KWESTIONARIUSZ. Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "KWESTIONARIUSZ. Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej"

Mieczysław Kubiak
7 lat temu
Przeglądów:

KWESTIONARIUSZ Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej Imię i nazwisko. Data urodzenia. Miejsce zamieszkania Waga.

1 KWESTIONARIUSZ Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej Imię i nazwisko. Data urodzenia. Miejsce zamieszkania Waga... Wzrost... Nr telefonu... Mail... Wykonywany zawód... Powód konsultacji, w sprawie której zgłosił/ła się Pan/ Pani: dieta trening dieta + trening holistyczna opieka (dieta, trening, coaching/ motywacja) Stan fizjologiczny (dotyczy Kobiet): Czy jest Pani w ciąży? (jeśli tak, to który miesiąc).. Data ostatniego porodu... Czy ciąża przebiegała bez komplikacji?... Jeśli nie, to proszę opisać występujące komplikacje.. Czy miesiączkuje Pani regularnie?... Czy jest Pani pod stałą opieką Ginekologa? Tak Nie

2 Czy przyjmuje Pani hormony? Tak (jakie?) Nie W jaki sposób został/a Pan/ Pani urodzony/a: poród naturalny poród przez cesarskie cięcie wiem Czy był/a Pan/ Pani karmiona piersią: wiem Godzina o której Pan/ Pani przeważnie wstaje: Przed 6:00 7:00 8:00 O której zechcę Pracuję w trybie zmianowym..(wymień godziny) Godzina o której Pan/ Pani przeważnie zasypia: Przed 21: O której zechcę Różnie.....(wymień godziny) Dodatkowe obowiązki: Dzieci Pies Ogród Opieka nad starszymi osobami Zajęcia sportowe Szkoła/ uczelnia Inne Co motywuje Pana/ Panią do wprowadzenia zdrowego stylu życia: Chcę poprawić proporcje swojego ciała Chcę wyzbyć się dolegliwości mnie trapiących

3 Chcę być zdrowy/a Chcę poprawić jakość swojego życia Chcę dobrze wyglądać Chcę się podobać Robię to dla innych Nic, jestem zmuszony/a inne Czy stosował/a już Pan/ Pani specjalne diety? Jeśli tak, to jakie? Czy spożywa Pan/ Pani posiłki regularnie? różnie Czy podjada Pan/ Pani pomiędzy posiłkami? Jeśli tak, to co najczęściej? Co zazwyczaj spożywa Pan/ Pani na: śniadanie.. II śniadanie/ lunch..... obiad... podwieczorek... kolację... Co, w jakiej ilościach i o jakich godzinach spożywał/ła Pan/ Pani w ciągu ostatnich 24 godzin?...

4 Czy pali Pan/ Pani papierosy Tak (jeśli tak, to jak często i ile) Nie Ile płynów wypija Pan/ Pani w ciągu dnia: kawa herbata... woda soki... napoje słodzone napoje gazowane. alkohol Z jaką wagą czułby/czułaby się Pan/ Pani najlepiej? Czy uprawia Pan/ Pani sport? Tak Nie Chcę zacząć ćwiczyć Rodzaj uprawianego sportu (jeśli powyższa odpowiedź tak ) Biegi długodystansowe Boks Cross fit Ćwiczenia w domu Fitness Gimnastyka Jazda na rolkach Jazda na rowerze Joga Koszykówka Nordic walking Pilates Piłka nożna Piłka ręczna Pływanie Siatkówka Siłownia Spacery

5 Sporty zimowe Squash Tenis Trening z kettlebells Inne Co motywuje Pana/ Panią do ćwiczeń Chcę poprawić proporcje swojego ciała Chcę poprawić swoje zdrowie Chcę poprawić jakość swojego życia Chcę dobrze wyglądać Chcę się podobać Robię to dla innych Nic, nie chcę ćwiczyć inne Od jak dawna Pan/ Pani ćwiczy? Częstotliwość treningów 1-2 razy w tygodniu 3-4 razy w tygodniu 5 razy w tygodniu Powyżej 5 razy w tygodniu Trening 2 razy dziennie W tygodniu trenuje Pan/ Pani o: Przed 6:00 8:00 10:00 Okolice południa 16:00 17:00 18:00 20:00 Po 21:00 W weekend trenuje Pan/ Pani o: Przed 6:00 8:00 10:00 Okolice południa 16:00 17:00

6 18:00 20:00 Po 21:00 Występujące choroby Alergie pokarmowe (jakie?) Alergie skórne (jakie?) Refluks Insulinooporność Cukrzyca PCOS Nadwaga Niedowaga Bóle żołądka Nadciśnienie Nadmierne pocenie się Zawroty głowy inne Przebyte choroby Choroby w rodzinie Występujące dolegliwości Biegunki Bóle brzucha Bóle głowy Bóle kręgosłupa Bóle stawów Bóle wątroby Bóle żołądka Brak chęci do czegokolwiek Brak energii po zjedzeniu posiłku Brak motywacji Częstomocz Drżenie rąk Gazy Nadmierne owłosienie

7 Niepohamowane kompulsywne objadanie się Niemożność zaśnięcia mimo dużego zmęczenia Niepohamowana ochota na słodycze Niepohamowana ochota na słone produkty Niespokojny przerywany sen Niskie libido Odczuwany dyskomfort po zjedzeniu produktów.. (jakich?) Omdlenia Problemy z zapamiętywaniem/ uczeniem się Problemy z cerą Realne sny Rozdwajanie paznokci Trudność w oddawaniu stolca Wybudzanie się w nocy Wymioty Wypadanie włosów Wzdęcia brzucha Zadyszka po przejściu krótkiego dystansu Zaniki pamięci krótkotrwałe Zawroty głowy Zgaga/ pieczenie Zmiany skórne Inne.. Przebyte Urazy Rehabilitacja Przyjmowane leki Przyjmowane suplementy Operacje

8 Stan kręgosłupa Dyspozycyjność Oczekiwania POMIARY: DATA WAGA [kg] KL. PIERŚ. TALIA BIODRA UDO BICEPS ŁYDKA

Podobne dokumenty

KWESTIONARIUSZ PACJENTA

KWESTIONARIUSZ PACJENTA IMIĘ I NAZWISKO. DATA URODZENIA... WAGA WZROST TEL... MAIL... RODZAJ WYKONYWANEJ PRACY... Powodem Twojego zgłoszenia jest: dieta trening O której przeważnie wstajesz pon- pt: Przed 6:00 7:00 8:00 O której