PROTOKÓŁ KONTROLI. Nr e.~1./1207/nsihkl13.b.tiw.~ {.v.,\.o w.~9.:c.. (Miejscowość i data) I. INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROLOWANEGO ZAKŁADU/ OBIEKTU

* Nicpubliczny Zaklad Opieki Zdrowotnej Poradnia Stomatologiczna,,KADENT" ul. Kombatant6w 8, Nowa S61,

RAPORT Z AUDITU WEWNĘTRZNEGO Nr 3/2015

^...Ł.tc/^iLc/u.tfJf/sJat*?. /ź±...&...m plxa^^^ finazwa kontrolowanego zakładu, adres)

Jak przygotować się do kontroli. dr inż. Marzena Arndt-Dybko Z-ca Kierownika Oddziału Higieny Pracy

F-01/PK-01/Z HAtOPOLSKI Data wydania: PAftSTWOWY W03EW6D1K* Strona 1 (5) INSPEKTOR SANITARNY

~~:~~~~~~::I.~~~t.~~~tIt~

PRZEPISY PRAWNE DOTYCZĄCE ZAKŁADÓW ŻYWIENIA ZBIOROWEGO ZAMKNIĘTEGO

Kontrolą powyższego zagadnienia objęto 5 placówek, w tym:

LISTA KONTROLNA SPIWET PASZE H stosowanie procedur opartych na zasadach HACCP

PROTOKÓŁ Nr... KONTROLI SANITARNO WETERYNARYJNEJ ZAKŁAD DROBIARSKI

Etapy wdrażania systemu zarządzania bezpieczeństwem żywności (SZBŻ) wg ISO 22000

PROTOKÓŁ Nr... KONTROLI SANITARNO WETERYNARYJNEJ ZAKŁAD MIĘSNY

I. CZĘŚĆ OGÓLNA OCENA

PROTOKÓŁ Nr... KONTROLI SANITARNO WETERYNARYJNEJ ZAKŁAD RYBNY

Nadzór Państwowej Inspekcji Sanitarnej w zakresie bezpieczeństwa żywności

PROTOKOL Z KONTROLI POWIATOWEJ STACJI SANITARNO - EPIDEMIOLOGICZNEJ W ZAKRESIE DZIALALNOSCI OSWIATOWO - ZDROWOTNEJ I PROMOCJI ZDROWIA

Wymagania przy sprzedaży bezpośredniej produktów pochodzenia roślinnego

cln*. x, \tijtr;u Qaqr l"$,qffi}ti*x U Nrp &: I t. :.} i.s... REGoN.&ru.qlh.l P. t ...*fturtr:k,&ih)-*.?.-..s,,,ju,:

wymagania w zakresie sprawowania nadzoru sanitarnego

WYTYCZNE I ZALECENIA DLA PODMIOTÓW PRODUKCJI PODSTAWOWEJ

(u- l.ru' Zalqcznik nr 1 do Uchwafy nr 2l2ot5 REGULAMIN RADY RODZIC6W. Przedszkola nr 42O, w Warszawie. Postanowienia o96lne

Rolniczy Handel Detaliczny

LISTA KONTROLNA SPIWET PASZE J wytwarzanie i wprowadzanie do łańcucha Ŝywieniowego zwierząt produktów pochodzących z sektora rolno-spoŝywczego

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

,JL\ Nr DK-GL t4

P R O T O K Ó Ł kontroli sanitarnej

H~4~OO~~~~gs;?~~~~~6'~'~H

Warszawa. Zakup paliw plynnych do pojazd6w slu2bowych ZDM w. Numer ogloszenia: ; data zamieszczenia: r.

:~~L~I~~~~~.</~7J:~~.1:~~~~~~~4.2!~~::::.

PIW.DH Brzeg, dnia 27 stycznia 2016 r.

Rolniczy handel detaliczny informacje podstawowe

PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia 22 kwietnia 2008 r.

ORN-II.17t URZAD I\IIEJSKI W BIALY}ISTOKU DEP^\RTAil{ENT ORG.{NIZ\CYJM I NADZORU ul, Sionir.rrskal, Bialystok SPRAWOZDANIE Z KONTROLI

Jgdrzej6w: zorgan izowa nie i przeprowadzen ie g ru powego szkolen ia wyjazdowego dla 8 pracownik6w zatrudnionych w Powiatowym

Wykaz aktów prawnych w zakresie nadzoru higieny pracy

PROTOKÓŁ KONTROLI. 9.~.~..QSy.s.f~.~..0(ł

Protokol. Kontroli przeprowadzonej zgodnie z ramowym rocznym planem kontroli na

Zarys wymagań weterynaryjnych. dotyczących przetwórstwa i sprzedaży. produktów rybołówstwa

HACCP- zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego żywności Strona 1

J I li,ii'1ffi"ffi:i'

- 2011; data zamieszczenia: 14.0G.2011 OGI-OSZENIE O ZAMOWTENTU - ustugi SEKCJA I: ZAMAWIAJACY. SEKCJA ll: PRZEDMIOT ZAMOWTENTA

WOJEWÓDZKA STACJA SANITARNO EPIDEMIOLOGICZNA W ŁODZI

w stołówkach szkolnych

Mycie i dezynfekcja rąk (GMP/GHP) Higieniczne korzystanie z WC (GMP/GHP) Rozmrażanie, mycie i dezynfekcja lodówki (GMP/GHP)

do cel6w slu2bowych oraz korzystania z uslug zewnqtrznych firm transportowych

Państwowa Inspekcja Sanitarna. Wrocław, września 2014 roku

OGŁOSZENIE POWIATOWEGO LEKARZA WETERYNARII W PSZCZYNIE

UCHWALA NR IV/36/I5 RADY GMINY RYBNO

i*2 5 CZE 2012 Protok61 kontroii problemowej

PIW.DH Brzeg, dnia 9 lutego 2017 r.

INFORMACJE DLA PRZEDSIĘBIORCÓW ROZPOCZYNAJĄCYCH / PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ W SEKTORZE SPOŻYWCZYM

WoJFwodzki FuNdusz OclnRONy $RodowislcA

I N F O R M A C J A. Nieprawidłowości stwierdzono w 13 placówkach (87% badanych).

GMP - Dobra Praktyka Wytwarzania (ang. Good Manufacturing Prac:ce)

PROTOKÓŁ. Wyjaśnień udzielała: Aleksandra Hawryluk kierownik Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Lipianach.

DOBRA PRAKTYKA HIGIENICZNA. Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Powiecie Warszawskim Zachodnim

Stwierdzone nieprawidłowości:

Zima Ocena warunków sanitarno-higienicznych zimowego wypoczynku dzieci i młodzieży prowadzona przez Państwowa Inspekcję Sanitarną (PIS)

Wojewódzka Stacja Sanitarno- Epidemiologiczna w Katowicach

Rolniczy handel detaliczny już działa! Zarejestruj działalność!

ZARZADZENTE NR r7t20r4 W6jta Gminy Krasnopol

Uchwala Nr LVI1275/2018 Rady Miasta Rzeszowa z dnia 27 lutego 2018 r.

i ramowego wzoru umowy dotycz1cych realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonaniazadania (Dz.U. z20ll r., Nr 6,po2.25).

,#t. )ae/"pui!"tn\tv0. Zwiq\ Nauczycielstwa Polskiego ul. Czar\yskiego Byrlqoszcz

Zagadnienia podstawowe :

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 8 marca 2013 r.

SION/ZAZ-14/2018. Bartoszyce, dn.ol r

Jak przygotować się do kontroli Państwowej Inspekcji Pracy?

Transkrypt:

Cl" o,[q 7. il-\ski P,,NSI"YV()WY WOI EWO l)/-t:l INSPEKTOI? SAN I'I"{RNV ui. t{aciborska 19. 40-074 Katttwtce t..i foi:l 351 I' : r' rax (03? i 35 i 23 ^B FIPWBZ/O 0r Strona l/4 P ieczgt panstwowego inspehora sanitarnego Nr I 619. t2.ns -HzziPU.2015 PROTOK6T, TOTTTROLI SAITITARNEJ Gliwice dn. 28. 10.201 5 r. (MiejscowoSt i data) Przeprowadzonei pruez upowaznionych przedstawicieli Shskiego Paristwowego Wojew6dzkiego lnspektora Sanitarnego: Marcina Lewandowskiego - st. asystent up.nr OPR.057.170.2014 (imiq i nqzwisko, stanowisko slu2bowe, nr upowa2nieri do czynnoici kontrolrrych) Kontrolg prznprowadzono na podstawie afi. 4 i 25 ustawy z dnta 14 marca 1985 r. o Paristwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z20l5r.,poz. l4l2), wzwiqeku zart.67 $l oraz63 $1 i g 2ustawyz dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postgpowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz.267 zp6in.nn.). Spos6b przeprowadzania kontroli okresla Procedura urzedowej kontroli zyvmosci oraz material6w i wyrob6w pnzezrtaczonych do kontaktu z irywnosciqpk/bzlol okreilona w zarzldzeniu nr l53ll4 Gl6wnego Inspektora Sanitamego z dnia I lipca 2014 r. w sprawie procedury przrlprowadz*rrrra urzgdowej kontroli zywnosci oraz material6w i wyrob6w przetrnczonych do kontaktu zirywnoficiar. Na podstawie art.79 a ust. I i 6 ustawy z dria2lipca2004 r. o swobodzie dzialalnosci gospodarczej Qz. U z 2015 r., poz. 584) oraz na podstawie art. 3 ust. 2 rozporznrlzeria (WE) nr 88212004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnra 29 kwietria 2004 r. w sprawie kontroli urzedowych przeprowadzanych w celu sprawdzenia zgodnosci z prawem paszowym i 4nvnoSciowym oraz regulami dotyczqcymi zdrowia zttierz4t i dobrostanu zlvvirerz4t (Dz.Urz. UE L l9l 230.04.2004, slr. 1, z Wirn. nrr.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 3, t. 45, str. 200, z p6in. zm.) - nie dokonano zawiadomienia o zamiarze wszcz4cia kontroli. I. Informacje og6lne dotyczqce kontrolowanego zakladu. l.zaklad: Wydawalnia posilk6w -Zespfil Szk6l Specjalnych im. Janusza Korczaka, ul. Dolnej Wsi 74, 44-100 Gliwice (pelna nazwa, wszystkie niezbqdne dqne dotyczqce identyfikacji zahadu) Ganr) NrP 631-22-3r-480 REGON 27628s454 PESEL - TEL. 032 231-27-24 FAX 032 231-32-22 E-MAIL: zssp@edukacja.gliwice.eu ZAkJad objgty nadzorem na podstawie: decyzji zatwrcrdzaj4cej nr NS/IIZZiPU-432-521-6OOI\09 2dn.20.10.2009 r. wydanej pnzezparistwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Gliwicach (podad nr decyzji lub wpisu do rejestru)

2. Kierujqcy zakladem: Tomasz Ocieczek - dyrektor szkoly 3. Przedstawiciel zakladu: (imiq i nanvisko, stanowiskn) Jolanta Grabowska - kierownik administracyjny (imiq i nanvisko, stanowisko) Nie pr4ywolano (osoby przytolane przez strony na Swiqdka dokonanych czynnoici kontrolnych) '"x::"'li; 4. Zakres przedmiotowy kontroli: kontrola stanu sanitamego zwykorzystaniem arkusza oceny zakladu obrotu 4rwnoSciq - zaklad 4nvienia zbiorowego 5. Wyposazenie uzyte podczas kontroli:. Nie dotyczy II. 1. Opis stanu faktycznego (charalder dzialalnosci zahadu, liczba pracowniknw i inne informacje c har ah ery zuj qc e z ah ad). Plac6wka wydaje posilki dla okolo 20 os6b. S4 to dwudaniowe obiady, dostarczane przez firmp: Warsztaty Szkolne CIZ U Gliwice ul. Kozielska 1. Wydawalnia stanowi jedno pomieszczenie w kt6rym znajduje sig blat przeznaczony do wydawania posilk6w, czg(t konsumpcyjn4 szafka socjalna z odzieaqrobocz4 oraz punk z wodq biei4cq (wynik badania wody z dria 01.02.2013 r.), zimnqi cieplqprzernczony do mycia rqk - bez uwag. Dystrybucjqposilk6w zajmuj4sig crtery osoby. Przedstawiono do wgl4du orzeczetia do cel6w sanitarno-epidemiologicnrych - aktualne. Stan techniczny pomieszczenia wydawaln - bez uwag. Na rok 2016 zaplanowano termomodemizacjp (fundamenty, elewacje), calego budynku. Gospodarka odpadami - plac6wka zawarla umowq (z dnia 26.04.2013 r.) na wyw6z odpad6w komunalnych z firm4 Remondis - bez uwag. Woda dostarczana jest przez PrzedsiEbiorstwo Wodoci4g6w i Kanalizacji w Gliwicach (umowa zawarta w dniu 01.10.2015 r.). Monitoring p/szkodnikom prowadzony przez firme: DDD Zaklad De4mfekcji ideratyzacjiknysztof Kuszka 44-144 Nieborowice, ul. Gl6wna 27, ostatti przeglqd 12.10.2015 r. Protokol okazano. W ramach procedur wlasnych opracowano dokumenty dotycz4ce kontroli odbioru posilk6w, zachowania naleznych temperatur dostarczanych posilk6w, stanu higieny Srodka transporty firmy dowozqcej posilki, mycia i dezynfekcji pomieszczenia wydawalni, higieny personelu, stanu technicznego i higienicrrego wzqdzenna kontrolno-pomiarowego, shr24cego do sprawdzenia temperatury dostarczanych posilk6w. Pouczono o koniecznosci przestrzegania obowiq.zk6w zawartych w roryorz4dzeniu Min Zdrowia z dn. 26.08.2015 r. w sprawie grup Srodk6w spoficzych przenflczonych do sprzedairy dzieciom imlodneiry w jednostkach systemu oswiaty oraz wymagani4 jakie musz4 spelniai Srodki spoficze stosowane w ramach zsnvienia zbiorowego dzieci i rrrtodnezy w tych jednostkach i rozp. unijnym 1169120ll r. w zakresie skladnik6w alergennych. ZakJad zostal uznany za zgodny z wymaganiami przepis6w prawa ZywnoSciowego. W obiekcie obowiqguje calkowity zakaz palenia grtoniu, odpowiednie znaki informacyjne umieszczone w widocznych miejscach II. 2. Opis stwierdzonych nieprawidlowosci z podaniem przepis6w prawnych, kt6re naruszorio. Nieprawidlowofici nie stwierdzono Integraln4czgSiprotokotustanowiqnastgpujqcezalqcznrk't: Brak zalqcaikdw 1Ts

Sunsrt P,,Nstwoffi' wotew6ozt:t INSPEKTOR SANITARNY uf. naciborska 19. 4O-A7+ Katowice ndwbil/01/01/01,.i. to:zt 3S1-2.::,5 far (03?J351-23-^B Strona l/2 Zalqcnik do protokolu kontroli sanitarnej Pieczqt panstwowego inspeboro sonitarnego m l6l9.l2.ns-h22rpu.20l5 zdnia28.l0.20l5 r. ARKUSZ OCEI\TY ZAKII\DU PRED[fl(G'ryOBROTU ZWNVOSC@ PR-E-NAC-ENY II DE KEN Wydawalnie posilk6w -Zesp6l Szk6l Specjalnych im. Jenusza Korczaka, ul. Dolnei Wsi 74, t (-;lq1 Gfwice I. INT.ORJUACJE SZCZEGoLOWE DOTYCZACE KONTROLoWANEGo ZAKII\DU NA PoDsTAwIE ANALILY RYZYKA: Zaznaeyt w odpowiedniej kolumnie tabeli. OCENA ZAGROZEI{IA T'WAGI Zakres kontroli Niskie (N) Srednie (s) Wysokie (w) (wpisa6 I\D kiedy nie dotyczy) I Stan techniczno - sanitarnv zakladu 0 9 l8 l Uklad i rozplanowanie pomieszczef zaktadu - frrnkcjonalnos6, krzyzowanie sig dr6g przestrzerl robocza zakladu, zapleczn, sanitarne pracownik6w maj4cych kontakt z 2yvrnoSciq. 2 Stan techniczry pomieszczef zakladu: podlogi, Sciany, sufity i zamocowane w g6rzn, elementy, okna i inne otwory, drzwi, oswietlenie pomieszczerl produkcyjnych, sprzedazowych i magazynowych. 0 2 4 0 2 4 J Powierzcbnie stykaj4ce sig z ZywnoSci4. Maszyny, wz4dznnia, sprzgt wykorzystywane w procesie produkcji/sprzedazy. 0 I 2 4 Instalacja wodna i kanalizacja zakladu. Systemy wentylacyjne. 0 I ') 5 Zabezpieczenie zakladu przed szkodnikami i ich zwalczanie. 0 I 2 6 Gospodarka odpadami - przechowywanie i usuwanie odpad6w. 0 I 2 Zabepieczerie prz-e dostgpem os6b postronnych. 0 I 2 II Higiena produkcji, dystrybucji i sprzrdaty 0 l6 32 I CzystoSd pomieszczerl zakladu. Procesy czysznznni4 mycia, dezynfekcji w calym procesie technologicznym (w Um wzqdzbit, sprzgtu, rlrrczyrt). JakoSd wody wykorzystywanej w zzkladzie. 0 8 t6 2 Warunki magarynowania, pakowani4 transportu i sprznduiry, w tym zachowanie larlcucha chlodniczego. 0 ) ll J Higiena osobista pracownik6w, stan zdrowia os6b maj4cych kontakt zzywnoficiq. 0 J ) 10.!'g Ct III Zarzqdzanie zakladem, kontrola wewnptrzna i systemy 0 25 50

z'iz4tlzania bezpieczef stwem 2ywnoSci npwbz }UDU}I Stona2/2. I Zanryainwanie kierownictwa i przygotowanie merytoryczne pracownik6w (kwalifikacje zatrudnionych pracownik6w). 0 2 4 J Wiarygodno5d przedsigbiorcy, w tym prawidlowosd i terminowost,realuacji nakaz6w ujetych w decyzjach wlasciwych organ6w PIS i gotowo$c do wsp6lpracy. 0 I 2 4 PrawidlowoSd procedur i ich realizacji i (GI{P, GMP, HACCP). 0 9 t7 5 DAalania korygujqpe przy stwierdzonych niezgodnosciach. 0 a 1 6 Sledzenie produktu (Traceability). 0 5 l0 7 Kontrola surowc6w i wyrob6w przez producenta" w tym badania wlascicielskie. 0 4 8 NI) 8 Znakowanie. 0 I 2 NI) TV Profil dzialalnosci - zgodnie zlategoryzacjq zaklad6w 0 2 4 Suma punkt6w 0 Suna punlrt6wog6hm Kategoria ryzyku Nfukic Srednie Wysokie (N) (s) (lv) Ryzyko dla ocenianego zakladu Nb& KRYTERIA OCENY: Ryzyko wysokie powyzej 47 pkt Ryzyko Srednie poryzej 15 do 47 pkt Ryzyko niskie nie wiqcej niz 15 pkt CzpstotliwoSd kontoli obiekt6w w zalezno3ci od kategorii ryzyka: VYysokic ryzyko-nienadziej niz co 12 miesigcy Srednie ryzyko - kontola nie rzadziej nh I razna 18 miesigcy Niskie ryzyko - kontrola nie rzadziejnkl razna24 miesi4ce U. STWIERDZONE NIEPRAWIDLOWOSCI ZOSTALY UJQTE W PROTOKOLE KONTROLI SANITARNEJ NR r619.r2.nstrl2iweots Z DITTIA 2t 102015 r. Nie stviedzpno nfupmfieovo9ci M. I.JWAGI I ZASTRZEZENIA KONTROLOWANEGO DONINIEISZEI OCENY: Brukntry wffiw;g m{r Tinnns: Ocieczek (podpis kontrolowanego),-l (/ qruu@ (podpis osoby konrol uj4ce) u

III. Ustalenia pokontrolne FEWB2A0rTT Strona 3/4. l. Za stvrierdzone nieprawidlowosci wynrienione w pkt Nie uharano (imi6 nuwisko, stanowiska) gr4rwnew drodze mandatu karnego (nr mandatu kornego)... z-an. nr... w wysokosci....-...a upowaznienie do nakladania grzywien w drodze mandatu karnego z dnia...... nr...-... (po uprzednim wysluchaniu osoby odpowiedzialnej za dane wyboczenie/ia oraz uwzglqdniajqc informacie o sytuacji materialnej pouczono o prmtie odmowy prryjqcia grzywny w drodze mandatu lrarnego i o shttkach prm+,nych takiej odmowy) 2. Zgodnie z art. l0 Kodeksu postgpowania administacyjnego na wniosek strony, ustalono terminy usuniqcia nieprawidlowosci sanitarno-tecbnicznych: Nie s twic rdzo no n iepr awidlowo 5 ci 3. W ksipce kontroli dokonano wpisu oraz wydano dora/ne zaleceriadotyczqce usunigcia bie24cych uchybiei wymienionych w pkt. I Uchybiefi nie stwierdzono - zalecefi nie nrydano o usunigciu stwierdzonych nieprawidlowo5ci kierownik / przedstawiciel zakladu jest obowiqzany zawiadomid wla5ciwego paristwowego inspektora sanitamego nie pozniej niz w ci4gp 3 dni od daty wyzrwznnego temrinu. Nic s tw ic rdzp n o n ieprawidlow o S c i 4. Uwagi i z,astzehena kierownika / przedstawiciela zakladu '). Pan (i) *nosi/ nie wnosi') uwds izasize2sftdo stwierdzonego stanu faktyczrego: 5. Uwagi osoby kontolujqcej Brak uwag 6. Czas trwania kontoli: od 8:45 do I l:45,se'

FTPWBZ/D1/or Strona 4/4. Protokol niniejszy wraz z zanqcmkrumi zostan sporzqdzony w 2 jednobrzmi.pych egzemplalz,ach d\a kazdej ze ston, a nastgpnie po odczytaniu i om6wieniu zostal podpisany. W prrvpadku odmowy podpisania protokotu nalezy dokona6 odpowiedniej adnotacji Poprawki i uzupelnienia do protokolu: 8rah... (poda6: rumer strorry protokolu, zalqcznika, obeslenia lubwyrazy blqdne i te, H6re je zastepujq) DYREKTOR SZKOIrII' To-onbr:X. 'r... m gr.tornasz A eierczak.. ( podpis i pieeqt kontrolowanego) ZESpOL SZKOg s irn, Janusza ul. Dolnej Wsi 74 ( podpis osoby kontrolujqcej) 44-100 Gtiwice tcl./fex, 92 Ag1 3122, tcl. gz 2912T, IV. Potwierdzenie odbioru protokolu Protokol kontroli przeprowadzonej w dniu (-ach) 28.10.2015 r. otrzymalem Cam) w dniu 28.10.2015 r. it:::ffi;g. tngr Tbnasz Ocieczek (podpis i pieczqt odbierajqcego protokfil) Wa5ciciel / osoba upowa2niona w terminie 14 dni od daty dorgczenia niniejszego protokolu moae zglosi6 zastrzshenra do ustalef stanu faktycznego. Wyniki kontroli dotyczq wylqcznie skontrolowanego zakladu. Niniejszy protokol nie moze by6 bez zgody Slqpkiego Paristwowego Wojew6dzkiego Inspektora Sanitarnego powielany naszejjak tylko w calosci. Protok6l sprawdzono pod wzglgdem formalnym po dokonaniu czynnosci kontrolnych i zatwierdzono I me zatvmerdzono') wyniki kontroli na egzemplaran protokolu wla5ciwego paristwowego inspektora sanitamego: (dat4 podpis kierownika kom6rki organizacyjnej/ kierownika techniczrego/ zastepcy) ') - ra,nacry( wla$ciwe