PROTOKOL KONTROLI S~TARNEJ. Przeprowadzonej przez~urwazy.fnego (-ych) przedstawiciela (-i). Panstwowego POWi;.wegO Inspektora

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "PROTOKOL KONTROLI S~TARNEJ. Przeprowadzonej przez~urwazy.fnego (-ych) przedstawiciela (-i). Panstwowego POWi;.wegO Inspektora"

Witold Grabowski
5 lat temu
Przeglądów:

1 t-: _- I I PANSnVOi-VY POl'\'IATOwY Il'TSr " rtr n ~ " C~ ~!" _)A NiTARNY Piecz?_c pa-ns~pl)!,_ggin,spektora sanitarnego PROTOKOL KONTROLI S~TARNEJ / Nrfltfrfi;tL : /' /"! ( -;ftlcfl/ Sl8<,2(Q~ L (Miejscowosc i data) ) Przeprowadzonej przez~urwazyfnego (-ych) przedstawiciela (-i) Panstwowego POWi;wegO Inspektora Sanitarnego w LOdzlZ1!f/ I!wl atm'dt,4-uircr/y1j 4lf'?f2; 1 7 ~:&f iltdj,&!r/t 1 d,&fljj/cd!mt, «; H H H H (imi~ inazwisko, stanowisko sluibowe, nr upowamien do czynnosci kontrolnych) Kontro1rtJprzeprowadzono na podstawie art 4 ust! pkt 3, 3a i 4 i art 25 ustawy z dnia 14 marc a 1985 r 0 Paitstwowej Inspekcji Sanitarnej(Dz U z 2011r Nr 212, poz 1263 z p6iniejszymi zmianami), w zwictzku z art 67' 1 oraz z art68 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r Kodeks postrtpowania administracyjnego (Dz U z 2013 poz 267 z p6miejszymi zmianami) Spos6b przeprowadzania kontro1i okres1a Procedura urzrtdowej kontroli Zywnosci oraz materia16w i wyrob6w przeznaczonych do kontaktu z Zywnosci'l_PKlBII01 okreslona w zarz'l_dzeniu nr 153/14 G16wnego Inspektora Sanitarnego z dnia 1 1ipca 2014 r w sprawie procedury przeprowadzania urzrtdowej kontro1i iywnosci oraz materia16w,i wyrob6w przeznaczonych do kontaktu z Zywnosci'l_ Na podstawie art 79 Ust 2 pkt 1 ustawy z dnia 2 1ipca 2004 r 0 swobodzie dzialalnosci gospodarczej (tekstjednolity Dz U z 2013r Nr 672 z pomiejszymi zmiana,mi) oraz na podstawie art 3 ust 2 rozporzctdzenia (WE) nr 882/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietllra 2004 r w sprawie kontroli uri~dowych przeprciwadzanych w celu sprawdzenia zgodnosci z prawem paszowym i iywnosciowym oraz regulami dotycz'l_cymi zdrowia zwierz'l_t i dobrostanu zwierz'l_t (Dz Urz UE L 191 z , str 1, z pom zm; Dz Urz UE Polskie wydanie specjalne, rozdz 3, t 45, str 200, z p6m zm) '--nie dokonano zawiadomienia 0 zamiarze wszczrtcia kontroli 1 Informacje og6lne dotyc 'lce kontrolowanego zaklru, - ' 7 L Zaklad: 'iftoto,-;/j]411r!w tj<j:lp {flu{/ 1'): du?l ltd;~/e k"f?tj: lc&, 40; I (pelna nazwa, wszystlde niezbedne dane dotyczqce identyfikacji zakladu) l- (adres) NIP ::;z /&;d 2:l{t REGON OOOLl/o91-3 PESEL TEI{!:i)dt/I6Zd FAX H Zaklad obj~ty nadzorem na podstawie: o!etl_;/z/l/~ f!r?:r6krii:? --:: 4:6!::? ~ 6J?5!Oj ~ /f1rp{ ~ol{~,-\: y l (podacnr de~i lub wpisu do rejestru) 2 Kierujq_cyzakladem: A / I p ~O(l{,O\; :Jtu/JC X"'k ; ~ey61i1t~ r: cc'f/1e1t/::o't; / II (/(imie i nazwisko, stanowisko) (/ 3 Przedst~ciel zakladu: " /) l'j / ~ /' IF /_ - ~ fj)- ~';'ltjj([_?o(ft&j4- j~t;r4/ ~L/L~ ~ fi! {;?t:r?~y :~ V j / (imie i nazwisko, stanowisko) c~i/l:':;;<tt::;t;;;;;;~~;,;;;;;;;,;~;i;;;d~k;;:,;;;;h ;;;;,;,~;;;k~~~~i;;hj

$FIPKlBZ/O 1/0 1 \ ) Data 1!:::2?j~~~: 4 Zilla~s przedmiotowy kontroli: '(f-ia~la />{r;,{(a/:!2~{'(1? /"Ja',!I: h~{w~,"i?$

2 FIPKlBZ/O 1/0 1 \ ) Data 1!:::2?j~~~: 4 Zilla~s przedmiotowy kontroli: '(f-ia~la />{r;,{(a/:!2~{'(1? /"Ja',!I: h~{w~,"i?t (1L~ 7i1'2(9:;;fu 1 -:ttl,!(i)(ja/l,(, <LU! tit(cc{-~ :;r-j" / I! 1 ft{ll:ilou/l :YvI~t1d:t ~ ) 5 Wyposaz:enie UZytepodczas kontroli:

3 - I PANsnvoWY -ro\viatowy INSPEKTOR SANITARNY wtodzi ~::i~~~~~::::~:;z :: :;:~~:~ : F IPKlBZ/O Data wydania: ~07~ Strona ':Z1 :~ : ;;il::;~~:c:dj:: ~Z?:e;k/~~e:::::::;L~i:::::tkb~:::: ~r;~~ A /-(Cf<C-fO,It 'l{- /1"; )il <)' ' "e,p It f) {co '~C//5l-c, 't'~n:(j "~"" " i/f:, f;tf~:~l "!',v ---v!/ 1t 1L It 1fIj{S! c_tr:: O A5! btuc :r-: r~l::f::2el<rc1!~':i{<,'-fc:-(:(,; ~ 'Ll! }rz~4v: ~ /r:( fl!jf drejdj~u';() yu1>cvj' J<Ii kkt'y' eitic 0ifC):zl, 0 ( ~d4 ( :,;111/;, ~3Le, cfelt)dl';{ ;( e i r'jldtli?!«ji/ft dqp{ij{('j<f)( de ~a/2rot,ui1};tjy~:i(ti(i&,!l ;Jf,rJila{[l,Qud ' /IF(f~: A~/l;;Zi: ~1';y;Wu~: ;;~ ::~q:~if~j9~l~; ~~~~Z::;d~: '::'::':: JL~, if2l'! (LtC:: :;4f--; ()/19f rj/& c(fj Fff3 :If~fl:;2J {dd;p,,! U V r!::l {/OLrf!lr:C; pi~l'f(!?'{lc::( c{<p_ f!jc-:!c {L:u::/y 0 f<lk!cajyi~ f"j1eryujtl{! (tf2 " 'fi,f/ &f(dr'l-=" " } f "1(L/ ilc~! 0jlJlf!'l1JtsJ?!f:!-c1l1?tkJ-C: ';9:!fl,liJtk( 7«06;J: 9 ~;::~~/fc:t:~~ll~1it;qj~:u~d~~~;~~::;;;; ~:"ip~;~2tff7 ~(;'l ~ "?If~ "r" J 1 k, t ii '_ ;11- J YU#(/dj-rY d<tk~r6:~~,, : $J;;; <;7I{"" ~; '/ < f~~ / {/l I( 42Lf~V ;CUre&~dt:t::~r<9:d!:~J~ ~Jr//!''( fyl :/ftlkf;1:ch (-{/? ;A?:: :1(51- rq-:j (Jrd!~~;:tl[l:,k(: ;PQ /t~vp11?::~~ ~'-!:~; /r&i ('D ~~~? ~ di? 1fi:!?!f( ~I tf:jqb l/l/rr"ji,dw/?/:?,dii< (r ~, ~ aae,(,{-p t> ;r, ~, ~ ~~ ~::~~~; ;, 1/h ~/ ~~~~ ;;:~~~~~:;_ ~ ;"'pcf;3~~'~:ftc~ ~~~; /(/ vl''o' i < tk,9,1-:-) //:1'11 " c/ / ~ :2&:J~ -r*r6i'if,&y6 :fficrp : : :~, ~ : ~, :,, ~t_ ~~ i -/?~ ~ ; I; ;;(;_9 I~ ; ~ flr:jt&~dr&u~q(/<u ~, b jg,a!if A:f / (" /1:'ea, '1t Slfl 1&l<c(~I:/"'j&l!aP:{ yw:(<f0 <::'1 r'"0:!,dc do[f;;et~', : p ";j;iia" i;'!tjj f'\ : 7 f : Jft tv&4kk 4&tp'&0O" /i1pm:i'0 ::r!#f?'1;lf/ (!e/lf!t('?/_/!)@ tl,k IQ~ {!;,(;;! 1:1~ :0t2;/-s (yj:t?ll<-::\ 10:J f(_! ~~: / ~, _ ~

4 FIPKlBZ/O 1101 Data wydania: r Strona 1 II 2 Opis stwierdzonych nieprawidlowosci z podaniem przepisow prawnych, ktore naruszono ~ \ ;; '- / " ~ ~ :-:-:-- -~ ; ~ ~ ~ ~ " ~ ~ ;, ~:~:;;:~~~~;~;~~;~~~;~~~;;:;~:;~~;~~~~~ ~ ~?u

5 FIPKJBZ/~l~ Data wydania: 0rn2~r Strona 1 Ill Ustalenia pokontrolne ---- :::::> '---'--- 1 Za stwier d zon~_gtepr-itwiu10woscl --~, wyrmemone w p kt ~ ~<-:-::- z al m uk arano : :;::-:-',~ ~ - (imifi, nazwisko, stanowiskoj na podstawie, (podstawa prawna) upowaznienie do naldadania grzywien w drodze mandatu kamego z dnia m (po uprzednim wysluchaniu osoby odpowiedzialnej za' dane wykroczenielia oraz uwzgl dniajqc informacje 0 sytuacji materialnej pouczono 0 prawie odmowy przyj cia grzywny w drodze mandatu karnego i 0 skutkach prawnych takiej odmowy) "_ \ " 2 Zgodnie z art 10 Kodeksu post@owania administracyjnego na wniosek strony, ustalono terminy usuni~cia nieprawidlowosci sanitamo-technicznych: r -' ~~-=::::::::::::::: ' : ;:~~;~~~~~~~~;;~~~~=~~;~~=;;;;;~:~ ~~~~~~~~~~~,,---- uchybien wymienionych wpkt = : ' -_/;, :': ' ' '~ 1 ;, ; " ~,,, 1 o usuni~ciu stwierdzonych nieprawidlowosci kierownik / przedstawiciel zakladujest obowi'lzany zawiadomic wlasciwego paristwowego inspektora sanitarnego nie p6iniej niz w ci~u 3 dni od daty wyznaczonego terminu 4 Uwagi i zastrzezenia kierownika / przedstawiciela zaldadu 0) Pan (i) wnosi / ~e wno:ry uwag i zastrzezen do stwierdzonego stanu faktycznego:, _!,,, ;1 0 ",,,, '7 0 /, 6 Czastrwaniakontroli:Od& do!~

6 F~Kffi~l, : Z ~ata 1!:~~:~1?~ Protokol mmejszy wraz z zalq_czillkarm zostal sporzq_dzony w : JednobrZll1lq_cychegzemp1arzach dla kazdej ze stron, a nast~pnie po odczytaniu i om6wieniu zostal odpisany W przypadku odmowy podpisania protokolu na1ezy g_qk owiedniej adnotacji,'~ --- ) Poprawki i uzupelnienia do prbtokolu: " ::~-:-;-:: IV Potwierdzenie odbioru protokolu / 0 7 ~4~rf' ';~~~!~~j~~!~~o~~~;;;:; ~~~~;;; roto 0, ontro 1przeprowa P k'lk l' dz' d' ( I)!tJl/2C! I otrzymalem (-am) w drou 1, ~ 1 \iusza :>\0 e1ief5~a73 ~"tpd/f"l'::>r--, if1~;l"'u t6di u\ ~~!nt OllOlVIalgorz'lla Sompolifrslca 9'l~;," 6l1 '''' 0re\ 651~S (podpis i piecz~(: odbierajqcego protok6l) Wlascicie1 / osoba upowazniona w terminie 14 dni od daty dor~czenia niniejszego protokolu moze zglosie zastrzezenia do ustaleii stanu faktycznego Wyniki kontroli dotyczll wy1llcznie skontrolowanego zakladu Niniej szy protok61 nie moze bye bez zgody Paiistwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Lodzi powielany inaczej jak tylko w calosci Protok61 sprawdzono pod wzgl~dem forma1nym po dokonaniu czynnosci kontrolnych i zatwierdzono / nie zatwierdzono 0) wyniki kontroli na egzemp1arzu protokolu wlasciwego paiistwowego inspektora sanitarnego: (data, podpis kierownika kom6rki organizacyjnej! kierownika technicznegol zast~pcy) 0) _ zaznaczyc wlasciwe

Podobne dokumenty

PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ. U^l^l^h (Miejscowość i > Przeprowadzonej przez upoważnionego (-ych) pracownika (-ów) Epidemiologicznej w...umlnkm.

PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ. U^l^l^h (Miejscowość i > Przeprowadzonej przez upoważnionego (-ych) pracownika (-ów) Epidemiologicznej w...umlnkm. POMORSKI! PAŃSTWOWY WOJEWÓDZKI INSPEKTOR SANITAR^Y F/PK/HŻ/01'01 8Q--21J Gdańsk, ul.dęblnkia Piecząć państwowego inspektora sanitarnego Strona 1 (4) PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ Nr U^l^l^h (Miejscowość