... ^/. (pelna nazwa, adres)

Transkrypt

1 PAKISTWOWY POWIATGWY J ;... _. - F/PK/PZ/01/01.""7-' ' - SANHAru 5 v Datawydania: W GLJWICACH strona ] ^ Pieczqc panstwowego inspektora sanitarnego PROTOKOL Z WIZYTACJI DZIALALNOSCI OSWIATOWO - ZDROWOTNEJ I PROMOCJI ZDROWIA Przeprowadzonej przez upowaznionego (-ych)* pracownika (-6w)*. Stacj i Sanitarno-Epidemiologicznej w....crm.( (miejscowosc i data) i nazwisko, stanowisko sfuzbowe, nr upowaznienia do czynnosci kontrolnych) Wizytacj^ przeprowadzono na podstawie art. 2, w zwiajzku z art. 6 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Panstwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2006 r. Nr 122, poz. 851), w zwiajzku z art oraz art i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks post^powania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z pozn. zm.). Sposob przeprowadzania wizytacji okresla procedura PK/PZ/01. CZ^SC I - INFORMACJE DOTYCZACE WIZYTOWANEJ JEDNOSTKI 1. Wizytowanajednostka: 2. Kieruja^cy jednostka^:... ^/. (pelna nazwa, adres)... 2i*G.tf&... >W?.ZO/ G.L^...^f^.^..^. (imi% i nazwisko, stanowisko) 3. Przedstawiciel jednostki: (imi% i nazwisko, stanowiskol funkcja) CZ^SC II - PRZEPROWADZANIE WIZYTACJI 1. Zakres przedmiotowy wizytacji: Q^^ '

2 F/PK/PZ/01/01 Datawydania: Strona 2 (3) 2. W czasie wizytacji przedlozono do wgla^du dokumentacj^: 3. Integralnq. cz^scia^ protokolu sq. zaiajczniki : %.tl. &.lk>. j..g. i/...<?. (.i..c?. (symbol zalqcznika (-6w)) CZ^SC III - USTALENIA PO PRZEPROWADZONEJ WIZYTACJI 1. Uwagi i zalecenia wynikajajce z przeprowadzonej wizytacji: 2. Uwagi i zastrzezenia kierownika/ osoby upowaznionej wizytowanej jednostki. Pan (i) wnosi/ niejwnosi* uwag i zastrzezen do opisanego w protokole stanu faktycznego. 3. W ksia^zce kontroli sanitarnej i ksia^zce kontroli dokonano wpisu. tak/nie* 4. Protokol niniejszy zostat sporzajdzony w dwoch jednobrzmia^cych egzemplarzach po jednym dla kazdej ze stron, a nast^pnie po odczytaniu i omowieniu go zostal podpisany. 5. Poprawki i uzupefaiienia do protokolu: (podac: nr strony protokolu, zalqcznika, okreslenia lub wyrazy bl^dne i te, ktoreje zast^pujq) PEDAGQG SZKOLNY ktorej przeprowaazono wi SZKOLA PODSTAWOWA ZODPZIALAMI INTICGHAO.INYMI NR3 osoby(-ob) wizytujqcej(-ych))

3 F/PK/PZ/01/01 Datawydania: Strona 3 (3) CZ^SC IV - POTWIERDZENIE ODBIORU PROTOKOLU 1. Protokol z wizytacji dzialalnosci oswiatowo - zdrowotnej i promocji zdrowia przeprowadzonej w dniu (-ach)^//6..^/~^<?jj...otrzymalem/ (-am).* (data, podpis ipieczec Wyniki wizytacji dotyczq. wylajcznie wizytowanej jednostki. Niniejszy protokol nie moze bye bez zgody Panstwowego Inspektora Sanitarnego w.^<i*c.ulc^c^.v. powielany inaczej jak tylko w calosci. Protokol sprawdzono pod wzgl^dem formalnym po dokonaniu czynnosci kontrolnych i zatwierdzono/ nie zatwierdzono wyniki wizytacji na egzemplarzu protokolu wlasciwego pafistwowego inspektora sanitaraego. (data, podpis kierownika homorki organizacyjnej/ kierawnika technicznego/ zastqpcy) zaznaczyc wiasciwe

4 TYi/OVW awrr*vrny ZF/PK/PZ/01/01/03 ^EKTOR SANE I *K, ' - Data dania: IM ft! IWICACH Strona 1 (3) Pieczqc pafrstwowego inspektor a sanitarnego Zalajcznik do protokolu z wizytacji nr.tl^^/.v^/.^/.'lz dnia..{.1.-.w;.rc..<<^/.!yt... Ocena realizacji interwencji programowej 1. Realizewana interwencj a programowa:...tir&.&.m'lt.tt... r>p.x-^*^.^..^^ 2. Koordynator: 3, Czas realizacji: (\vymienic funkcj %) 4. Adresaci: 5. Grupy obj te edukacj a/ informacj a^: 6. Zasi^g: (liczba osob obj^ta ednkacjq/ informacjq) 7. Cel ustalony dla interwencji programowej w jednostce:

5 ZF/PK/PZ/01/01/03 Data wydania: Strona 2 (3) 8. Czy opracowano szczegolowy plan post^powania (harmonogram): tak / nie* 9. Sposob wdrozenia interwencji programowej w jednostce: a) komu przedstawiono j.x..f l&gi.te.^ Q..(Q.2...^pL&teu.K. b) jaki ustalono zakres wspolpracy... ^.. ' 10. Z kim wspolpracowano w realizacji interwencji programowej: (wymienic instytucje, organizacje Up.) 11. Wykonawcy interwencji programowej w jednostce:...f?.... ft (wymienicfimkcjq) 12. Metody/ formy realizacji interwencji programowej*: a) Podaj^ce: wykiad, pdczyt, prelekcja, pogadanka, referat, instruktaz. b) Problemowe: wyklad problemowy, wyklad konwersatoryjny, dyskusja dydaktyczna (okr^glego stolu, wielokrotna, panelowa, burza mozgow), uczenie aktywizuj^ce (seminarium, analiza przypadkow, inscenizacja, gra decyzyjna, warsztaty dydaktyczne), uczenie wspomagane komputerem. c) Praktyczne:.zajecia praktyczne, cwiczenia. d) Eksponuj^ce: plakat, pokaz, wystawa. e) Audiowizualne: telewizja, filnijntemet. f) Inne:

6 ZF/PK/PZ/01/01/03 Data wydania: Strona 3 (3) 13. Materialy wykorzystane w trakcie realizacji programu: a) proponowane w programie*: poradnik, broszury, plakaty, ulotki, kasety, filmy, plyty CD b) inne: (.^..d^-.f?.^. 14. Czy udalo si? pozyskac srodki finansowe przeznaczone na realizacj?: tak / nie* jesli tak, to: ~~"~ a) wlasne jednostki./. b) z innych zrodel.* 15. Uzyskane efekty i ocena zgodnosci z zalozeniami programu (ocenia osoba wizytuja^ca): a) ocena wdrozenia interwencji programowej - i b) ocena realizowanych zadan -...-<*&f:l c) ocena efektow - <C2.<&. ft 16. Uwagi i spostrzezenia dotycz^ce realizacji programu: '>C&... &*...<2\~ M.lLJ./)&&***..,,~6Gp&.Ma&.Ctf& &,k-&qu. l&&j...i...(*&.julc^...>q.kq! Q.fi($ 4<(.#n (w opinii koordynatora i wizytujqcego) (podpis osoby wizytujqcej) - zaznaczyc wlasciwe