Imię i Nazwisko Data urodzenia Grupa krwi Wzrost Masa ciała Tel. kontaktowy Adres email Skąd dowiedziałeś się o poradni Całkiem Zdrowo Udostępniony numer telefonu będzie służył jedynie do kontaktu i przesyłania informacji dotyczących diety. Udostępniony email będzie służył do przesyłania jadłospisu i zaleceo dietetycznych, kontaktu, przesyłania informacji związanych z wizytami kontrolnymi. Zgodnie z ustawą z dn. 18.07.2002r. (Dz.U. nr 144, poz.1204) o Świadczeniu usług drogą elektroniczną, wyrażam zgodę na otrzymywanie powyższych informacji na mojego emaila. Udzielona zgoda może byd przez Pana/Panią w każdej chwili wycofana poprzez przesłanie emaila na adres poradnia@calkiemzdrowo.pl z taką informacją. Podpis 1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeo/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista 2. Podaj rodzaj wykonywanego zawodu i opisz ogólne czynności związane z Twoją pracą (stojąca, siedząca przy komputerze, zmianowa). Jeśli nie pracujesz to pisz swój dzieo. 3. Jak oceniasz swoją codzienną aktywnośd? siedząca/leżąca (w pracy siedzę, w domu raczej odpoczywam), mało aktywna, umiarkowana (jestem w ruchu cały dzieo), aktywna (uprawiam sport co najmniej 3xtyg) jestem sportowcem, uprawiam dyscyplinę. Jaką?
4. Opisz rozkład swojego tygodnia (czynności stale wykonywane, nie możliwe do przesunięcia np. pobudka, wyjście do pracy/szkoły, powrót do domu, zakupy, aktywnośd fizyczna, posiłki, pory spania), godzina + czynnośd np. 7:00 pobudka. Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek Sobota Niedziela
5. Jakie są Twoje oczekiwania? chcę schudnąd chcę przybrad na wadze (ile kg?) chcę poprawid swój stan zdrowia 6. Czy stosowałeś/aś diety? Jakie i kiedy to było? Jakie były rezultaty tych diet? 7. Czy cierpisz na jakieś choroby? 8. Czy masz problemy z układem krążenia? 9. Jak często się wypróżniasz? Proszę określ regularnośd wypróżnieo: 1x dziennie 2x dziennie więcej niż 2x dziennie 1x na 2 dni 1x na 3 dni rzadziej 10. Czy miewasz: zaparcia wzdęcia biegunki 11. Czy stosujesz środki wspomagające wypróżnienie? 12. Czy stosujesz jakieś leki, środki farmakologiczne? Jakie? 13. Czy stosujesz jakieś suplementy? Jakie? 14. Czy często zażywasz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ np. apap, ibuprom itp.)? 15. Ile godzin dziennie śpisz?
16. Proszę oceo jakośd snu: nie mam problemów ze snem, zasypiam szybko i śpię całą noc mam problemy z zasypianiem wybudzam się w nocy mam problemy ze wstawaniem rano Pytania 17 22 wypełniają kobiety 17. Czy masz regularne miesiączki? 18. Czy stosujesz antykoncepcję hormonalną? 19. Czy stosujesz hormonalną terapię zastępczą? 20. Czy planujesz ciążę? 21. Czy jesteś w ciąży lub połogu? 22. Czy aktualnie karmisz piersią? 23. Czy byłeś/aś urodzony w sposób naturalny czy przez cesarskie cięcie? 24. Czy byłeś/aś karmiony piersią? 25. Czy w dzieciostwie często chorowałeś/aś? 26. Czy przeszedłeś/przeszłaś antybiotykoterapie na przestrzeni ostatniego roku?
27. Czy często się przeziębiasz? 28. Ile godzin od pobudki (wstania z łóżka) zjadasz swój pierwszy posiłek? Jadasz go w pracy czy w domu? 29. Co zwykle jesz na śniadanie lub pierwszy posiłek dnia i o której on jest? 30. Co jesz zwykle na kolację (ostatni posiłek) i o której ona jest? Na ile godzin przed snem? 31. Ile posiłków spożywasz w ciągu dnia? Ile jest posiłków głównych a ile przegryzek/przekąsek? 32. Jakie robisz odstępy między posiłkami (ile godzin mija między posiłkami)? 33. Czy podjadasz między posiłkami? 34. Czy planujesz co zjesz na określony posiłek? 35. Czy zdarzają Ci się napadowe chęci zjedzenia czegoś słodkiego i kiedy one się zdarzają? 36. Czy odczuwasz spadki energii w określonych porach w ciągu dnia? 37. Jak reagujesz na stres? zajadam stres nie mam apetytu nie czuje różnicy 38. Czy sam/sama przyrządzasz posiłki? Kto gotuje?
39. Gdzie najczęściej spożywasz posiłki? w domu na mieście np. na stołówkach, barach mlecznych w barach typu fast food w pracy, szkole 40. Jaj często jadasz na mieście? codziennie kilka razy w tygodniu raz w tygodniu kilka razy w miesiącu rzadziej 41. Czy w pracy masz możliwośd podgrzania lub przygotowania posiłku? 42. Ile litrów/szklanek wody mineralnej (nie smakowej) wypijasz w ciągu dnia? 43. Ile kawy wypijasz w ciągu dnia? Ile łyżeczek/kostek cukru wrzucasz? Czy pijesz kawę z mlekiem (ile %), śmietanką? Jaką kawę pijesz (rozpuszczalna, parzona, z ekspresu)? 44. Jakie inne płyny wypijasz w ciągu dnia (rodzaj i ilośd)? 45. Czy spożywasz alkohol? Jak często i jaki rodzaj? 46. Czy palisz papierosy? Jak często? 47. Czy spożywasz mleko? Jak często? Ilu procentowe? 48. Czy spożywasz jogurty, kefiry, maślanki? Jakie (owocowe, naturalne, ile % tłuszczu)?
49. Czy spożywasz rośliny strączkowe np. groch, fasola? Jak często? 50. Czy spożywasz jaja? Jak często? 51. Czy spożywasz owoce? Jakie? Jak często? 52. Czy spożywasz warzywa? Jak często? Jakie? 53. Czy spożywasz produkty typu light? Jakie? 54. Czy lubisz sery? Jakie? Jak często je spożywasz? 55. Ile razy w tygodniu/miesiącu spożywasz mięso? Jakie? W jakiej postaci (sposób przyrządzania)? 56. Czy spożywasz wędliny? Podaj rodzaj i ilośd. 57. Czy spożywasz ryby? Jak często? Jakie? 58. Czy jesz zupy? Jak często? 59. Jakie przyprawy stosujesz w swojej kuchni? Czy używasz gotowych przypraw typu vegeta, maggi, ziarenka smaku, kostki rosołowe? Jak często? 60. Cz dosalasz potrawy przy stole? Podaj rodzaj stosownej soli np. jodowana, himalajska. 61. Czy spożywasz ketchup/majonez/sosy tatarskie i inne podobne? Jak często?
62. Czy stosujesz produkty z torebek do szybkiego przygotowania, które wystarczy tylko zalad sosy, zupy, fixy? Jak często? 63. Czy słodzisz napoje typu kawa, herbata? W jakich ilościach? 64. Jakie pieczywo spożywasz? Jak często? 65. Czym smarujesz pieczywo? 66. Jak często spożywasz ryż, kasze, makarony? Jakie? Które najczęściej? 67. Czy spożywasz produkty mączne np. pierogi, naleśniki? Jak często? 68. Podaj produkty, które lubisz i z których nie jesteś w stanie zrezygnowad. 69. Podaj produkty, które nie lubisz. Stosowanie zaleceo dietetycznych jest dobrowolne i na własną odpowiedzialnośd stosującego. Jeśli masz wątpliwośd co do stanu swojego zdrowia czy stosowania zaleceo dietetycznych, zasięgnij opinii swojego lekarza. Data i podpis..